中标
北京铁路信号有限公司9号楼档案室室内装修改造工程设计项目询价公告
金额
-
项目地址
北京市
发布时间
2023/10/23
公告摘要
公告正文
北京铁路信号有限公司
9号楼档案室室内装修改造工程设计项目询价公告
（项目编号：BXHQ-202312-XJ01）
第一章 询价项目简介
1.采购条件
本项目（项目编号：BXHQ-202312-XJ01）采购人为北京铁路信号有限公司，资金来源为企业自筹。本项目已获批准并具备采购条件，现进行网上询价。
2.采购内容
2.1采购清单：
2.2付款方式：盖章版蓝图及电子版文件交付后支付合同额的100%；
2.3项目周期：发布成交结果后5个工作日。
2.4交货地点及验收：
2.4.1交付物：设计单位盖章版蓝图，5套，电子版一份。
2.4.2验收：由北京铁路信号有限公司组织验收。
3.供应商资格要求
3.1在中国境内注册，具有独立法人资格，能独立承担民事责任及履行合同能力，具有建筑行业建筑工程甲级资质证书；
3.2供应商营业执照经营范围必须和本次采购内容相吻合；
3.3具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度，公司运行正常；
3.4有履行合同的能力，并能提供优质的服务；
3.5具有财务独立核算能力，在银行开设基本账户，能出具增值税专用发票等有效票据。在经营活动中没有处于财产被接管、冻结、破产状态；
3.6信用要求：供应商及制造商未在北京铁路信号有限公司处罚期内；
3.7本项目不接受联合体询价。
4.询价文件的获取
2023年10月23日09时00分开始至2023年10月25日17时00分截止（北京时间）。供应商在此时间段在通购网（www.crscec.com）询价公告页面，自行下载附件获取询价文件及响应文件模板。
5.响应文件的编制和递交
5.1递交询价谈判响应文件的截止时间（投标截止时间，下同）为2023年10月27日09：00时。逾期提交的或者未按要求提交的响应文件，采购人不予受理。
5.2响应文件的递交方式：采用邮件方式递交响应文件。收件人信息：109823758@qq.com，邮件主题格式为“BXHQ-202312-XJ01+供应商名称”。
6.电子采购相关要求
6.1本项目采购有关的时间，均以采购人收到邮件显示的时间为准，逾期传送的报价和文件将被拒绝。
6.2若因供应商自身原因未能正常响应报价的，供应商自行承担责任。
6.3若供应商询价响应邮件主题格式不符合标准，视为无效报价，供应商自行承担责任。
7.开标时间及地点
7.1开标方式：腾讯会议：660-307-698；密码：147258；
7.2开标时间：2023年10月27日09时00分；
7.3开标地点：北京铁路信号有限公司2号楼107室
8.发布公告的媒介
本次询价公告在中国通号采购电子商务平台（http://thzb.crsc.cn/）、通购网（https://www.crscec.com/）同时发布。
9.联系方式
采购人：北京铁路信号有限公司
联系人：王瑾
联系电话：18010269919
北京铁路信号有限公司
2023年10月
第二章 询价项目须知
1、报价要求
（1）本项目均以人民币报价。供应商报价应遵守《中华人民共和国价格法》，双方发生的所有费用均以人民币进行结算与支付；
（2）供应商报价应包含采购标的、运费、税金及履行本项目所必需的其他全部费用；
（3）本项目共进行不超过3轮谈判。谈判采购是指采购人组建评审小组与响应采购的供应商依次进行一轮或多轮交流谈判并对供应商递交的响应文件进行评审，采购人根据评审小组最终谈判结果及其评审结论，选择确定成交供应商的采购方式。
（4）当供应商最终报价超出采购人可以接受的价格时，谈判将终止。
2、评审小组
采购人依据项目的复杂程度和技术要求成立评审小组，评审小组由技术、商务、采购等方面的三人及以上的单数组成。
3、评审办法
采用经评审的最低投标价法，对满足谈判文件实质性要求的响应文件，采购人（评审小组）依据最终报价确定（推荐）成交供应商，但超过招标人可以接受价格的除外。
4、采购文件的澄清
