江苏天冀输送机械有限公司车间一、车间二、研发车间工程9.14高处坠落亡人事故调查报告

2018年9月14日14时40分左右，江苏常金建设工程有限公司承建的江苏天冀输送机械有限公司新建车间一、车间二、研发车间工程，在车间二钢结构屋面施工过程中发生一起高处坠落事故。事故造成一人死亡，直接经济损失138万余元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，2018年9月17日，常州市金坛区政府成立了由常州市金坛区安监局、监察委、常州市公安局金坛分局、总工会、人社局、住建委和直溪镇政府相关人员参加的“9·14”高处坠落事故调查组，依法开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人的处理建议，分析了事故暴露出的问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。形成事故调查报告如下：

一、基本情况

（一）项目概况

江苏天冀输送机械有限公司新建车间一、车间二、研发车间工程位于金坛区直溪镇工业集中区东直里路68号，总建筑面积11484平方米。于2018年5月开工建设，其中：一车间、二车间为单层钢架结构厂房，研发楼为三层框架结构建筑，至事故发生时一车间、二车间正在进行钢结构屋面施工，研发楼正在进行主体第二层施工。事故发生在二车间钢结构层面施工过程中。

（二）事故相关单位基本情况

1．建设单位:江苏天冀输送机械有限公司（以下简称天冀公司），住所：常州市金坛区直溪镇工业集中区东直里路68号，法定代表人：杨晓明，注册资本：壹仟万元。

2.施工单位：江苏常金建设工程有限公司（以下简称常金公司），住所：常州市金坛区金胜中路99号，法定代表人：葛罗俊，经营范围：工业与民用建筑施工、水电安装、市政公用工程施工、钢结构制作安装等，具有建筑工程施工总承包壹级、钢结构工程专业承包壹级等资质。

（三）合同签订情况

2018年5月1日，天冀公司采用直接发包的形式将新建车间一、车间二、研发车间工程发包给常金公司，并与之签订《建设工程施工合同》，合同价1328万元，施工工期为2018年5月14日至2018年11月14日，项目经理杨勇，项目负责人许小荣。经调查，杨勇实际未参与项目管理，由许小荣全面组织项目的实施。

2018年5月10日，天冀公司与沈剑锋签订协议书，聘请沈剑锋作为该公司新建车间一、车间二、研发车间工程的甲方项目负责人，代表甲方实施工程管理。

许小荣将工程一车间、二车间的钢结构施工以常金公司内部承包形式交由宋小虎实施，宋小虎通过吕正军招募工人进行钢结构安装，这些工人由宋小虎借用常州金坛企恒钢结构有限公司名义购买集体保险，但常州金坛企恒钢结构有限公司不参与管理。

（四）事发工程实施情况

事故发生的二车间为单层钢架结构厂房：南北向共10跨总长96米，东西2跨总宽48米，顶高13.5米、檐高12米。2018年8月22日左右，二车间的开始安装钢结构立柱，立柱完成后进行外墙施工，二车间四周搭设了钢管脚手架，外墙西侧脚手架上设置供人员上下的安全通道。9月11日左右，开始进行屋面檩条安装作业。事故发生于二车间西跨、南起第5根大梁距离檐口约5米处。

二、事故发生经过和应急救援情况

1.事故发生经过：9月14日下午14时起，钢结构安装班组工人在午饭休息过后继续在二车间层面作业，钢结构安装班长杨跃良安排谭必龙和梁文强一组、宗守丰和严昌林一组在二车间屋面上将之前吊车吊运到屋面上成堆的檩条（Z型钢）分散铺开，其余工人分散在地面做其他工作。至14时40分左右，杨跃良因事通知屋面上作业的四人停止作业下到地面，梁文强便从二车间西跨南起第5根横梁上往檐口走，当他走到距檐口约5米处时不慎跌落。

2.事故救援情况：在场工人见状立即赶到梁文强跌落处，看到梁文强侧身躺在地面上，口鼻流血。在场人员拨打了120，同时向项目部负责人报告，项目部接到报告后安排车辆将梁文强送至金坛区人民医院抢救，终因伤势过重梁文强经抢救无效于当日20时26分宣布死亡。

