中标
佳山乡超山村毛桥中路改造工程项目比选公告
金额
-
项目地址
安徽省
发布时间
2023/10/12
公告摘要
项目编号ahxcgs-2023-055
预算金额-
招标联系人陈强18056896788
招标代理机构安徽星辰工程技术有限公司
代理联系人方芳
中标公司-
中标联系人-
公告正文
佳山乡超山村毛桥中路改造工程项目发包说明书
报名比选资料
1、 介绍信
2、 授权委托书
3、 企业法人营业执照复印件
4、 有效期内的资质证书复印件
5、 有效期内的企业安全生产证书复印件
6、 项目经理注册证书
7、 比选确认函
8、 承揽合同
项目发包说明书
一、项目编号：AHXCGS-2023-055
二、工程名称：佳山乡超山村毛桥中路改造工程
三、项目概况：佳山乡超山村毛桥中路改造工程，工程内容包含：原破损路面铲除，新做18cm厚C30混凝土路面，道路总长290.9m；配套太阳能路灯安装等。
四、项目地点：马鞍山市雨山区佳山乡超山村
五、发包人：安徽省马鞍山市雨山区佳山乡超山村民委员会
六、委托代理机构：安徽星辰工程技术有限公司
七、工期：60日历天（具体开工日期以开工报告为准）。
八、质量要求：合格
九、最高限价：本项目最高投标限价324621.61元，（其中：暂估价： / 元；暂列金额： / 元）
十、下浮比例及成交价：本工程下浮比例为20%。
成交价=【控制价-（暂列金额+暂估价）】*（1-20%）+（暂列金额+暂估价）。最终成交价为：259697.29元，成交价按控制价相应子目综合单价同比下浮，最终以审计为准。
十一、比选时间： 2023年10月20日上午9:00分（北京时间）
十二、报名所有材料递交地点：安徽星辰工程技术有限公司（马鞍山市雨山区军民路翡翠
森林花园14栋102-3）
比选地点：安徽星辰工程技术有限公司（马鞍山市雨山区军民路翡翠森林花园14栋102-3）
十三、比选说明：
在建设单位所派代表的监督下，由建设单位代表或代理机构人员在符合资格要求的合格参选人中，采用随机摇号抽取方式产生确定成交候选人，不再另行组织专家评审。确定成交候选人的程序方法如下：
（1）按照参选人报名登记顺序进行编号，一个参选人对应一个号码；
（2）至比选时间，由建设单位代表或代理机构人员按以下步骤公开随机摇号抽取出号码，与抽取出的号码对应的参选人即为本项目成交候选人：
①参与比选的合格参选人家数大于或等于100家，则按个位、十位、百位数的顺序抽取。【例：总家数为168家，先抽取0~9作为个位数，再抽取0~9作为十位数，最后抽取0~1作为百位数】。最后将以上抽取的百位、十位、个位数组成一个号码，与该号码对应的参选人即为本项目成交候选人。注：若通过上述程序抽取产生的个位、十位、百位数组成的号码没有对应的单位，则重新抽取百位数。十位数、个位数不再重新抽取；
②参与比选的合格参选人家数小于100家且大于或等于10家，则按个位、十位数的顺序抽取。【例：总家数为52家，先抽取0~9作为个位数，再抽取0~5作为十位数；总家数为96家，先抽取0~9作为个位数，再抽取0~9作为十位数。】。最后将依次抽取的十位、个位数组成一个号码，与该号码对应的参选人即为本项目成交候选人。注：若通过上述程序抽取产生的个位、十位数组成的号码没有对应的单位，则重新抽取十位数。个位数不再重新抽取；
③参与比选的合格参选人家数小于10家，则直接抽取1~9号球，与该号对应的参选人即为本项目成交候选人。
（3）整个摇号抽取程序全程监控录音、录像。
（4）招标代理机构在成交人确认后，在马鞍山市雨山区人民政府网（网址http://www.masys.gov.cn/）发布该项目成交公告。
十四、招标服务费：
1、招标代理费：成交人向安徽星辰工程技术有限公司交纳人民币肆仟叁佰元（¥4300.00元）代理服务费。在比选结束后三日内确认并交纳，成交人不能按要求缴纳的，视为放弃比选结果。
2、中标人在比选结束后三日内确认并交纳招标代理服务费，中标人不能按要求缴纳招标代理服务费，视为放弃比选结果。