采购人可以书面形式澄清和修改采购文件，并通知已提交报价和文件的供应商。
5、响应文件的澄清
采购人（评审小组）可以要求供应商对响应文件中含义不明确、对同类问题表述不一致或者有明显文字和计算错误的内容作必要的澄清、说明或补正。澄清、说明或补正应以书面方式进行。采购人（评审小组）不接受供应商主动提出的澄清、说明或补正；澄清、说明或补正不得超出采购文件的范围且改变响应文件的实质性内容，并构成响应文件的组成部分；采购人（评审小组）对供应商提交的澄清、说明或补正有疑问的，可以要求供应商进一步澄清、说明或补正，直至满足采购人（评审小组）的要求。
6、供应商应具备承担本采购项目的资质条件、能力和信誉。除满足公告规定的资格要求外，供应商不得存在下列情形之一：
（1）为采购人不具有独立法人资格的附属机构（单位）；
（2）被依法暂停或取消投标资格；
（3）被责令停产停业、暂扣或者吊销许可证、暂扣或者吊销执照；
（4）进入清算程序，或被宣告破产，或其他丧失履约能力的情形；
（5）在最近三年内发生重大产品质量问题（以相关行业主管部门的行政处罚决定或司法机关出具的有关法律文书为准）；
（6）被工商行政管理机关在全国企业信用信息公示系统中列入严重违法失信企业名单；
（7）被最高人民法院在“信用中国”网站（www.creditchina.gov.cn）或各级信用信息共享平台中列入失信被执行人名单；
（8）在近三年内供应商或其法定代表人、拟委任的项目负责人有行贿犯罪行为的（以检察机关职务犯罪预防部门出具的查询结果为准）；
7、合同授予
采购人和确定的供应商应当根据采购文件和确定的供应商的报价文件订立书面合同。确定的供应商无正当理由拒签合同的，采购人取消其成交资格；给采购人及使用人造成损失的，应当予以赔偿。本项目在执行过程中可能会有需求调整，实际采购金额将随项目需求调整而变化，采购人不承诺最终成交金额。
8、其他
监督部门：本询价项目的监督部门为北京铁路信号有限公司纪检监察部，电话：010-51214183，邮箱：BXJJJC@crsc.cn。
第三章 询价响应文件格式
1.响应承诺书
北京铁路信号有限公司：
我方已仔细阅读了 （询价编号） 询价文件，愿意以 正式响应文件 响应报价，并按照询价文件中要求的内容和格式充分、如实、准确地向贵方递交响应文件，我方将提供的货物/物资/设备/服务均满足贵司谈判文件要求，无任何偏离。若中标我方将以此作为合同文件的组成部分。
若中标，我方将按照询价文件的要求，提供并交付与其相一致物资及服务。交付期： ，交付地点：采购人指定地点。
我方同意响应文件在供应商须知规定的报价截止日期起90天内有效，对我方具有约束力，并可随时接受中标。
供 应 商： （盖单位章）
法定代表人或其委托代理人： （签字）
年 月 日
2.授权委托书
本人 （姓名）系 （供应商名称）的法定代表人，现委托在下面签字的（职务、姓名）为我方的合法代理人，就 （项目名称、项目编号）谈判事宜及合同的签订、履行直至完成，并以本公司名义处理一切与之有关的事务，其法律后果由我方承担。
供应商： （盖单位章）
法定代表人： （签字）
身份证号码：
委托代理人： （签字）
身份证号码：
(*附：法定代表人身份证、委托代理人身份证复印件、及委托人社保证明（近6个月）)
日期： 年 月 日
3. 证明供应商合格资格（有效期内）的文件
3.报价单
3.1报价表
供应商名称：____________________ 单位：人民币元
供 应 商： （盖单位章）
法定代表人或其委托代理人： （签字）
年 月 日
3.2分项报价表（如需）
供应商名称：____________________ 单位：人民币元
供 应 商： （盖单位章）
法定代表人或其委托代理人： （签字）
年 月 日
4. 其他资格证明文件
财务状况、相关业绩等
5.设计合同（模板另附）
6. 廉政协议书
为维护公平、公正、公开的招投标工作原则，规范招投标人员廉洁从业行为，杜绝招投标过程中的违法违纪行为，招投标双方签订本协议书。
1 招标方权利和义务
1.1 权利
