青岛市崂山区人民政府中韩街道办事处金龙路临时围挡工程成交公告

中标

金龙路临时围挡工程土方场坪开挖拆除原砖墙成品装配式围挡安装挖一般土方槽坑回填方挖基坑土方

金额

200.68万元

项目地址

山东省

发布时间

2022/12/26

公告摘要

项目编号lscg2022004654

预算金额201.01万元

招标公司青岛市崂山区人民政府中韩街道办事处

招标联系人-

招标代理机构青岛宇诚翔工程管理有限公司

代理联系人曲工18554853969

中标公司青岛高科技工业园市政有限公司200.68万元

中标联系人-

公告正文

青岛市崂山区人民政府中韩街道办事处金龙路临时围挡工程成交公告

中标（成交）结果公告

一、项目编号（或招标编号、政府采购计划编号、采购计划备案文号等，如有）：LSCG2022004654

二、项目名称：金龙路临时围挡工程

三、中标（成交）信息

供应商名称：标包【1】青岛高科技工业园市政有限公司

供应商地址：标包【1】青岛市崂山区云岭路南端

中标（成交）金额：（可填写下浮率、折扣率或费率）标包【1】200.684097万元

四、主要标的信息

标包【1】青岛高科技工业园市政有限公司

货物类

服务类

工程类

名称：

品牌（如有）：

规格型号：

数量：

单价：

名称：

服务范围：

服务要求：

服务时间：

服务标准：

名称：金龙路临时围挡工程

施工范围：土方场坪开挖、拆除原砖墙、成品装配式围挡安装等。详见设计施工图纸。

施工工期：自合同签订后30日历天内。

项目经理：李望龙

执业证书信息：注册建造师

五、评审专家（单一来源采购人员）名单：标包【1】姜淑芬、韩俊明、刘浩

六、代理服务收费标准及金额：定额1.707万元

七、公告期限

自本公告发布之日起1个工作日。

八、其他补充事宜

九、凡对本次公告内容提出询问，请按以下方式联系。

1.采购人信息

名称：青岛市崂山区人民政府中韩街道办事处

地址：株洲路169号

联系方式：58515632

2.采购代理机构信息（如有）

名称：青岛宇诚翔工程管理有限公司

地址：山东青岛崂山金家岭霞岭路16

联系方式：18554853969

3.项目联系方式

项目联系人：（组织本项目采购活动的具体工作人员姓名）曲工

电话：18554853969

十、附件

附件1 中小企业声明函.pdf中小企业声明函.pdf

附件2 未中标说明.pdf未中标说明.pdf

附件3 金龙路临时围挡工程招标文件最终稿.pdf金龙路临时围挡工程招标文件最终稿.pdf

附件4 金龙路临时围挡工程+1+采购需求.pdf金龙路临时围挡工程+1+采购需求.pdf

附件5 专家费.pdf专家费.pdf

公告概要：

公告信息：
采购项目名称	金龙路临时围挡工程
品目
采购单位	青岛市崂山区人民政府中韩街道办事处
行政区域	青岛市	公告时间	2022年12月26日 11:51
评审专家名单	详见公告正文
总中标金额	详见公告正文
联系人及联系方式：
项目联系人	详见公告正文
项目联系电话	详见公告正文
采购单位	青岛市崂山区人民政府中韩街道办事处
采购单位地址	详见公告正文
采购单位联系方式	详见公告正文
代理机构名称	青岛宇诚翔工程管理有限公司
代理机构地址	详见公告正文
代理机构联系方式	详见公告正文