十五、合同文本：①合同文本详见项目发包说明书附件；②成交人必须在合同中明确项目负责人及管理班子人员名单。
十六、联系方式：
建设单位：安徽省马鞍山市雨山区佳山乡超山村民委员会
地址： 马鞍山市雨山区佳山乡超山村
联系人：陈强
联系电话：18056896788
招标代理机构：安徽星辰工程技术有限公司
地 址：马鞍山市雨山区军民路翡翠森林花园14栋102-3
联 系 人：方芳
电 话：0555-2350235
一、法定代表人身份证明
投标人名称：
单位性质：
地址：
成立时间： 年 月 日
经营期限：
姓名： 性别： 年龄： 职务： 系（投标人名称）的法定代表人。
特此证明。
附：法定代表人身份证复印件。
注：本身份证明需由投标人加盖单位公章。
投标人： （盖单位章）
年 月 日
二、授权委托书
本人系 的法定代表人，现委托 为我方代理人。代理人根据授权，以我方名义签署、澄清、说明、递交、撤回、修改 比选、签订合同和处理有关事宜，其法律后果由我方承担。
委托期限：
代理人无转委托权。
供应商：（盖章）
法定代表人：（签字或盖章）
委托代理人：（签字或盖章）
附：法定代表人身份证正反面复印件
委托代理人身份证正反面复印件
委托代理人邮箱：
联系方式：
三、企业法人营业执照复印件（加盖单位公章）
四、有效期内的企业资质证书复印件（加盖单位公章）
五、有效期内的企业安全生产证书复印件（加盖单位公章）
六、项目经理注册证书（加盖单位公章）
七、项目比选确认函
致： 安徽省马鞍山市雨山区佳山乡超山村民委员会 （建设单位名称）
1、根据你方项目编号： AHXCGS-2023-050 的 佳山乡超山村毛桥中路改造工程比选公告及比选说明，经仔细研究后我方愿按照比选公告及比选说明的要求，响应摇号方式确定承包人，并愿按合同约定实施和完成项目的施工内容，质量：合格，工期：60日历天 ， 项目经理 （姓名）等级 。
2、我方完全响应本次项目比选公告中公布的成交价，我方的成交价为（大写）贰拾伍万玖仟陆佰玖拾柒元贰角玖分 （小写：¥259697.29元）
3、你方项目交易记录表、比选结果通知书及本确认函将成为约束双方合同文件的组成部分。
4、如我方成交，我方严格执行以下承诺：（1）我方在收到比选结果通知书后，在规定的期限内与你方签订合同。（2）我方在合同约定的期限内完成施工工程。
5、中标单位在中标公示结束后三日内须向代理机构交纳比选代理服务费￥4300元，中标单位不能按时要求缴纳的，视为放弃比选结果。
确认单位： （盖单位公章）
法定代表人或其委托代理人： （签字或盖章）
地 址：
电 话：
年 月 日
八、承 揽 合 同
合同编号：
定作人： 签订地点：
承揽人： 签订时间： 年 月 日
第一条 承揽项目名称、承包范围及施工内容、合同价款及交付期限
第二条 技术标准、质量要求：按现行国家标准、验收规范及定作人提供的图纸和施工内容依法施工，工程竣工验收达到国家合格标准要求。未尽事宜，由定作人现场确定。
第三条 本项目负责人：
第四条 承揽人对质量负责的期限条件： 按有关规定执行。
第五条 定作人提供技术资料、图纸等的时间、办法及保密要求： 开工前三天提供三套图纸，图纸仅限本工程使用，不得泄露给第三方。（如有）
第六条 承揽人使用的材料由承揽人提供，经定作人认可，且经检测部门检测合格。材料的检验方法：按有关国家规定执行。
第七条 定作人不允许将承揽项目中的主要工作交由第三人来完成。可以交由第三人完成的工作是：
第八条 工作成果检验标准、方法和期限：工程竣工后，由定作人按有关国家有关规定组织检验、验收。
第九条 安全要求：承揽人应负责工程范围内施工期间交通安全，对危及交通安全的施工部位，必须设置安全标志或防护设施，凡属承揽人造成的交通事故，由承揽人负责，定作人不承担任何责任和费用。承揽人应遵守安全生产管理规定，严格按安全生产标准组织施工，并随时接受行业安全监督检查，采取必要的安全保护措施，消除事故隐患。工程施工范围内的各种杆、管线、树木、邻近房屋，承揽人应根据定作人提供的资料和现场实际情况，在施工过程中妥善保护，如因施工不当或保护不力将杆、管线、树木、房屋损坏，造成的一切损失由承揽人负责。承揽人要制定文明施工措施，施工现场采用封闭（围挡）施工。