1.1.1 招标方有权对投标方提供的资质文件、授权委托书、投标代表身份证明等资料的真实性、合法性进行审查；
1.1.2 招标方有权对投标方近三年来是否有行贿受贿不良记录进行查询；
1.1.3 招标方有权对开标、评标过程中，投标方违反招投标纪律的行为进行制止；
1.1.4 招标方有权对投标方在投标过程中的违纪、违规行为进行调查取证。
1.2 义务
1.2.1 招标方有对本方的评标专家、工作人员遵守国家、公司有关招标工作的法律法规和制度规定进行教育的义务；
1.2.2 招标方有对本方的评标专家、工作人员在招标工作中职业行为进行监督的义务；
1.2.3 招标方有对本方的评标专家、工作人员在招标工作中的下列行为进行查处的义务：
（1）接受或索取礼品、礼金、各种有价证券及其他支付凭证等；
（2）利用工作之便为亲友谋取私利，让其从事与本项目有关的物资供应等活动；
（3）要求投标方报销任何应由招标方或个人支付的费用；
（4）参加投标方提供的宴请、旅游、娱乐、健身等活动；
（5）违反保密规定，向投标方泄露评标工作有关信息；
（6） 违反回避规定，与投标方有利益关系而不申请回避；
（7）违反招标工作纪律的其他行为。
1.2.4 投标方有对举报信息和举报人信息进行保密，对实名举报的信息优先处理的义务。
2 投标方权利和义务
2.1 权利
2.1.1 投标方有权就招标方评标专家和工作人员发生违反本协议书“1.2.3 条款”的行为向招标方内部监督部门举报。
招标方举报电话：010-51214017、010-51214018
招标方举报邮箱：BXJJJC@crsc.cn
2.1.2 投标方有权就其他投标方发生的下列行为进行举报：
（1）向评标专家、工作人员馈赠礼品、礼金、各种有价证券及其他支付凭证等；
（2）为评标专家、工作人员报销应由招标方或个人支付的任何费用；
（3）邀请评标专家、工作人员进行宴请、娱乐、健身等活动；
（4）在招投标工作过程中，招标人员与投标人员一对一的谈业务；
（5）招标人员与投标人员在招投标工作地点以外谈招投标事项；
（6）串通作弊、哄抬标价，采用不正当手段妨碍、排斥其他投标人；
（7）其他违反招投标纪律的行为。
2.1.3 投标方有就涉及本方的违纪违规行为进行说明、举证、澄清的权利。
2.1.4 投标方有就举报事项处理结果进行询问，对不满处理结果向上一级纪检部门申诉的权利。
2.2 义务
2.2.1 投标方有对本方投标人员进行遵守国家、公司有关招标工作的法律法规和制度规定教育的义务。
2.2.2 投标方有对本方举报信息、举报事项的真实性负责的义务。
2.2.3 投标方有对其他投标方、评标专家、工作人员履行本协议书行为进行监督的义务。
2.2.4 投标方有配合招标方纪检部门就招投标违纪违规事项进行调查的义务。
3 违约责任
3.1 招标方违反本协议书约定义务的，按组织人事管理权限，依据有关规定给予当事人党纪、政纪处分；涉及犯罪的，移交司法机关追究刑事责任。同时，向投标方通报处理结果。
3.2 投标方违反本协议书约定义务的，招标方将视情节轻重，对投标方采取警告、没收投标保证金、中止执行商务合同、宣告中标无效直至取消在北京铁路信号有限公司投标资格的处理措施。
4 其他条款
4.1 招标方内部监督部门约请投标方内部监督部门或有关部门对本协议书的履行情况进行监督检查。投标方内部监督部门或有关部门联系电话：
4.2 本协议书随招标文件一并发布，经双方代表签字盖章后生效。如投标方中标，本协议书继续作为签订中标项目合同的附件履行。
4.3 本协议书一式两份，招标方、投标方各执一份，具有同等法律效力。
招标方代表（签字）： 投标方代表（签字）：
单位（盖章）： 单位（盖章）：
年 月 日 年 月 日
9号楼档案室室内装修改造工程设计项目询价公告
（项目编号：BXHQ-202312-XJ01）
第一章 询价项目简介
1.采购条件
本项目（项目编号：BXHQ-202312-XJ01）采购人为北京铁路信号有限公司，资金来源为企业自筹。本项目已获批准并具备采购条件，现进行网上询价。
2.采购内容
2.1采购清单：
| 序号 | 项目内容 | 单位 | 数量 | 服务要求 |