采购需求

1.工程量清单

1.1工程量清单说明

1.1.1本工程量清单是根据磋商文件中包括的、有关工程量清单的国家标准、

行业标准、合同条款中约定的工程量计算规则编制。约定计量规则中没有的子目，

其工程量按照所标示尺寸的理论净量计算。计量采用中华人民共和国法定计量单

位。

1.1.2本工程量清单应与磋商文件中的供应商须知、主要合同条款、技术标

准和要求一起阅读和理解。

1.1.3本工程量清单仅是投标报价的共同基础，实际工程计量和工程价款的

支付应遵循合同条款的约定和本章有关规定。

1.1.4补充子目工程量计算规则及子目工作内容说明：/。

1.2投标报价说明

1.2.1工程量清单中的每一子目须填入单价或价格，且只允许有一个报价。

1.2.2工程量清单成交价的单价或金额，应包括所需的人工费、材料和施工

机具使用费和企业管理费、利润以及一定范围内的风险费用等。

1.2.3工程量清单中供应商没有填入单价或价格的子目，其费用视为已分摊

在工程量清单中其他相关子目的单价或价格之中。

1.2.4暂列金额的数量及拟用子目的说明：/。

1.3其他说明

1.4工程量清单作为磋商文件的组成部分,与磋商文件一同下发。

2.技术标准和施工要求

一、工程概况

金龙路临时围挡工程。主要内容建设内容为:土方场坪开挖、拆

除原砖墙、成品装配式围挡安装等。详见设计施工图纸。

二、工程量清单范围

金龙路临时围挡工程招标范围内所有内容，主要包括市政道路工

程，具体详见设计施工图纸及招标文件。

三、编制依据

1.《建设工程工程量清单计价规范》（GB50500-2013）；

2.《市政工程工程量计算规范》（GB50857-2013）；

3.《山东省市政工程消耗量定额》（2016年）。

4.《关于调整我市建设工程定额人工综合工日单价的通知》（青

建管字〔2020〕17号）。

5.《山东省住房和城乡建设厅关于调整建设工程费用规则的通

知》（鲁建标字〔2022〕7号）。

6.建设项目工伤保险费：根据2022年5月25日【青岛市】关于

转发山东省住房和城乡建设厅调整建设工程费用规则的通知，控制价

依据鲁价标字〔2020〕17号文0.105%计取。

7.《青岛市工程结算资料汇编》（2021年）。

8.省、市政策性调整有关文件。

9.本工程图纸、预算编制答疑等资料。

四、编制说明

1.本清单中依据建设单位提供设计施工图纸及答疑文件计算。

2.本清单中剩余土石方外运运距按20km考虑，实际施工时若有

变化，结算时按实调整。

3.本清单中大型机械设备进出场及安拆综合单价已综合考虑本

工程所需各种大型机械设备进出场及安拆费用。

4.未尽事宜详见答疑文件、招标文件及设计施工图纸。

分部分项工程和单价措施项目清单与计价表

工程名称:金龙路临时围挡工程

序号	项目编码	项目名称项目特征	计量单位	工程量
	000003	金龙路临时围挡工程
	000004	道路工程
1	040101001001	挖一般土方1.土壤类别:综合考虑2.挖土深度:综合考虑3.开挖方式:机械4.装车、不装车:装车5.场内运距:综合考虑	m3	582.80
2	040101001002	挖一般土方1.土壤类别:综合考虑2.挖土深度:综合考虑3.开挖方式:机械4.装车、不装车:不装车5.场内运距:综合考虑	m3	9.70
3	040103001001	回填方1.填方部位:场内2.填方材料品种:综合考虑3.填方粒径要求:综合考虑4.填方来源:符合回填要求的原土方	m3	9.70
4	041001007001	拆除砖石结构1.结构形式:围墙2.强度等级:综合考虑3.含装车等	m3	220.04
5	04B001	原有彩钢板围挡拆除1.原围挡高度1.8m2.含装车	m	414.35
6	010101004001	挖基坑土方1.土壤类别:综合考虑2.挖土深度:综合考虑3.开挖方式:机械4.装车、不装车:不装车5.场内运距:综合考虑	m3	100.00
7	040103001002	槽坑回填方1.填方部位:槽坑2.填方材料品种:综合考虑3.填方粒径要求:综合考虑4.填方来源:符合回填要求的原土石方	m3	100.00