第十条 结算方式及期限：本工程在工程竣工验收合格并提交合格、完整的竣工验收资料，定作人付至由监理单位审核已完成合格工程内容金额的70%，经第三方审核后付至审核价款的97%，留3%作保修金，保修金期限为竣工验收之日起一年内。
第十一条 合同价款及调整：本合同采用 固定单价 合同方式。
合同价款包含的风险范围：
（1）本合同组成部分投标文件报价书（控制价）中所报的综合单价包括但不限于为完成本项子目工程所需的所有人工费、材料（或供应品及设备）（包含运费、采保费、辅材、配件等）、机具、二次搬运费、机械台班费、设备安装费、管理费、利润、保险费、风险费、不可预见费以及就本项子目工程所做的试验所需各项费用及其他履行本项子目工程有关的各项成本与费用等。
（2）承揽人承诺已对施工现场进行考察，本合同组成部分投标文件报价书（控制价）中所报的综合单价均已包含由于施工现场多家承揽人交叉作业引起的工效降低、费用增加、工序颠倒引起费用增加等各项费用；考虑并包含周边区域已有的建（构）筑物、提升设备，以及自身提升设备间对施工的影响及费用。
风险费用的计算方法： /
风险范围以外合同价格的调整方法：
（1）工程实施过程中，定作人有权对工程内容进行修改或变更；
（2）在实际施工过程中涉及工程变更，若招标控制价中已有适用或类似变更工程组价的价格，在工程竣工决算时，经监理和定作人同意后，可按照或参照已有工程组价的价格；若招标控制价中没有适用或类似变更工程组价的价格，则由承揽人提出合理的组价方式报定作人审批后，重新组价，其价格应执行投标时的让利幅度，组价的定额基础为：《2018安徽省建设工程工程量清单计办法》及与本工程专业相配套的计价定额、费用定额；材料价格执行控制价中材料价格，控制价没有的材料由双方询价后以定作人认可的价格确定；承揽人在双方确定变更后14天内未书面提出报告则视为该项变更不涉及合同价款的变更。
（以上计算时执行比选公告规定的下浮浮度）
（3）由承揽人原因造成的工程设计变更，增加工程量和费用定作人不予签认。
第十二条 定作人解除承揽合同应及时书面通知承揽人。
第十三条 定作人未向承揽人支付报酬或材料费的，承揽人可以留置工作成果。
第十四条 违约责任：工程质量不符合合同规定的，承揽人负责返修直至工程质量验收合格。
第十五条 合同争议的解决方式：本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解
决；也可由当地工商行政管理部门调解；协商或调解不成的，按下列第 （一） 种方式解决：
（一）提交 马鞍山仲裁委员会仲裁；（二）依法向人民法院起诉。
第十六条 其他约定事项：
1、工程结算价＝成交价±定作人确认的合同或设计图纸范围以内工程变更、设计变更、现场签证－承揽人未施工或造成损失费用及各项罚金。
2、以审计结果作为竣工结算的依据；
3、承揽人编制竣工结算时不得有高估冒算行为。
第十七条 保修事项：本工程保修事项执行《建设工程质量管理条例》及马鞍山市有关规定。
第十八条 其他事项：
1、签订合同时承揽人需明确项目负责人及项目管理班子人员名单，作为合同附件。
2、承揽人编制工程价款结算时，不得有高估冒算行为；对单项工程的审减率[（送审金额－审定金额）/送审金额×100%]超过 10%（不含）的，承揽人应当按照审减率超过10%以上部分审减额的10%承担高估冒算违约金。高估冒算违约金由建设单位代扣上缴财政。
3、双方有争议，协商解决。协商不成，提交马鞍山仲裁委员会裁。
4、其他未尽事项双方协商解决。
报名比选资料
1、 介绍信
2、 授权委托书
3、 企业法人营业执照复印件
4、 有效期内的资质证书复印件
5、 有效期内的企业安全生产证书复印件
