邵阳市本级城镇职工大病保险承办服务

协议书

政府采购编号：邵财采计[2021]000029

甲方：邵阳市医疗保障事务中心（以下简称甲方）

乙方：中国太平洋人寿保险股份有限公司邵阳中心支公司（以下简称乙方）

为进一步完善邵阳市市本级城镇职工基本医疗保险制度，健全可持续的多层次医疗保障体系，解决参保人超过城镇职工基本医疗保险年度最高支付限额以上的医疗费用问题。根据湖南省人力资源和社会保障厅、湖南省财政厅《关于调整城镇职工医疗保险政策有关问题的通知》（湘人社发[2016]4号）、邵阳市人力资源和社会保障局 邵阳市财政局《关于调整职工医疗保险有关标准的通知》（邵人社发[2016]8号）等文件精神，通过政府主导与市场机制作用有效结合，采用政府采购公开招标方式，甲方将2021年4月1日至2024年3月31日邵阳市本级城镇职工大病保险承办服务项目委托乙方经办，甲方与乙方经过充分协商，本着平等协作和诚实信用的原则，签定邵阳市本级城镇职工大病保险承办服务协议书（以下简称本协议）：

一、投保人、保险人与被保险人

第一条 投保人为甲方，负责为邵阳市市本级参加城镇职工大病医疗互助的参保人员，统一向保险人投保及理赔申请等与本服务项目相关的手续。

保险人为乙方，负责承保投保人投保的邵阳市市本级城镇职工大病保险，并按照服务协议条款履行保险责任。

被保险人为邵阳市市本级参加城镇职工大病医疗互助，并足额缴纳大病医疗互助费的人员。被保险人通过投保人统一向保险人投保邵阳市市本级城镇职工大病保险，享受城镇职工大病医疗互助待遇。

二、保险事项

第二条 保险期限为叁年，自2021年4月1日起至2024年3月31日止。

第三条 被保险人人数，为当年度参加邵阳市市本级城镇职工大病医疗互助并足额缴纳大病医疗互助费的人员（最终以甲方确定的年度实际参保缴费人数为准）。

第四条 保障范围。按邵市劳社字【2009】67号、邵人社发【2016】8号等医保政策中有关大病医疗互助报销政策执行。在本协议期内，若大病医疗互助政策发生变化，按新的政策执行，大病医疗互助金根据新政策甲乙双方协商调整。

第五条 大病医疗互助金：为甲方当年度实际征收到位的大病医疗互助费。大病医疗互助费的缴费标准按照邵人社发[2016]8号文件执行。年度大病医疗互助金根据招标采购文件预算金额为2782万元（包括大病保险保费、大病医疗互助风险准备金、大病医疗保险承办服务费）。

大病医疗互助风险准备金：甲方每年将大病医疗互助金中的10%作为大病医疗互助风险准备金，可用于补偿当年度的保费亏损及用于弥补2024年3月31日之前的大病医疗互助金缺口或保险期满后大病医疗互助金可能发生的缺口。

大病医疗保险承办服务费：每个年度大病保险承办服务费均为166.92万元/年（如因国家或省市政策调整，则按照新政策执行，双方依新政策签订补充协议，乙方对此不持异议）。

大病保险保费：为当年度大病医疗互助金减去大病医疗互助风险准备金，再减去大病保险承办服务费之后的余额。

第六条 被保险人享受大病保险理赔待遇的起止时间均依据当期大病医疗互助政策执行，保险理赔款的结算应以甲方医保系统结算时间为准。

第七条 保费及承办服务费的支付：

（一）大病保险保费：每个年度按3次付款，即5月底前支付大病保费中标金额的30%，8月底前支付大病保费中标金额的40%，11月底前支付大病保费中标金额的30%，次年5月对上年度大病保险保费按照甲方实际征收的大病医疗互助金办理清算结付。

