各药品配送及生产企业：
根据我院临床诊疗需要，医院将于近日开始部分药品申报资料的接收工作，现将相关事宜公告如下：
一、此次药品资料申报范围如下（以下原则须同时满足）：
1.属于“四川省药械集中采购与医药价格监管平台”挂网品种；
2.国家基药、集采药品、国谈药品优先。
3.属于附表1、附表2、附表3所包含的品种；
二、此次药品资料申报原则如下：
1.生产企业所委托的药品配送企业应在“四川省药械集中采购与医药价格监管平台”中已确认配送关系；
2.为保证药品申报工作有序开展，各药品配送企业只能委托一人负责该公司所有品种申报，若同一公司出现多人申报，经核查无误后，该公司所有申报视为无效申报；
3.若同一生产厂家同一品种出现2家或2家以上药品配送企业提交生产企业授权委托书的，该品种该厂家申报视为无效资料；
三、药品申报材料如下：
1.药品申报材料目录（附件1）
2.药品申报信息表（附件2）
3.药品申报承诺书（附件3）
4.药品廉洁准入承诺书（附件4）
5.药品质量保证承诺书（附件5）
6.药品生产企业品种授权委托书（附件6）
7.药品配送企业法人授权委托书（附件7）
8．“两票制”承诺书（附件8）
9.药品价格申报表（附件9）
四、所有资料须真实有效，按照附件1要求的顺序排列，统一用A4纸备齐，按照附件要求加盖单位鲜章，用资料袋装好，资料袋封面粘贴申报资料目录（附件1）。附件9用牛皮纸信封密封、封口处加盖单位鲜章，并在封面注明申报药品、申报企业名称，否则一律按照“无效资料”处理。
五、资料报送时间：2022年12月28日（9:00-12:00、14:00-17:00），逾期不予接收。不接受邮寄资料。
六、资料接收地点：四川省妇幼保健院药学部
联系人：曹老师，电话：028-65978291
七、其他信息：
1. 各申报企业不得直接与相关临床科室及医生联系，违者取消该品种的申报资格。
2.申报企业需准确、规范填写所有申报资料，保证所有资料信息真实有效，如出现资料缺项，则会被拒收，如发现虚报资料信息，则会被取消遴选资格。
3.所有申报资料填写不全或填写错误者，不接受更正，一律视为无效资料。有关资料恕不退还！
八、公告时间：2022年12月21日- 2022年12月27日
特此公告，敬请配合！
                              四川省妇幼保健院
                        药事管理与药物治疗学委员会
                              2022年12月21日
附表1：

编号	药品名称	规格	生产企业
1	吲哚美辛栓	0.1g*10粒	湖北东信药业有限公司
2	呋塞米片	20mg*100	云鹏医药集团有限公司
3	左炔诺孕酮宫内节育系统	52mg	Bayer 拜耳医药
4	雌二醇/雌二醇地屈孕酮片复合包装	2mg/2mg /10mg×28片	Abbott Biologicals B.V.
5	注射用盐酸乌拉地尔	25mg	山东罗欣药业集团股份有限公司
6	注射用戈那瑞林	100μg	马鞍山丰原制药有限公司
7	对乙酰氨基酚栓	0.15g*10粒	湖北东信药业有限公司
8	维生素C注射液	2ml:0.5g	华中药业股份有限公司
9	醋酸曲安奈德注射液	50 mg	浙江仙琚制药股份有限公司
10	注射用乌司他丁	2ml：10万单位	广东天普生化医药股份有限公司
11	青霉素皮试剂	2500 U	浙江金华康恩贝生物制药有限公司
12	前列地尔注射液	2ml:10μg	北京泰德制药股份有限公司
13	注射用青霉素钠	80万U	山东鲁抗医药股份有限公司
14	盐酸洛贝林注射液	1ml:3mg	北京市永康药业有限公司
15	盐酸纳洛酮注射液	1ml:0.4mg	成都天台山制药股份有限公司
16	阿替卡因肾上腺素注射液	1.7ml	法国PRODUITS DENTAIRES PIERRE ROLLAND
17	左甲状腺素钠片	25μg×60片	深圳市中联制药有限公司
18	地喹氯胺短杆菌素含片	12片	Atlantic Laboratories Corporation, Ltd
编号	药品名称	规格	生产企业
1	吲哚美辛栓	0.1g*10粒	湖北东信药业有限公司
2	呋塞米片	20mg*100	云鹏医药集团有限公司
3	左炔诺孕酮宫内节育系统	52mg	Bayer 拜耳医药
4	雌二醇/雌二醇地屈孕酮片复合包装	2mg/2mg /10mg×28片	Abbott Biologicals B.V.
5	注射用盐酸乌拉地尔	25mg	山东罗欣药业集团股份有限公司
6	注射用戈那瑞林	100μg	马鞍山丰原制药有限公司
7	对乙酰氨基酚栓	0.15g*10粒	湖北东信药业有限公司
8	维生素C注射液	2ml:0.5g	华中药业股份有限公司
9	醋酸曲安奈德注射液	50 mg	浙江仙琚制药股份有限公司
10	注射用乌司他丁	2ml：10万单位	广东天普生化医药股份有限公司
11	青霉素皮试剂	2500 U	浙江金华康恩贝生物制药有限公司
12	前列地尔注射液	2ml:10μg	北京泰德制药股份有限公司
13	注射用青霉素钠	80万U	山东鲁抗医药股份有限公司
14	盐酸洛贝林注射液	1ml:3mg	北京市永康药业有限公司
15	盐酸纳洛酮注射液	1ml:0.4mg	成都天台山制药股份有限公司
16	阿替卡因肾上腺素注射液	1.7ml	法国PRODUITS DENTAIRES PIERRE ROLLAND
17	左甲状腺素钠片	25μg×60片	深圳市中联制药有限公司
18	地喹氯胺短杆菌素含片	12片	Atlantic Laboratories Corporation, Ltd