6、 项目经理注册证书
7、 比选确认函
8、 承揽合同
项目发包说明书
一、项目编号：AHXCGS-2023-055
二、工程名称：佳山乡超山村毛桥中路改造工程
三、项目概况：佳山乡超山村毛桥中路改造工程，工程内容包含：原破损路面铲除，新做18cm厚C30混凝土路面，道路总长290.9m；配套太阳能路灯安装等。
四、项目地点：马鞍山市雨山区佳山乡超山村
五、发包人：安徽省马鞍山市雨山区佳山乡超山村民委员会
六、委托代理机构：安徽星辰工程技术有限公司
七、工期：60日历天（具体开工日期以开工报告为准）。
八、质量要求：合格
九、最高限价：本项目最高投标限价324621.61元，（其中：暂估价： / 元；暂列金额： / 元）
十、下浮比例及成交价：本工程下浮比例为20%。
成交价=【控制价-（暂列金额+暂估价）】*（1-20%）+（暂列金额+暂估价）。最终成交价为：259697.29元，成交价按控制价相应子目综合单价同比下浮，最终以审计为准。
十一、比选时间： 2023年10月20日上午9:00分（北京时间）
十二、报名所有材料递交地点：安徽星辰工程技术有限公司（马鞍山市雨山区军民路翡翠
森林花园14栋102-3）
比选地点：安徽星辰工程技术有限公司（马鞍山市雨山区军民路翡翠森林花园14栋102-3）
十三、比选说明：
在建设单位所派代表的监督下，由建设单位代表或代理机构人员在符合资格要求的合格参选人中，采用随机摇号抽取方式产生确定成交候选人，不再另行组织专家评审。确定成交候选人的程序方法如下：
（1）按照参选人报名登记顺序进行编号，一个参选人对应一个号码；
（2）至比选时间，由建设单位代表或代理机构人员按以下步骤公开随机摇号抽取出号码，与抽取出的号码对应的参选人即为本项目成交候选人：
①参与比选的合格参选人家数大于或等于100家，则按个位、十位、百位数的顺序抽取。【例：总家数为168家，先抽取0~9作为个位数，再抽取0~9作为十位数，最后抽取0~1作为百位数】。最后将以上抽取的百位、十位、个位数组成一个号码，与该号码对应的参选人即为本项目成交候选人。注：若通过上述程序抽取产生的个位、十位、百位数组成的号码没有对应的单位，则重新抽取百位数。十位数、个位数不再重新抽取；
②参与比选的合格参选人家数小于100家且大于或等于10家，则按个位、十位数的顺序抽取。【例：总家数为52家，先抽取0~9作为个位数，再抽取0~5作为十位数；总家数为96家，先抽取0~9作为个位数，再抽取0~9作为十位数。】。最后将依次抽取的十位、个位数组成一个号码，与该号码对应的参选人即为本项目成交候选人。注：若通过上述程序抽取产生的个位、十位数组成的号码没有对应的单位，则重新抽取十位数。个位数不再重新抽取；
③参与比选的合格参选人家数小于10家，则直接抽取1~9号球，与该号对应的参选人即为本项目成交候选人。
（3）整个摇号抽取程序全程监控录音、录像。
（4）招标代理机构在成交人确认后，在马鞍山市雨山区人民政府网（网址http://www.masys.gov.cn/）发布该项目成交公告。
十四、招标服务费：
1、招标代理费：成交人向安徽星辰工程技术有限公司交纳人民币肆仟叁佰元（¥4300.00元）代理服务费。在比选结束后三日内确认并交纳，成交人不能按要求缴纳的，视为放弃比选结果。
2、中标人在比选结束后三日内确认并交纳招标代理服务费，中标人不能按要求缴纳招标代理服务费，视为放弃比选结果。
十五、合同文本：①合同文本详见项目发包说明书附件；②成交人必须在合同中明确项目负责人及管理班子人员名单。
十六、联系方式：
建设单位：安徽省马鞍山市雨山区佳山乡超山村民委员会
地址： 马鞍山市雨山区佳山乡超山村
联系人：陈强
联系电话：18056896788
招标代理机构：安徽星辰工程技术有限公司
地 址：马鞍山市雨山区军民路翡翠森林花园14栋102-3
联 系 人：方芳
电 话：0555-2350235
一、法定代表人身份证明
投标人名称：
单位性质：