8	040103002001	余方弃置1.废弃料品种:综合考虑2.运距:20km3.不含装车	m3	867.72
9	040303001001	混凝土垫层混凝土强度等级:C30	m3	134.08
10	040304005001	预制混凝土其他构件1.部位:格:成品钢筋混凝土基础，装配式，表面刷黄色反光漆,距顶面10cm两侧各刷一道宽10cm黑色反光漆。2.混凝土强度等级:综合考虑3.含安装等，具体详见设计图纸	m3	148.38
11	041110004001	成品装配式围挡2.5m高1.材质规格:Q235镀锌钢板折弯厚１.0ｍｍ围挡,Q235镀锌钢柱3002002mm高2.8m@6m，中间成品隐藏式暗柱Q235镀锌槽钢2001001.2mm高2.５m@6m，30302mm角钢斜撑@3m。2.广告牌尺寸为240X90cm，广告板采用3cm厚发泡板，表面车贴公益广告，广告牌安装采用内衬结构，外部采用自动丝固定。3.具体详见设计图纸	m	1787.70

3.商务条件

3.1计划工期：自合同签订后30日历天内。

3.2建设地点：采购人指定地点。

3.3付款方式：签订合同后，合同中具体约定。

3.4质量要求：一次性验收合格。

带“★”条款为实质性条款，供应商必须按照招标文件的要求做出实质性响

应。

中小企业声明函

本公司郑重声明，根据《政府采购促进中小企业发展管理办法》

（财库﹝2020﹞46号）的规定，本公司参加青岛市崂山区人民政府

中韩街道办事处（采购人）的金龙路临时围挡工程（项目名称）

采购活动，金龙路临时围挡工程工程的提供单位全部为符合政策要

求的中小企业，具体情况如下：

金龙路临时围挡工程（标的名称），承接单位为青岛高科技工

业园市政有限公司（企业名称），属于小型企业（中、小、微）

型；

以上企业，不属于大企业的分支机构，不存在控股股东为大企业

的情形，也不存在与大企业的负责人为同一人的情形。

本企业对上述声明内容的真实性负责。如有虚假，将依照《中华

人民共和国政府采购法》第三条、第七十七条第（一）项之规定承担

相应责任。

企业名称（盖章）：青岛高科技工业园市政有限公司

日期：2022年12月6日

供应商未中标原因	供应商未中标原因	供应商未中标原因
未中标原因	未中标原因	未中标原因
序号	供应商名称	未中标原因
	青岛高新建筑安装工程有限公司	其他情形
	青岛沙建建设集团有限公司	因报价偏高，导致价格部分得分偏低；
3	青岛崂峰市政工程有限公司	其他情形
报价公示	报价公示	报价公示

采购人代表：

评审专家姓名

评审时间预算金额项目编号

身份证号（万元）采购人

合计

开户银行及账号201.013339元LSCG2022004654

青岛市崂山区人民政府中韩街道办事处

400

（元评审劳务报酬金额（元）

中标（成交）

项目名称

（元评审劳务报酬金额（元）

山东省政府采购评审劳务报酬支付表

（元）

误工补偿2022年12月6日9130至2022年

12006840.97

（元）住宿费

采购代理机构

评审地点

C（元）城市间交通费金龙路临时围挡工程

12月6

青岛市崂山区新锦路6号崂山区行政服务大厅6楼

500

总计

采购代理机构（加盖公章）：

日11：00青岛宇诚翔工程管理有限公司

400530支付金额

（元）

930

评审专家确认签字

填表时间：2022年12月6日

分包数量

学

备注1个

（2021-02竞争性磋商文件范本）

青岛市崂山区政府采购

金龙路临时围挡工程

采购人：青岛市崂山区人民政府中韩街道办事处（公章)

采购代理机构：青岛宇诚翔工程管理有限公司（公章)