（二）承办服务费：每个年度按3次支付（每次支付前，乙方应提供合法发票），即5月底前支付承办服务费中标金额的40%，8月底前支付承办服务费中标金额的40%，承办服务费剩余的20%，按甲方对乙方的年度考核结果于次年5月底前结付（以甲方制定的考核办法及考核细则为准）。

第八条 保费盈亏 大病保险保费的盈亏按年度结算。次年4月，由甲乙方双方及甲方主管部门认可的第三方审计部门（保险年度审计及保险期满审计的审计费均由乙方承担）对大病保险审计年度内的运行情况进行审计，以此确定大病保险保费的盈亏。若当年保费亏损，乙方的分摊率为50%，若当年保费盈余，乙方的分红率为4.5%，且必须提供合法发票。

1、若应支付的大病保险保费总额大于大病保险应理赔款总额，则为保费盈余。若当年保费盈余时，乙方于次年7月底前，将应返还给甲方的保费盈余返还给甲方。

2、若当保险年度应支付的大病保险保费总额小于大病保险应理赔款总额，则为保费亏损。保费亏损时，可以启用大病医疗互助风险准备金进行补偿，若大病医疗互助风险准备金仍不足以补偿保费亏损的部分，则乙方将承担大病医疗互助风险准备金补偿后缺口部分的50%，并于次年5月底前支付给甲方，用于补偿当年度保费亏损。若在保险年度期间，因国家或省市政策调整导致保费亏损，甲乙双方协商解决。

第九条 所有被保险人享受大病保险理赔待遇的起止时间均依据当期大病医疗互助政策执行。为便于保险期满后及时办理协议结算及审计，保险理赔款的结算应与甲方医保系统结算时间一致。以往年度已发生但本年度才同甲方结算的，计为当年度的大病支付费用；本年度已发生但尚未同甲方结算的，不计入当年度大病支付费用。

第十条 乙方在办理大病保险理赔业务审核过程中发现疑问时，可以到甲方和相关协议医疗机构、医药机构调查核实，必要时甲方应提供帮助。甲方应加强协调相关协议医疗机构、医药机构，配合乙方完成大病保险相关核查工作。

第十一条 乙方在大病保险日常审核、稽查、理赔等工作中，发现定点医疗服务机构因政策把握不准、把关不严，或因骗保行为而发生的保险理赔等，乙方应及时向甲方书面报告，由甲方依法依规处理。

三、联合办公和管理协作

第十二条 甲乙双方采用联合办公的形式开展邵阳市本级城镇职工大病保险的管理与服务工作。甲方为乙方提供办公场所和网络信息等必要的支持；乙方派驻不少于拾名专业人员、壹辆专属车辆，常驻甲方开展相关管理与服务工作。

甲乙双方通过联合办公，开展邵阳市本级城镇职工大病保险的服务与管理，以及理赔审核、稽查等工作；通过定期分析确定每阶段监管的重点医院、药品及收费项目并实施监管，减少医疗卫生资源使用不合理的现象。