地址：
成立时间： 年 月 日
经营期限：
姓名： 性别： 年龄： 职务： 系（投标人名称）的法定代表人。
特此证明。
附：法定代表人身份证复印件。
注：本身份证明需由投标人加盖单位公章。
投标人： （盖单位章）
年 月 日
二、授权委托书
本人系 的法定代表人，现委托 为我方代理人。代理人根据授权，以我方名义签署、澄清、说明、递交、撤回、修改 比选、签订合同和处理有关事宜，其法律后果由我方承担。
委托期限：
代理人无转委托权。
供应商：（盖章）
法定代表人：（签字或盖章）
委托代理人：（签字或盖章）
附：法定代表人身份证正反面复印件
委托代理人身份证正反面复印件
委托代理人邮箱：
联系方式：
三、企业法人营业执照复印件（加盖单位公章）
四、有效期内的企业资质证书复印件（加盖单位公章）
五、有效期内的企业安全生产证书复印件（加盖单位公章）
六、项目经理注册证书（加盖单位公章）
七、项目比选确认函
致： 安徽省马鞍山市雨山区佳山乡超山村民委员会 （建设单位名称）
1、根据你方项目编号： AHXCGS-2023-050 的 佳山乡超山村毛桥中路改造工程比选公告及比选说明，经仔细研究后我方愿按照比选公告及比选说明的要求，响应摇号方式确定承包人，并愿按合同约定实施和完成项目的施工内容，质量：合格，工期：60日历天 ， 项目经理 （姓名）等级 。
2、我方完全响应本次项目比选公告中公布的成交价，我方的成交价为（大写）贰拾伍万玖仟陆佰玖拾柒元贰角玖分 （小写：¥259697.29元）
3、你方项目交易记录表、比选结果通知书及本确认函将成为约束双方合同文件的组成部分。
4、如我方成交，我方严格执行以下承诺：（1）我方在收到比选结果通知书后，在规定的期限内与你方签订合同。（2）我方在合同约定的期限内完成施工工程。
5、中标单位在中标公示结束后三日内须向代理机构交纳比选代理服务费￥4300元，中标单位不能按时要求缴纳的，视为放弃比选结果。
确认单位： （盖单位公章）
法定代表人或其委托代理人： （签字或盖章）
地 址：
电 话：
年 月 日
八、承 揽 合 同
合同编号：
定作人： 签订地点：
承揽人： 签订时间： 年 月 日
第一条 承揽项目名称、承包范围及施工内容、合同价款及交付期限
| 项目名称 | 承包范围及施工内容 | 合同价款（元） | 工期 |
| | 工程施工范围内的施工承包 （详见工程量清单） | （小写）： 元 | 日历天 |
| 合计人民币金额（大写）： （最终以结算审计为准） | |||
第二条 技术标准、质量要求：按现行国家标准、验收规范及定作人提供的图纸和施工内容依法施工，工程竣工验收达到国家合格标准要求。未尽事宜，由定作人现场确定。
第三条 本项目负责人：
第四条 承揽人对质量负责的期限条件： 按有关规定执行。
第五条 定作人提供技术资料、图纸等的时间、办法及保密要求： 开工前三天提供三套图纸，图纸仅限本工程使用，不得泄露给第三方。（如有）
第六条 承揽人使用的材料由承揽人提供，经定作人认可，且经检测部门检测合格。材料的检验方法：按有关国家规定执行。
第七条 定作人不允许将承揽项目中的主要工作交由第三人来完成。可以交由第三人完成的工作是：
第八条 工作成果检验标准、方法和期限：工程竣工后，由定作人按有关国家有关规定组织检验、验收。
第九条 安全要求：承揽人应负责工程范围内施工期间交通安全，对危及交通安全的施工部位，必须设置安全标志或防护设施，凡属承揽人造成的交通事故，由承揽人负责，定作人不承担任何责任和费用。承揽人应遵守安全生产管理规定，严格按安全生产标准组织施工，并随时接受行业安全监督检查，采取必要的安全保护措施，消除事故隐患。工程施工范围内的各种杆、管线、树木、邻近房屋，承揽人应根据定作人提供的资料和现场实际情况，在施工过程中妥善保护，如因施工不当或保护不力将杆、管线、树木、房屋损坏，造成的一切损失由承揽人负责。承揽人要制定文明施工措施，施工现场采用封闭（围挡）施工。