附表2：

编号	药品名称	规格
1	氯化钙注射液	10ml：0.5g
2	注射用苯唑西林钠	0.5 g
3	注射用阿莫西林克拉维酸钾	0.6 g
4	硫酸阿米卡星注射液	2ml:0.2g
5	注射用乳糖酸红霉素	25万u（0.25g/支）
6	红霉素肠溶片	0.125g×100片
7	甲硝唑氯化钠注射液	100ml:0.5g
8	利福平胶囊	0.15g×100片
9	利巴韦林注射液	1ml:0.1g
10	盐酸小檗碱片	0.1 g
11	注射用硫酸长春新碱	1mg
12	注射用环磷酰胺	0.2 g
13	注射用盐酸博莱霉素	15mg/支（1.5万单位）
14	左旋咪唑片	25mg
15	盐酸消旋山莨菪碱注射液	1ml:10mg
16	地西泮注射液	2ml:10mg
17	注射用苯巴比妥钠	100 mg
18	咪达唑仑注射液	2ml:2 mg
19	氟哌利多注射液	2ml:5mg
20	奥卡西平片	0.3g×30片
21	盐酸曲马多注射液	2ml:100mg
22	注射用赖氨匹林	0.9 g
23	复方锌布颗粒剂	复方
24	小儿氨酚黄那敏颗粒	6g×6袋
25	盐酸多巴酚丁胺注射液	2ml:20mg
26	硝酸甘油注射液	1ml:5mg
27	硝苯地平片	10 mg
28	注射用果糖二磷酸钠	5 g
29	三磷酸腺苷二钠注射液	2ml:20mg
30	注射用硝普钠	50 mg
31	盐酸普罗帕酮片	50mg×50片
32	氢氯噻嗪片	25mg
33	氨甲苯酸注射液	10ml:0.1g
34	维生素K1注射液	1ml:10 mg
35	凝血酶冻干粉	500 U
36	双嘧达莫片	25mg×100片
37	注射用尿激酶	10万单位
38	氨茶碱注射液	10ml:0.25g
39	吸入用异丙托溴铵溶液	2ml:250ug
40	马来酸氯苯那敏片	4 mg
41	盐酸异丙嗪注射液	2ml:50mg
42	垂体后叶注射液	1ml:6 U
43	乳酸依沙吖啶注射液	2ml:50mg
44	地塞米松磷酸钠注射液	1ml:5mg
45	注射用绒促性素	2000 U
46	丙硫氧嘧啶片	50mg×100片
47	维生素B1注射液	2ml:0.1g
48	维生素B2片	5 mg
49	维生素B6注射液	2ml:0.1g
50	叶酸片	5mg×100片
51	复合维生素B片	复方
52	碳酸钙D3颗粒	3g×12袋
53	盐酸精氨酸注射液	5g×20ml
54	复方氨基酸注射液（18AA）	250 ml：12.5 g
55	小儿复方氨基酸注射液(18AA-I)	100 ml
56	5﹪葡萄糖注射液	250 ml
57	5%碳酸氢钠注射液	250ml
58	灭菌注射用水	2 ml
59	复方多粘菌素B软膏	10g
60	氧氟沙星滴耳液	5ml:15mg
61	开塞露	20 ml
62	盐酸戊乙奎醚注射液	1ml:1mg
63	舒肝解郁胶囊	0.36g×28粒

附表3：

编号	药品名称	编号	药品名称
1	吲哚美辛口服剂型	19	氯吡格雷片
2	特布他林注射剂型	20	替格瑞洛口服剂型
3	尿素[13C]呼气试验诊断试剂盒	21	甲磺酸倍他司汀片
4	多西环素口服剂型	22	参松养心胶囊
5	阿莫西林克拉维酸钾口服剂型	23	复方丹参滴丸
6	依托泊苷注射剂型	24	阿卡波糖片
7	托瑞米芬口服剂型	25	瑞格列奈片
8	氢化可的松注射剂型	26	格列美脲片
9	硫酸镁粉	27	秋水仙碱口服剂型
10	过氧化氢溶液	28	塞来昔布口服剂型
11	甲巯咪唑口服剂型	29	银黄含片
12	头孢地尼口服剂型	30	薄荷脑滴鼻液
13	布地奈德福莫特罗粉吸入剂	31	呋麻滴鼻液
14	胰酶肠溶胶囊	32	双氯芬酸二乙胺盐乳胶剂
15	消炎利胆片	33	止痛膏药类
16	硝酸甘油片	34	云南白药
17	富马酸比索洛尔片	35	1%聚维酮碘溶液
18	厄贝沙坦片	/	/

药品申报材料目录（附件1）.docx
药品申报信息表（附件2）.docx
药品申报承诺书（附件3）.docx
药品廉洁准入承诺书（附件4）.docx
药品质量保证承诺书（附件5）.docx
药品生产企业品种授权委托书（附件6）.docx
药品配送企业法人授权委托书（附件7）.docx
“两票制”承诺书（附件8）.docx
药品价格申报表（附件9）.docx