项目编号：LSCG2022004654

日期：二〇二二年十一月月二十三日

第一章磋商公告

第二章供应商须知前附表

第三章供应商应当提交的资格证明文件

第四章采购需求

1.工程量清单

2.技术标准和施工要求

3.商务条件

第五章评审办法

1.相关要求

2.评分标准

第六章供应商须知

1.采购依据以及原则

2.合格的供应商

3.保密

4.语言文字、计量单位、时间单位、报价有效期以及参与采购活动费用

5.踏勘现场

6.询问及答复

7.偏离

8.履约担保

9.采购代理服务费

10.磋商文件

11.响应文件的组成

12.响应报价

13.响应文件编制要求

14.响应文件的加密、上传

15.响应文件的递交

16.响应文件的修改与撤回

17.质疑

18.投诉

19.其他需补充的内容

第七章开启响应文件、磋商、成交

1.开启响应文件程序

2.开启响应文件

3.磋商小组

4.评审程序

5.评审

8.成交

9.成交结果公告以及成交通知书

10.响应无效

11.废标

12.特殊情况处置程序

13.违法违规情形

14.违规处理

第八章纪律要求

1.对采购人的纪律要求

2.对供应商的纪律要求

3.对磋商小组成员的纪律要求

4.对与评审活动有关的工作人员的纪律要求

第九章签订合同、合同主要条款

1.签订合同

2.合同主要条款

第十章响应文件格式

第一章磋商公告

项目概况

金龙路临时围挡工程采购项目的潜在供应商应在全国公共资源交易平

台（山东省青岛市）青岛市公共资源交易电子服务系统（http://ggzy.qin

gdao.gov.cn）本项目采购公告页面免费获取磋商文件，

一、项目基本情况

项目编号：LSCG2022004654

项目名称：金龙路临时围挡工程

采购方式：□竞争性谈判□√竞争性磋商□询价

预算金额：2010133.39元

最高限价（如有）：2010133.39元

采购需求：详见磋商文件第四章。

合同履行期限：自合同签订后90日历天内。

本项目不接受联合体。

二、申请人的资格要求：

1.满足《中华人民共和国政府采购法》第二十二条规定；

2.落实政府采购政策需满足的资格要求：根据《政府采购促进中小企

业发展管理办法》》（财库〔2020〕46号），本项目为面向中小企业预留

份额项目，专门面向中小微企业采购，供应商须按要求提供《中小企业声

明函》，残疾人福利性单位和监狱企业视同小型、微型企业。

3.本项目的特定资格要求：具有市政公用工程施工总承包叁级及以上

资质。

4.项目负责人须具有市政公用工程专业贰级及以上注册建造师执业资

格；具有安全生产考核合格证（B证）；投标时项目经理未担任其他在建

工程的项目负责人，需提供未在建承诺。

5.通过“信用中国”网站（www.creditchina.gov.cn）、中国政府采

购网（www.ccgp.gov.cn）、信用山东(www.creditsd.gov.cn)及信用青岛

（credit.qingdao.gov.cn）查询，未被列入失信被执行人、重大税收违法

案件当事人、政府采购严重违法失信行为记录名单。

6.供应商请在开标截止时间前在青岛市政府采购网

（http://zfcg.qingdao.gov.cn/）注册并登陆后进行网上投标报名（已注

册用户可直接从【投标人报名】入口登陆后报名）。未在网上报名或网上

报名不成功的，无资格参加投标（或谈判）。

7.本项目不接受联合体磋商、报价。

三、获取采购文件

供应商须在开标前在青岛市政府采购网上注册并关注该项目。开标时

间前在全国公共资源交易平台（山东省青岛市）青岛市公共资源交易电子

服务系统（http://ggzy.qingdao.gov.cn）本项目采购公告页面免费下载

电子磋商文件。代理机构不再发售纸质磋商文件。

四、响应文件提交

截止时间：2022年12月6日14点00分（北京时间）

地点：通过【青岛市公共资源投标文件制作工具】上传响应文件。

五、开启