| 1 | 9号楼档案室室内装修改造工程设计项目 | 项 | 1 | 本项目服务内容为根据甲方需求，对9号楼档案室室内装修改造进行设计。依据原图纸和现场实际情况对9号楼档案室进行室内墙面粉刷、更换灯具、更换防火门等装修设计，9号楼档案室增设烟感、应急照明、疏散指示、手报、光报等设施的消防设计以及室外线路布设等设计工作相关事宜。 |
2.2付款方式：盖章版蓝图及电子版文件交付后支付合同额的100%；
2.3项目周期：发布成交结果后5个工作日。
2.4交货地点及验收：
2.4.1交付物：设计单位盖章版蓝图，5套，电子版一份。
2.4.2验收：由北京铁路信号有限公司组织验收。
3.供应商资格要求
3.1在中国境内注册，具有独立法人资格，能独立承担民事责任及履行合同能力，具有建筑行业建筑工程甲级资质证书；
3.2供应商营业执照经营范围必须和本次采购内容相吻合；
3.3具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度，公司运行正常；
3.4有履行合同的能力，并能提供优质的服务；
3.5具有财务独立核算能力，在银行开设基本账户，能出具增值税专用发票等有效票据。在经营活动中没有处于财产被接管、冻结、破产状态；
3.6信用要求：供应商及制造商未在北京铁路信号有限公司处罚期内；
3.7本项目不接受联合体询价。
4.询价文件的获取
2023年10月23日09时00分开始至2023年10月25日17时00分截止（北京时间）。供应商在此时间段在通购网（www.crscec.com）询价公告页面，自行下载附件获取询价文件及响应文件模板。
5.响应文件的编制和递交
5.1递交询价谈判响应文件的截止时间（投标截止时间，下同）为2023年10月27日09：00时。逾期提交的或者未按要求提交的响应文件，采购人不予受理。
5.2响应文件的递交方式：采用邮件方式递交响应文件。收件人信息：109823758@qq.com，邮件主题格式为“BXHQ-202312-XJ01+供应商名称”。
6.电子采购相关要求
6.1本项目采购有关的时间，均以采购人收到邮件显示的时间为准，逾期传送的报价和文件将被拒绝。
6.2若因供应商自身原因未能正常响应报价的，供应商自行承担责任。
6.3若供应商询价响应邮件主题格式不符合标准，视为无效报价，供应商自行承担责任。
7.开标时间及地点
7.1开标方式：腾讯会议：660-307-698；密码：147258；
7.2开标时间：2023年10月27日09时00分；
7.3开标地点：北京铁路信号有限公司2号楼107室
8.发布公告的媒介
本次询价公告在中国通号采购电子商务平台（http://thzb.crsc.cn/）、通购网（https://www.crscec.com/）同时发布。
9.联系方式
采购人：北京铁路信号有限公司
联系人：王瑾
联系电话：18010269919
北京铁路信号有限公司
2023年10月
第二章 询价项目须知
1、报价要求
（1）本项目均以人民币报价。供应商报价应遵守《中华人民共和国价格法》，双方发生的所有费用均以人民币进行结算与支付；
（2）供应商报价应包含采购标的、运费、税金及履行本项目所必需的其他全部费用；
（3）本项目共进行不超过3轮谈判。谈判采购是指采购人组建评审小组与响应采购的供应商依次进行一轮或多轮交流谈判并对供应商递交的响应文件进行评审，采购人根据评审小组最终谈判结果及其评审结论，选择确定成交供应商的采购方式。
（4）当供应商最终报价超出采购人可以接受的价格时，谈判将终止。
2、评审小组
采购人依据项目的复杂程度和技术要求成立评审小组，评审小组由技术、商务、采购等方面的三人及以上的单数组成。
3、评审办法
采用经评审的最低投标价法，对满足谈判文件实质性要求的响应文件，采购人（评审小组）依据最终报价确定（推荐）成交供应商，但超过招标人可以接受价格的除外。
4、采购文件的澄清
采购人可以书面形式澄清和修改采购文件，并通知已提交报价和文件的供应商。
5、响应文件的澄清
