.苏方采招字2022竞谈003郑陆卫生院室内装饰工程

中标

室内装饰工程医院门头建设指示牌科室牌中医宣传栏会议室布置现场勘察组织不组织运送工具及耗材标牌现场踏勘技术核对产品设计制造安装调试技术指导培训检验质保期维保服务字的框架电线时控器海报架管理制度温馨提示维护医疗机构通告展架远程中心背景平面导向图慢病管理中心健康小屋亚克力字健康长廊雪弗板字消防记录上下电梯今日门诊电梯按钮健康教育资料架 PVC展板精喷效果图橱窗宣传展板临时停车场户外展板十四五规划宣传贴纸消防栓门上防障条垃圾分类米色柜上粘纸实训室标贴橱窗背景坐诊医生照片文件袋指示地贴斜纹膜刻字院感防控读本危急值登记本护理常规护理应急预案职工上岗须知镀锌方管焊管槽钢铁板膨胀螺丝彩钢板扣板自钻螺丝扎带油漆焊条切割片喷绘布盒饭铜牌医院会议室音响设备地毯桌椅布置费辅助材料人工机械运输报关仓储保险运费税费劳保售后服务专利技术伴随服务小微型企业

金额

11.92万元

项目地址

江苏省

发布时间

2023/02/08

公告摘要

项目编号苏方采招字2022竞谈003

预算金额12.29万元

招标公司常州市天宁区郑陆镇卫生院

招标联系人孟兴旺

招标代理机构江苏方升工程项目咨询有限公司

代理联系人高鹰

中标公司常州市翔宇图文设计中心11.92万元

中标联系人-

公告正文

.苏方采招字2022竞谈003郑陆卫生院室内装饰工程

中标（成交）结果公告

一、项目编号：苏方采招字2022竞谈003

二、项目名称：郑陆卫生院室内装饰工程

三、中标（成交）信息

供应商名称：常州市翔宇图文设计中心

供应商地址：天宁区郑陆镇常路28号

中标（成交）金额：119246元

四、主要标的信息

服务类

名称：郑陆卫生院室内装饰工程

服务范围：郑陆卫生院医院门头建设，指示牌、科室牌、宣传栏、会议室布置。

服务要求：详见采购需求

服务时间：按采购人要求执行。

服务标准：详见采购需求

五、评审专家名单：

陈武、周亚萍、何听先

六、代理服务收费标准及金额：

按计价格（2002）1980号文计费标准计取，本项目代理服务费人民币2000元，由中标（成交）供应商领取中标通知书时结清。

七、公告期限

自本公告发布之日起1个工作日。

八、其他补充事宜

无

九、凡对本次公告内容提出询问，请按以下方式联系。

1. 采购人信息

名称：常州市天宁区郑陆镇人民政府

地址：常州市天宁区郑陆镇镇南路19号

联系方式：0519-88969303

2. 采购代理机构信息

名称：江苏方升投资管理咨询有限公司

地　址：常州科教城创研港5号楼23楼

联系方式：0519-85353158-2326

3. 项目联系方式

项目联系人：高鹰

电　话：0519-85353158-2326

十、附件

竞争性谈判文件郑陆卫生院室内装饰工程.doc竞争性谈判文件郑陆卫生院室内装饰工程.doc

常州市政府采购

竞争性谈判文件

采购人：常州市天宁区郑陆镇卫生院（单位盖章）

项目名称：郑陆卫生院室内装饰工程

采购编号：苏方采招字2022竞谈003

日期：二〇二三年一月

第一章竞争性谈判公告

项目概况：郑陆卫生院室内装饰工程采购项目的潜在供应商应于2023年02月07日09点00分（北京时间）前提交响应文件。

一、项目基本情况

1、项目编号：苏方采招字2022竞谈003

2、项目名称：郑陆卫生院室内装饰工程

3、采购方式：竞争性谈判

4、最高限价：12.29万元

5、采购需求：郑陆卫生院医院门头建设，指示牌、科室牌、宣传栏、会议室布置。

8、合同履行期限：按采购人要求执行

9、本项目不接受联合体。

二、申请人的资格要求：

1、满足《中华人民共和国政府采购法》第二十二条规定,且必须为未被列入“信用中国”网站(www.creditchina.gov.cn)失信被执行人、重大税收违法案件当事人名单、政府采购严重违法失信行为记录名单的投标人。