时间：2022年12月6日14点00分（北京时间）

地点：青岛市崂山区新锦路6号崂山区行政服务大厅6楼开标室详见

招标公告。

六、公告期限

自本公告发布之日起3个工作日。

七、其他补充事宜

1.公告媒介：本项目采购公告同时在中国青岛政府采购网

（http://zfcg.qingdao.gov.cn）和全国公共资源交易平台（山东省青岛

市）青岛市公共资源交易电子服务系统（http://ggzy.qingdao.gov.cn）

上发布。预算金额在500万以上的项目，同时在中国政府采购网上发布。

2.支持网上远程开标，供应商无需到现场参加开标会。

八、凡对本次采购提出询问，请按以下方式联系。

1.采购人信息

名称：青岛市崂山区人民政府中韩街道办事处

地址：崂山区株洲路169号

联系方式：0532-58515795

2.采购代理机构信息（如有）

名称：青岛宇诚翔工程管理有限公司

地址：山东省青岛市崂山区仙霞岭路16号13号楼2单元103

联系方式：18554853969

3.项目联系方式

项目联系人：曲工

电话：18554853969。

如有询问，请在全国公共资源交易平台（山东省青岛市）青岛市公共

资源交易电子服务系统（http://ggzy.qingdao.gov.cn）本项目采购公告

页面在线提交。询问及答复的内容在上述公告页面查看。

第二章供应商须知前附表

序号	条款名称	编列内容
1	采购人	青岛市崂山区人民政府中韩街道办事处
2	采购代理机构	青岛宇诚翔工程管理有限公司
3	项目名称	金龙路临时围挡工程
4	分包及成交规定	本项目不分包。
5	资金来源以及资金构成	预算金额为¥2010133.39元；其中财政资金为¥2010133.39元，其他资金为0万元。
6	是否接受联合体磋商、报价	不接受
7	报价有效期	自报价截止之日起90个日历天。
8	踏勘现场	不组织，自行踏勘
9	履约保证金	不需要交纳
10	采购代理服务费支付	成交供应商支付，代理费：¥17070元。
11	构成磋商文件的其他材料	采购人依法依规对磋商文件所作的澄清和修改，构成磋商文件的组成部分。
12	磋商文件的澄清和修改	磋商文件的澄清和修改内容详见青岛市政府采购网（http://zfcg.qingdao.gov.cn）及全国公共资源交易平台（山东省•青岛市）青岛市公共资源交易电子服务系统（http://ggzy.qingdao.gov.cn）本项目磋商公告页面，供应商应密切关注上述公告页面的最新澄清信息。澄清和修改一经发布，视为供应商已收到。
13	是否允许递交备选报价方案	不允许
14	响应报价的范围	含税全包价，包括产品的设计、制作、包装、

		保险、运输、装卸、安装、调试、培训、验收、保修等一切费用（即交钥匙工程）。
15	最后报价	本次响应报价实行多轮报价，原则上第二轮报价为最终报价。最后报价前必须告知所有参加磋商的供应商，在规定的时间内提交最后报价，并以最后报价为最终报价。供应商未在规定时间内报价的，按其前一次报价进行评审。
16	面向中小企业预留情况及小微企业报价扣除标准	本包为面向中小企业预留份额的采购包，专门面向中小企业采购，有关要求详见采购公告和第三章。小微企业不享受价格折扣优惠。
17	采购标的对应的中小企业划分标准所属行业	建筑业
18	响应文件编制	供应商使用【青岛市公共资源投标文件制作工具】编制电子响应文件。
19	响应文件盖章	在磋商文件的第十章响应文件格式的附件中标示的“公章”“印章”处，分别签单位公章、个人印章。操作详见“青岛市公共资源交易电子服务系统>首页>下载中心>系统使用指南>电子签章操作说明2019年7月10日版”。特别提示：1、制作响应文件时，单项绑定pdf（word）文件时无需再电子签章，单项绑定的pdf（word）文件不再作为响应文件上传。2、响应文件制作完成后，系统自动合成资格审查部分、商务部分、技术部分三个pdf响应文件。供应商需要按照磋商文件要求，在上述三个pdf响应文件上进行电子签章，并上传。（单项绑定的pdf（word）不再上传）