采购人（评审小组）可以要求供应商对响应文件中含义不明确、对同类问题表述不一致或者有明显文字和计算错误的内容作必要的澄清、说明或补正。澄清、说明或补正应以书面方式进行。采购人（评审小组）不接受供应商主动提出的澄清、说明或补正；澄清、说明或补正不得超出采购文件的范围且改变响应文件的实质性内容，并构成响应文件的组成部分；采购人（评审小组）对供应商提交的澄清、说明或补正有疑问的，可以要求供应商进一步澄清、说明或补正，直至满足采购人（评审小组）的要求。
6、供应商应具备承担本采购项目的资质条件、能力和信誉。除满足公告规定的资格要求外，供应商不得存在下列情形之一：
（1）为采购人不具有独立法人资格的附属机构（单位）；
（2）被依法暂停或取消投标资格；
（3）被责令停产停业、暂扣或者吊销许可证、暂扣或者吊销执照；
（4）进入清算程序，或被宣告破产，或其他丧失履约能力的情形；
（5）在最近三年内发生重大产品质量问题（以相关行业主管部门的行政处罚决定或司法机关出具的有关法律文书为准）；
（6）被工商行政管理机关在全国企业信用信息公示系统中列入严重违法失信企业名单；
（7）被最高人民法院在“信用中国”网站（www.creditchina.gov.cn）或各级信用信息共享平台中列入失信被执行人名单；
（8）在近三年内供应商或其法定代表人、拟委任的项目负责人有行贿犯罪行为的（以检察机关职务犯罪预防部门出具的查询结果为准）；
7、合同授予
采购人和确定的供应商应当根据采购文件和确定的供应商的报价文件订立书面合同。确定的供应商无正当理由拒签合同的，采购人取消其成交资格；给采购人及使用人造成损失的，应当予以赔偿。本项目在执行过程中可能会有需求调整，实际采购金额将随项目需求调整而变化，采购人不承诺最终成交金额。
8、其他
监督部门：本询价项目的监督部门为北京铁路信号有限公司纪检监察部，电话：010-51214183，邮箱：BXJJJC@crsc.cn。
第三章 询价响应文件格式
1.响应承诺书
北京铁路信号有限公司：
我方已仔细阅读了 （询价编号） 询价文件，愿意以 正式响应文件 响应报价，并按照询价文件中要求的内容和格式充分、如实、准确地向贵方递交响应文件，我方将提供的货物/物资/设备/服务均满足贵司谈判文件要求，无任何偏离。若中标我方将以此作为合同文件的组成部分。
若中标，我方将按照询价文件的要求，提供并交付与其相一致物资及服务。交付期： ，交付地点：采购人指定地点。
我方同意响应文件在供应商须知规定的报价截止日期起90天内有效，对我方具有约束力，并可随时接受中标。
供 应 商： （盖单位章）
法定代表人或其委托代理人： （签字）
年 月 日
2.授权委托书
本人 （姓名）系 （供应商名称）的法定代表人，现委托在下面签字的（职务、姓名）为我方的合法代理人，就 （项目名称、项目编号）谈判事宜及合同的签订、履行直至完成，并以本公司名义处理一切与之有关的事务，其法律后果由我方承担。
供应商： （盖单位章）
法定代表人： （签字）
身份证号码：
委托代理人： （签字）
身份证号码：
(*附：法定代表人身份证、委托代理人身份证复印件、及委托人社保证明（近6个月）)
日期： 年 月 日
3. 证明供应商合格资格（有效期内）的文件
3.报价单
3.1报价表
供应商名称：____________________ 单位：人民币元
| 项目名称 | ||
| 总价 | 大写 | |
| 小写 | ||
| 备注 | 以上报价均为含税价格，税率为 ； 付款方式及发票开具方式： 项目周期： | |
供 应 商： （盖单位章）
法定代表人或其委托代理人： （签字）
年 月 日
3.2分项报价表（如需）
供应商名称：____________________ 单位：人民币元
| 序号 | 物资名称 | 规格型号 | 单位 | 数量 | 单价 | 总价 |
| 1 | ||||||
| 2 | ||||||
| 3 | ||||||
| 4 | ||||||
| 5 | ||||||
| … |
供 应 商： （盖单位章）
法定代表人或其委托代理人： （签字）
年 月 日
4. 其他资格证明文件