第十三条 联合办公的基本原则

1、乙方协助甲方审核人员共同进行医疗监管、审核、结算。

2、甲方允许乙方通过接口程序或提供账户并授权工作权限登录甲方医疗保险管理系统，保障乙方能够核实信息、统计数据、实现医疗预警及对理赔单进行审核、结算及给付。

3、甲方因工作需要可委托乙方以甲方名义开展医疗巡查监管、重大违法专项调查工作。

4、乙方有权依据法律法规、医保政策提出建设性意见和建议，甲方应认真考虑乙方的建议意见，采纳后由甲方或委托乙方实施。

5、乙方查获的违法违规行为，应及时向甲方或甲方主管部门反映，甲方或甲方主管部门接获后，应当依照法律、法规、政策和协议及时处理。

6、联合办公具体工作细则由甲方和乙方双方协商确定。

第十四条 甲方可委托乙方对被保险人在异地就医情况进行事中监管、核实就医事实，开展异地就诊医疗费用的监管工作。

四、理赔事项

第十五条 甲方协助乙方对被保险人的理赔资料进行收集，配合乙方完成理赔调查工作。

第十六条 理赔实务说明

1、乙方有权及时获取被保险人入院治疗信息；

2、被保险人、医药机构直接与甲方办理城镇职工大病保险结算，甲方按季度再将赔案移交给乙方，乙方应在受理赔付申请后的15个工作日内将理赔款一次性支付给甲方。

3、甲乙双方应对被保险人提供的资料进行初审，共同完成城镇职工大病保险的调查取证工作。

五、协议内容变更及终止

第十七条 协议有效期内，双方应严格按协议内容执行，不得擅自变更。如确因国家法律、法规、政策有重大变化或其他不能预见、不能避免并不能克服的客观原因导致甲方或乙方不能履行或不能完全履行本协议，一方应提前向对方提出书面变更申请，经甲乙双方协商一致并经双方主管部门批准，可以变更协议的有关内容，订立变更的书面协议，从而保证协议继续有效履行。

第十八条 协议有效期内，双方应根据实际情况保持沟通交流信息，共同协商解决面临的难题。

第十九条 协议提前终止。本协议有效期内若一方提出提前终止，须提前三个月以书面形式通知对方，赔偿对方的直接经济损失、且提前终止时间与医保年度结束时间一致并取得对方同意，可以提前终止本协议。

六、争议解决

第二十条 凡因执行协议产生的一切争议，双方均应协商解决。如协商不能解决的，可参照社会保险争议解决办法解决，或直接向甲方所在地人民法院提出诉讼。

七、违约责任

第二十一条 在协议履行期间因一方未按照协议约定履行协议规定的义务，从而给另一方造成经济损失的，违约方应当承担对另一方相应的赔偿责任。

乙方不能按时并足额将应承担的保费亏损、应返还给甲方的保费盈余和应支付的理赔款中任何一项支付给甲方时，甲方有权提前终止本协议，并追究乙方的法律责任。

甲方不能按时并足额向乙方支付保费或承办服务费时，乙方有权提前终止本协议，并追究甲方的法律责任。

八、其他事项

第二十二条 双方对涉及对方的信息均具有保密的责任和义务，甲方向乙方提供的被保险人个人信息及有关数据，未经被保险人、甲方的许可，乙方不得对外披露或用作他途，否则由乙方承担由此引起的法律后果。

第二十三条 反商业贿赂

甲乙双方都应严格遵守中华人民共和国反商业贿赂的法律规定，均不得向对方或对方经办人或其他相关人员索要、收受、提供、给予合同约定外的任何利益，包括但不限于明扣、暗扣、现金、购物卡、实物、有价证券、旅游或其他非物质性利益等。如若出现任何形式的贿赂和贪渎行为都将受到法律的严惩。

九、附则

第二十四条 本协议未尽事宜双方协商处理。

第二十五条 任何人包括双方所有员工及乙方代理人做出的明示、暗示，口头或书面的解释、说明或承诺，内容与本协议不符的，均不具有法律效力。

第二十六条 本协议由以下文件构成，如以下文件之间有任何抵触、矛盾或歧义，应按以下顺序解释：

（1）在采购或合同履行过程中乙方作出的承诺以及双方协商达成的变更或补充协议

（2）本协议书

（3）中标通知书

（4）政府采购合同格式条款

（5）投标文件

（6）招标文件

（7）国家、省、市有关政策性文件

第二十七条 协议经双方签字盖章（加盖骑缝章）并经邵阳市政府采购管理办公室备案后才能生效。本协议一式柒份，甲、乙双方各执两份，邵阳市政府采购管理办公室、招标代理机构、甲方主管部门各执一份。

甲方（盖章） 乙方（盖章）：

代表（签字）： 代表（签字）：

地址： 地址：

电话： 电话：

传真： 传真：

签约日期：2021年04月01日

邵阳市政府采购管理办公室备案意见：