2.落实政府采购政策需满足的资格要求：无

3.本项目的特定资格要求：无

三、获取谈判文件：

1、时间：本公告发布之日起至2023年01月19日17：00时（北京时间）

2、获取方式：江苏方升投资管理咨询有限公司（常州市武进区科教城创研港5#楼2307室）。售价：人民币壹佰元整，竞谈文件售后一概不退。

3、携带资料：

（1）营业执照副本和税务登记证副本(或“三证合一”的营业执照副本）或事业单位法人证书；

（2）招标文件获取申请表；

（3）授权委托书和委托人身份证或法人资格证明和法人身份证；

四、响应文件提交：

截止时间：2023年02月07日09点00分（北京时间）

地点：江苏方升投资管理咨询有限公司开标评标室（常州市武进区科教城创研港5#楼2307室）

五、开启：

时间：2023年02月07日09点00分（北京时间）

地点：江苏方升投资管理咨询有限公司开标评标室（常州市武进区科教城创研港5#楼2307室）

六、公告期限：

自本公告发布之日起3个工作日。

七、其他补充事宜：

（一）谈判保证金：无

八、凡对本次采购提出询问，请按以下方式联系：

1、采购人信息

名称：常州市天宁区郑陆镇卫生院

地址：常州市天宁区镇南路19号

联系人：孟兴旺

联系方式：13861187435

2、采购代理机构信息

名称：江苏方升投资管理咨询有限公司

地址：常州市武进区科教城创研港5#楼2307室

联系人：高女士

联系方式：0519-85353158-2326

附件1

法定代表人授权委托书

江苏方升投资管理咨询有限公司：

本授权委托书宣告：本人（姓名）系（单位）的法定代表人，现授权委托（姓名）为我单位代理人，该代理人有权在项目采购的投标活动中，以我单位的名义参加投标报名、资格审查、签署投标书和响应文件、与采购人（或业主）协商、签订合同书以及执行一切与此有关的事项。

代理人在其权限范围及代理期限内签署的一切有关合同、协议和文件，我单位均予以认可并愿承担相应的法律责任。在撤销授权的书面通知送达你单位以前，本授权书一直有效，被授权人签署的所有文件（在授权书有效期内签署的）不因授权的撤销而失效。

委托期限：至本项目结束。代理人无转委托权。

被授权人情况：

姓名：性别：年龄：职务：

身份证号码：电话：

通讯地址：

被授权人签名：

单位名称（公章）：

法定代表人（签名）：

日期：年月日

注意事项：1、如法定代表人参加报名，需附加盖投标单位公章的法定代表人第二代居民身份证复印件（正反面）。

2、如非法定代表人参加报名，需附加盖投标单位公章的法定代表人第二代居民身份证复印件（正反面）和加盖投标单位公章的被授权人第二代居民身份证复印件（正反面）。

招标文件获取申请表

项目名称
投标人全称
法定代表人
项目负责人	姓名：
递交时间
联系方法	联系人：
联系方法	手机：
联系方法	电子信箱：
联系方法	单位电话：
联系方法	单位传真：
单位确认（加盖单位公章）
备注

注：符合条件且有意向参加投标的单位，应填写本申请表。注意每栏必须填写完整，单位确认栏中印章必须清晰、完整，与单位全称一致。

第二章谈判须知前附表

供应商应仔细阅读本谈判文件的所有内容（包括答疑、补充、澄清以及修改等），按照采购文件要求以及格式编制响应文件，并保证其真实性，否则其一切后果自负。

序号	内容
1	标前答疑：已报名参加本项目的供应商对项目谈判文件如有疑问，可于2023年11月22日17：00时前将相关疑问（格式详见谈判文件中“关于谈判文件的询问内容”）发送至邮箱（317713428@qq.com）进行咨询，如口头可解释的问题亦可电话咨询采购人。未提出疑问将被视为完全认同标文件，逾期将不接受其对于采购文件的相关异议。如有变更，更正公告将会在常州市政府采购网公布。
2	现场勘察：□组织不组织
3	投标文件：正本一份、副本二份。中标单位在领取中标（成交）通知书前请将本项目的投标文件（word格式）发送至317713428@qq.com邮箱，邮件及附件名字均需以本项目名称命名。（例：武采XX号，XXX项目）
4	投标有效期：开标后45天。
5	资格审查要求：详见“响应文件的格式”
6	评标方法：最低评标价法
7	履约保证金：□需要提供不需提供

第一章总则

一、采购项目

郑陆卫生院室内装饰工程。

二、投标单位资格要求：

见谈判公告。

三、谈判费用

无论招投标结果如何，投标人应自行承担所有与准备和参加投标有关的一切费用，招标人对上述费用不负任何责任。

四、谈判文件的组成

1、谈判文件的组成

本文件及依法对本文件所作的书面更正的内容均为谈判文件的组成部分。

2、谈判文件的更正

投标单位在收到谈判文件后，如有疑问需要询问和澄清，应在响应文件提交截止时间的3日前以书面形式向代理机构提出，如无疑问,视作投标单位完全响应采购文件的条款和要求。代理机构作出的澄清或修改将以更正公告形式通知所有投标单位。