财务状况、相关业绩等
5.设计合同（模板另附）
6. 廉政协议书
为维护公平、公正、公开的招投标工作原则，规范招投标人员廉洁从业行为，杜绝招投标过程中的违法违纪行为，招投标双方签订本协议书。
1 招标方权利和义务
1.1 权利
1.1.1 招标方有权对投标方提供的资质文件、授权委托书、投标代表身份证明等资料的真实性、合法性进行审查；
1.1.2 招标方有权对投标方近三年来是否有行贿受贿不良记录进行查询；
1.1.3 招标方有权对开标、评标过程中，投标方违反招投标纪律的行为进行制止；
1.1.4 招标方有权对投标方在投标过程中的违纪、违规行为进行调查取证。
1.2 义务
1.2.1 招标方有对本方的评标专家、工作人员遵守国家、公司有关招标工作的法律法规和制度规定进行教育的义务；
1.2.2 招标方有对本方的评标专家、工作人员在招标工作中职业行为进行监督的义务；
1.2.3 招标方有对本方的评标专家、工作人员在招标工作中的下列行为进行查处的义务：
（1）接受或索取礼品、礼金、各种有价证券及其他支付凭证等；
（2）利用工作之便为亲友谋取私利，让其从事与本项目有关的物资供应等活动；
（3）要求投标方报销任何应由招标方或个人支付的费用；
（4）参加投标方提供的宴请、旅游、娱乐、健身等活动；
（5）违反保密规定，向投标方泄露评标工作有关信息；
（6） 违反回避规定，与投标方有利益关系而不申请回避；
（7）违反招标工作纪律的其他行为。
1.2.4 投标方有对举报信息和举报人信息进行保密，对实名举报的信息优先处理的义务。
2 投标方权利和义务
2.1 权利
2.1.1 投标方有权就招标方评标专家和工作人员发生违反本协议书“1.2.3 条款”的行为向招标方内部监督部门举报。
招标方举报电话：010-51214017、010-51214018
招标方举报邮箱：BXJJJC@crsc.cn
2.1.2 投标方有权就其他投标方发生的下列行为进行举报：
（1）向评标专家、工作人员馈赠礼品、礼金、各种有价证券及其他支付凭证等；
（2）为评标专家、工作人员报销应由招标方或个人支付的任何费用；
（3）邀请评标专家、工作人员进行宴请、娱乐、健身等活动；
（4）在招投标工作过程中，招标人员与投标人员一对一的谈业务；
（5）招标人员与投标人员在招投标工作地点以外谈招投标事项；
（6）串通作弊、哄抬标价，采用不正当手段妨碍、排斥其他投标人；
（7）其他违反招投标纪律的行为。
2.1.3 投标方有就涉及本方的违纪违规行为进行说明、举证、澄清的权利。
2.1.4 投标方有就举报事项处理结果进行询问，对不满处理结果向上一级纪检部门申诉的权利。
2.2 义务
2.2.1 投标方有对本方投标人员进行遵守国家、公司有关招标工作的法律法规和制度规定教育的义务。
2.2.2 投标方有对本方举报信息、举报事项的真实性负责的义务。
2.2.3 投标方有对其他投标方、评标专家、工作人员履行本协议书行为进行监督的义务。
2.2.4 投标方有配合招标方纪检部门就招投标违纪违规事项进行调查的义务。
3 违约责任
3.1 招标方违反本协议书约定义务的，按组织人事管理权限，依据有关规定给予当事人党纪、政纪处分；涉及犯罪的，移交司法机关追究刑事责任。同时，向投标方通报处理结果。
3.2 投标方违反本协议书约定义务的，招标方将视情节轻重，对投标方采取警告、没收投标保证金、中止执行商务合同、宣告中标无效直至取消在北京铁路信号有限公司投标资格的处理措施。
4 其他条款
4.1 招标方内部监督部门约请投标方内部监督部门或有关部门对本协议书的履行情况进行监督检查。投标方内部监督部门或有关部门联系电话：
4.2 本协议书随招标文件一并发布，经双方代表签字盖章后生效。如投标方中标，本协议书继续作为签订中标项目合同的附件履行。
4.3 本协议书一式两份，招标方、投标方各执一份，具有同等法律效力。
招标方代表（签字）： 投标方代表（签字）：
单位（盖章）： 单位（盖章）：
年 月 日 年 月 日
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