接到事故报告后，区公安部门、安监局和住建委相关人员先后赶到事发现场了解情况，指导善后处理工作。区住建委对该工地下达暂时停工通知书。

下图为事发后调查人员拍摄的二车间西跨第5根横梁上设置的生命线：

三、人员伤亡情况和直接经济损失

“9·14”事故，造成1人死亡，死者：梁文强，男，28岁，钢结构安装工，山东省汶上县人，身份证号码*。事故造成直接经济损失138万余元。

四、事故性质和事故原因分析

经现场勘察，二车间钢结构屋面西跨南起第5根钢梁上虽设置了安全绳（俗称生命线），但并未拉直，而是与钢梁重叠。

（一）直接原因

梁文强解开安全带上的安全绳，在无安全防护的情况下在钢梁上通行，不慎坠落地面是本起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.常金公司编制的钢结构吊装专项方案中高处作业安全措施不具体，对作业现场的安全管理不到位，未能及时发现消除钢梁生命线设置不符合规范的事故隐患，也未能及时发现并制止员工的违章行为。

2.天冀公司聘请的甲方现场负责人对钢结构吊装专项方案审核不严，对施工单位落实钢结构施工相关安全措施检查督促不到位，未能发现并督促施工单位及时整改存在的安全问题。

（三）事故性质

鉴于上述原因分析,事故调查组认定该起事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

经事故调查组集体讨论，对责任单位和有关责任人提出如下处理建议：

（一）事故责任人员

1.梁文强，江苏常金建设工程有限公司钢结构安装工，安全意识薄弱，未严格遵守高处作业的安全生产规章制度和操作规程，未正确使用安全带，对事故的发生负有直接责任，鉴于他已死亡，免予追究责任。

2.宋小虎，江苏常金建设工程有限公司钢结构工程负责人，对钢结构工程施工现场安全管理不力，对本起事故负有管理责任，建议由江苏天启建设有限公司按照公司管理规定进行处理。

3.吕正军，江苏常金建设工程有限公司钢结构安装班组负责人，施工现场的安全防护设施设置不到位，未认真教育督促从业人员严格执行高处作业的安全生产规章制度和操作规程，对本起事故负有安全管理责任，建议由江苏天启建设有限公司按照公司管理规定进行处理。

4.葛罗俊，江苏常金建设工程有限公司法定代表人，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对本起事故负有领导责任，建议由常州市金坛区安全生产监督管理局依据相关法律法规给予行政处罚。

5.许小荣，江苏常金建设工程有限公司项目实际负责人，对项目安全管理不到位，对本起事故负有安全管理责任，建议由江苏天启建设有限公司按照公司管理规定进行处理。

6.杨勇，江苏常金建设工程有限公司项目经理，未认真履行项目经理安全生产工作职责，对本起事故负有管理责任，建议由建设主管部门依法予以处理。

7.石飞，江苏常金建设工程有限公司安全员，对施工现场安全管理不力，未认真教育督促从业人员严格执行高处作业的安全生产规章制度和操作规程，对本起事故负有管理责任，建议由江苏天启建设有限公司按照公司管理规定进行处理。

8.沈剑锋，江苏天冀输送机械有限公司聘请的甲方现场负责人，对施工现场跟踪监管不到位，未能及时发现施工现场存在的安全问题，并督促施工单位整改，对本起事故负有安全管理责任，建议由江苏天冀输送机械有限公司按照公司管理规定进行处理。

（二）事故责任单位

江苏常金建设工程有限公司未认真落实安全生产主体责任，未认真制定钢结构吊装专项方案，未认真排查消除施工现场的事故隐患，也未认真教育督促从业人员严格执行相关安全生产规章制度和操作规程，对本起事故负有单位管理责任，建议由常州市金坛区安监局依据相关法律法规给予行政处罚。

六、事故防范和整改措施建议

上述单位和相关部门要根据事故处理“四不放过”的原则，扎实采取措施，防止事故的发生：

1.江苏常金建设工程有限公司要牢固树立企业安全生产主体责任意识，严格执行相关施工安全技术和管理规定，加大对施工人员安全教育培训力度，进一步督促作业人员严格执行安全操作规程，要进一步加大安全投入，保证施工现场各项安全设施措施落实到位，加强施工现场的组织管理，加大施工现场安全检查力度，落实班前安全交底，杜绝各种冒险作业行为，确保施工安全。

2．江苏天冀输送机械有限公司要及时完善建设项目安全设施“三同时”手续，确保建设项目的安全设施与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用，在项目建设期间要进一步履行施工现场的安全监管职责，督促施工单位严格执行建筑施工安全管理规定，加强施工现场安全监督，确保工程的安全和质量。

3.属地政府和相关主管部门也应切实履行监督管理职责，要在服务建设项目的同时，加强对在建项目的跟踪管理，严格安全监管措施，加大监督检查力度，及时查纠违法违规行为，督促施工单位落实安全生产主体责任。