20	响应文件加密、上传	通过【青岛市公共资源投标文件制作工具】上传时，系统通过供应商当前使用的CA数字证书自动加密电子响应文件。电子响应文件上传成功后，系统出具上传凭证，供应商可以下载保存。
21	供应商签到及电子响应文件解密	支持网上远程开启响应文件，供应商无需到现场参加开启会议。若到现场开启响应文件，应携带上传响应文件的CA数字证书及可登陆互联网的电脑设备以确保网上开启。开启注意事项详见“青岛市公共资源交易电子服务系统>首页>下载中心>系统使用指南>电子投标开标注意事项”1.供应商在线签到：在递交响应文件截止时间前1小时内通过CA数字证书进行在线签到，未在线签到的响应无效。2．供应商接到解密提示后，应当在规定时限内通过CA数字证书对电子响应文件开始解密。
22	开启响应文件时间及地点	详见全国公共资源交易平台（山东省青岛市）青岛市公共资源交易电子服务系统本项目磋商公告页面及青岛市政府采购网。
23	磋商小组	磋商小组共1组，其中：采购人代表1人，评审专家2人。
24	评审方法	综合评分法
25	是否授权磋商小组确定成交供应商	是，确定一个成交供应商，成交结果在全国公共资源交易平台（山东省青岛市）青岛市公共资源交易电子服务系统和青岛市政府采购网公告，公告期限为1个工作日。
26	其他需补充的内容	其他需补充的内容
26.1	书面形式的定义	包括文字的打印或复印件、传真、信函、电传、电报、电子邮件等可以有形表现所载内容的电子文

		档，青岛市公共资源交易电子服务系统及青岛市政府采购网发布的磋商公告、磋商文件及发出的澄清、答疑、变更等各类公告。
26.2	相关评审标准认可要求	潜在供应商的资质、业绩、荣誉（获奖）及相关附件须在青岛市公共资源交易电子服务系统上传并公示（上传后将无法删除），制作响应文件时上述材料只能通过系统选取，否则在电子评审时不予认可。
26.3	分包和非主体、非关键性工作	不允许
26.4	监督和管理	本次竞争性磋商活动以及相关当事人应当接受财政部门依法实施的监督和公共资源交易综合管理部门的管理。
26.5	关注	潜在供应商须递交响应文件截止时间前在青岛市政府采购网（www.ccgp-qingdao.gov.cn）上注册并关注该项目，否则无法上传电子响应文件。
26.6	采购文件是否包含可能实质性变动的技术、服务要求以及合同草案条款内容。	不包含

附件9：

未担任其他在施建工程项目经理承诺书

（采购人名称）：

我方在此声明，我方拟派往，（项目名称）标段的项目经理（项

目经理姓名）现阶段没有担任任何在施建设工程项目的项目经理。

我方保证上述信息的真实和准确，并愿意承担因我方就此弄虚作假所引起的一切法

律后果。

特此承诺

供应商：，（盖公章或电子签章）

法定代表人或其授权代表：，（签字或电子签章）

20年月日

附件10：

项目经理简历表

姓名			性别			年龄	年龄
职务			职称			学历	学历
参加工作时间	参加工作时间			担任项目经理年限	担任项目经理年限	担任项目经理年限	担任项目经理年限
身份证号码	身份证号码
项目经理资格证书编号	项目经理资格证书编号
获奖情况	获奖情况
时间	参加过的类似项目	参加过的类似项目	参加过的类似项目	参加过的类似项目	担任职务	担任职务	发包人及联系电话	发包人及联系电话

供应商：，（盖公章或电子签章）

法定代表人或供应商全权代表：，（签字或电子签章）

日期：年月日

附件11：

本工程配备的工程管理成员一览表

姓名	在项目班子中拟担任职务	专业	职称	备注

注：本表须后附项目班子成员的资格证书原件的电子文档，否则该分项不得分。

供应商：，（盖公章或电子签章）

法定代表人或供应商全权代表：，（签字或电子签章）

日期：年月日

附件12：

在建和已完工程项目情况

采购人	项目名称	建设规模	开工、竣工日期	在建或已完工程	工程质量

供应商：，（盖公章或电子签章）

法定代表人或供应商全权代表：，（签字或电子签章）

日期：年月日

附件13：

企业业绩情况表

项目名称
项目所在地
发包人名称
发包人地址
发包人联系人及电话
合同价格
开工日期
竣工日期
承担的工作
工程质量
项目经理
技术负责人
总监理工程师及电话
项目描述
备注