第十条 结算方式及期限：本工程在工程竣工验收合格并提交合格、完整的竣工验收资料，定作人付至由监理单位审核已完成合格工程内容金额的70%，经第三方审核后付至审核价款的97%，留3%作保修金，保修金期限为竣工验收之日起一年内。
第十一条 合同价款及调整：本合同采用 固定单价 合同方式。
合同价款包含的风险范围：
（1）本合同组成部分投标文件报价书（控制价）中所报的综合单价包括但不限于为完成本项子目工程所需的所有人工费、材料（或供应品及设备）（包含运费、采保费、辅材、配件等）、机具、二次搬运费、机械台班费、设备安装费、管理费、利润、保险费、风险费、不可预见费以及就本项子目工程所做的试验所需各项费用及其他履行本项子目工程有关的各项成本与费用等。
（2）承揽人承诺已对施工现场进行考察，本合同组成部分投标文件报价书（控制价）中所报的综合单价均已包含由于施工现场多家承揽人交叉作业引起的工效降低、费用增加、工序颠倒引起费用增加等各项费用；考虑并包含周边区域已有的建（构）筑物、提升设备，以及自身提升设备间对施工的影响及费用。
风险费用的计算方法： /
风险范围以外合同价格的调整方法：
（1）工程实施过程中，定作人有权对工程内容进行修改或变更；
（2）在实际施工过程中涉及工程变更，若招标控制价中已有适用或类似变更工程组价的价格，在工程竣工决算时，经监理和定作人同意后，可按照或参照已有工程组价的价格；若招标控制价中没有适用或类似变更工程组价的价格，则由承揽人提出合理的组价方式报定作人审批后，重新组价，其价格应执行投标时的让利幅度，组价的定额基础为：《2018安徽省建设工程工程量清单计办法》及与本工程专业相配套的计价定额、费用定额；材料价格执行控制价中材料价格，控制价没有的材料由双方询价后以定作人认可的价格确定；承揽人在双方确定变更后14天内未书面提出报告则视为该项变更不涉及合同价款的变更。
（以上计算时执行比选公告规定的下浮浮度）
（3）由承揽人原因造成的工程设计变更，增加工程量和费用定作人不予签认。
第十二条 定作人解除承揽合同应及时书面通知承揽人。
第十三条 定作人未向承揽人支付报酬或材料费的，承揽人可以留置工作成果。
第十四条 违约责任：工程质量不符合合同规定的，承揽人负责返修直至工程质量验收合格。
第十五条 合同争议的解决方式：本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解
决；也可由当地工商行政管理部门调解；协商或调解不成的，按下列第 （一） 种方式解决：
（一）提交 马鞍山仲裁委员会仲裁；（二）依法向人民法院起诉。
第十六条 其他约定事项：
1、工程结算价＝成交价±定作人确认的合同或设计图纸范围以内工程变更、设计变更、现场签证－承揽人未施工或造成损失费用及各项罚金。
2、以审计结果作为竣工结算的依据；
3、承揽人编制竣工结算时不得有高估冒算行为。
第十七条 保修事项：本工程保修事项执行《建设工程质量管理条例》及马鞍山市有关规定。
第十八条 其他事项：
1、签订合同时承揽人需明确项目负责人及项目管理班子人员名单，作为合同附件。
2、承揽人编制工程价款结算时，不得有高估冒算行为；对单项工程的审减率[（送审金额－审定金额）/送审金额×100%]超过 10%（不含）的，承揽人应当按照审减率超过10%以上部分审减额的10%承担高估冒算违约金。高估冒算违约金由建设单位代扣上缴财政。
3、双方有争议，协商解决。协商不成，提交马鞍山仲裁委员会裁。
4、其他未尽事项双方协商解决。
| 定作人 定作人（章）： 住所： 法定代表人： 居民身份证号码： 委托代理人： 电话： 开户银行： 账号： 邮政编码： | 承揽人 承揽人（章）： 住所： 法定代表人： 居民身份证： 委托代理人： 电话： 开户银行： 账号： 邮政编码： | 鉴（公）证意见： 鉴（公）证机关（章） 经办人： 年 月 日 |
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