一、 *采购人名称：湖南省儿童医院

二、 *履约供应商名称：长沙市信中利印务有限公司

三、 *采购项目编号：1758788000011908187

四、 *合同编号:36419699

五、 *验收单位：湖南省儿童医院

六、 *验收日期：2021年12月22日

七、 *验收结果：

序号	服务内容	验收数量	验收金额（元）	验收标准规格型号技术标准	验收结果	备注
1	早产儿用氧同意书	20	120.0	其他家儿医 早产儿治疗用氧同意书	验收通过
2	疾病诊断证明	100	380.0	其他家儿医 疾病诊断证明	验收通过
3	病室处方	50	140.0	其他家湖南省儿医 病室处方	验收通过
4	门诊处方	50	140.0	其他家湖南省儿医	验收通过
5	出院病人资料袋	2000	500.0	其他家儿医 出院病人资料袋	验收通过
6	信封	5000	2500.0	其他家湖南省儿医 信封	验收通过
7	转运物资袋	1000	4000.0	其他家湖南省儿医 转运物资袋	验收通过
8	小儿智能发育筛查表	10000	1000.0	其他家湖南省儿医 小儿智能发育筛查表	验收通过
9	管道标识不干胶	28	1120.0	其他家湖南省儿医 管道标识不干胶	验收通过
10	A4表单	165	2475.0	其他家湖南省儿医 A4表单	验收通过
11	文件纸	800	240.0	其他家湖南省儿医 文件纸	验收通过
12	病人挂号信息登记单	200	430.0	其他家湖南省儿医 病人挂号信息登记单	验收通过
13	新冠肺炎流行病学史和承诺书	20	180.0	其他家湖南省儿医 新冠肺炎流行病学史和承诺书	验收通过
14	预诊单	400	720.0	其他家湖南省儿医 预诊单	验收通过
15	LHRH激发试验知情同意书	100	380.0	其他家湖南省儿医 LHRH激发试验知情同意书	验收通过
16	A4记录本	8	176.0	其他家湖南省儿童医院 A4记录本	验收通过
17	A5记录本	40	640.0	其他家湖南省儿医 A5记录本	验收通过
18	湖南省儿童 医院住院病人及家属谈话记录单	50	300.0	其他家湖南省儿童 医院住院病人及家属谈话记录单	验收通过
19	湖南省儿童 医院门诊退费申请单	200	700.0	其他家湖南省儿童 医院门诊退费申请单	验收通过
20	湖南省儿童 医院报告粘贴单	50	300.0	其他家湖南省儿童 医院报告粘贴单	验收通过
21	【运费】	1	0.0		验收通过

验收报告：验收人员名单：王连鹤