注：本表后附成交通知书、合同协议书和工程竣工验收证书的原件的电子文档，否则

该分项不得分。每张表格只填写一个项目。

供应商：，（盖公章或电子签章）

法定代表人或供应商全权代表：，（签字或电子签章）

日期：年月日

附件14：

本项目材料和工程设备选型偏离表

序号	材料和工程设备名称	技术指标	偏离范围	备注
1
2
……

注：供应商须按照此表列清本工程主要材料明细，作为竣工验收标准。

供应商：，（盖公章或电子签章）

法定代表人或者被授权代表：，（签字或电子签章）

日期：年月日

附件15：

主要材料明细表

序号	主要材料名称	品牌	产地	规格型号	备注
1
2
3
4
5

注：请供应商须按照此表列清本工程主要材料明细，包含品牌、产地、规格型号等内容，

作为报价依据、评审标准及竣工验收标准。

供应商：，（盖公章或电子签章）

法定代表人或者被授权代表：，（签字或电子签章）

日期：年月日

附件16：

中小企业声明函

本公司（联合体）郑重声明，根据《政府采购促进中小企业发展管理办法》（财库

﹝2020﹞46号）的规定，本公司（联合体），（采购人）的

（项目名称）采购活动，(工程/服务)的提供单位全部为

符合政策要求的中小企业，具体情况如下：

（标的名称），承接单位为，（企业名称），属于（中、

小、微）型；

以上企业，不属于大企业的分支机构，不存在控股股东为大企业的情形，也不存在

与大企业的负责人为同一人的情

形。

本企业对上述声明内容的真实性负责。如有虚假，将依照《中华人民共和国政府采

购法》第三条、第七十七条第（一）项之规定承担相应责任。

企业名称（盖章）：

日期：

技术文件目录

详见投标文件（打开.cg采购文件后自动获取）电子目录。

附件17：

政府采购履约验收书

采购单位		项目名称			合同名称	合同名称
供应商		项目及合同编号			合同金额	合同金额
分期验收	是□否□	分期情况	共分期，此为第期验收	共分期，此为第期验收	共分期，此为第期验收	共分期，此为第期验收	共分期，此为第期验收	共分期，此为第期验收
验收时间		验收地点			验收组织形式	验收组织形式	□自行简易验收□验收小组验收	□自行简易验收□验收小组验收
验收内容	施工内容	施工进度	施工质量	施工质量	施工人员配备情况	施工设备配备情况	施工设备配备情况	安全文明标准
验收内容	合格□不合格□	合格□不合格□	合格□不合格□	合格□不合格□	合格□不合格□	合格□不合格□	合格□不合格□	合格□不合格□
第三方机构情况说明	（设计、监理等机构可根据实际情况，出具相关意见）	（设计、监理等机构可根据实际情况，出具相关意见）	（设计、监理等机构可根据实际情况，出具相关意见）	（设计、监理等机构可根据实际情况，出具相关意见）	（设计、监理等机构可根据实际情况，出具相关意见）	（设计、监理等机构可根据实际情况，出具相关意见）	（设计、监理等机构可根据实际情况，出具相关意见）	（设计、监理等机构可根据实际情况，出具相关意见）
存在问题和改进意见
最终结论	合格□不合格□	合格□不合格□	合格□不合格□	合格□不合格□	合格□不合格□	合格□不合格□	合格□不合格□	合格□不合格□
验收小组成员签字
代理机构意见	代理机构意见	代理机构意见	代理机构意见	采购单位意见	采购单位意见	采购单位意见	采购单位意见	采购单位意见
经办人：负责人：（采购代理机构公章）	经办人：负责人：（采购代理机构公章）	经办人：负责人：（采购代理机构公章）	经办人：负责人：（采购代理机构公章）	经办人：负责人：（采购单位公章）	经办人：负责人：（采购单位公章）	经办人：负责人：（采购单位公章）	经办人：负责人：（采购单位公章）	经办人：负责人：（采购单位公章）
供应商确认：（单位公章或授权代表签字）	供应商确认：（单位公章或授权代表签字）	供应商确认：（单位公章或授权代表签字）	供应商确认：（单位公章或授权代表签字）	供应商确认：（单位公章或授权代表签字）	供应商确认：（单位公章或授权代表签字）	供应商确认：（单位公章或授权代表签字）	供应商确认：（单位公章或授权代表签字）	供应商确认：（单位公章或授权代表签字）