谈判文件各项条款最终解释权归江苏方升投资管理咨询有限公司，投标单位对代理机构提供的谈判文件所做出的推论、解释和结论，代理机构概不负责。投标单位由于对谈判文件的任何推论和误解以及代理机构对有关问题的口头解释所造成的后果，均由投标单位自负。

代理机构有权对已发出的谈判文件进行必要的澄清或修改，并以更正公告形式通知所有谈判文件收受人。

代理机构可视具体情况，延长响应文件提交截止时间和谈判时间，并以更正公告形式通知所有谈判文件收受人。

更正公告以江苏方升投资管理咨询有限公司网站所发布的为准。

3、谈判文件中采购需求部分（第六章以及投标单位资格要求）由采购人负责制定，对该部分内容有询问或者质疑的，投标单位向采购人书面提出，由采购人负责接收和回复。

五、投标人的义务

1、投标人应当认真阅读谈判文件，完全明了招标项目之名称、用途、数量、质量和交货日期，完全明了投标人所应具备的资格条件。

2、投标人应当按照谈判文件的要求编制响应文件。响应文件应对谈判文件提出的实质性要求和条件作出完全响应。

3、投标人应在投标截止时间前，将密封的响应文件送达投标地点。

4、投标人不得相互串通投标报价，不得排挤其他投标人的公平竞争，损害招标人或者其他投标人合法权益。投标人不得与招标人串通投标，损害国家利益，公众利益或者他人的合法权益。

5、投标人在投标截止时间前，对所提交的响应文件可以补充、修改或者撤回，并书面通知代理机构。补充、修改的内容为响应文件的组成部分。

第二章响应文件

响应文件组成：一式三份，正本一份、副本二份,胶装，壹张“电子光盘”。响应文件应当符合谈判文件的要求，并应包括但不限于下列内容：

一、资格证明材料（装订在响应文件中），复印件须加盖公章，若复印件未加盖公章，视为未提供该项材料。

*1、法定代表人身份证复印件

*2、法定代表人身份证明暨授权委托书（如果有授权委托情况的，必须提供）

*3、代理人身份证复印件（如果有授权委托情况的，必须提供）

*4、营业执照副本和税务登记证副本(或“三证合一”的营业执照副本）

*5、资格承诺声明函

*6、供应商信用承诺书

二、价格及有关商务部分材料

*1、响应函

*2、开标一览表、报价单报价表

3、项目负责人的简历表

三、说明

1、上述带“*”条款投标单位必须在响应文件中提供，否则将作为无效投标处理。

2、对本章所有的格式，投标单位可根据自身情况进行补充和修改，但补充和修改不得造成与本格式内容有实质性的违背。投标单位可提供其它相关的证明材料（不限于此）。

3、投标单位应认真检查谈判文件的内容是否齐全，如有遗漏，应及时向代理机构索取，否则责任自负。

4、响应文件的制作应当符合以下要求，否则作为无效响应文件。

(1)投标单位应提交胶装的响应文件壹份“正本”和贰份“副本”，壹张“电子光盘”（包括所有响应文件，必须提供，未提供视为无效投标）。响应文件正本和副本如有不一致之处，以正本为准。

(2)响应文件正本、副本必须全部是打印件(签字除外)。投标单位应按照要求，在正本规定的地方加盖单位公章以及投标单位法定代表人（或其委托代理人）签字。副本可通过正本复印。

(3)全套响应文件应无修改和行间插字。

(4)谈判报价清晰准确，不存在影响其他投标单位评审的严重错误。

5、在响应文件提交截止时间之前的密封完好的响应文件可以接受。

6、投标保证金

(1)投标保证金是响应文件的一个组成部分，投标单位须按规定从公司账户缴纳。未按要求缴纳保证金的投标单位，将视为无效投标。

(2)未中标的投标单位的保证金在本项目中标通知书发出后五个工作日内无息退回。请未中标单位带好缴款凭证到行政办公室办理退款。

(3)中标单位的投标保证金，在其缴纳履约保证金并签订合同（合同须由代理机构备案）后，五个工作日内无息退还。

(4)投标单位有下列情况之一的将被没收其投标保证金:

①在投标有效期内撤回响应文件的；

②因中标单位原因，未能在规定期限内与采购单位签署合同的；

③未能在规定期限提交履约保证金的；

④投标单位中标后，由于中标单位的原因导致无法签署合同或所签订的合同依法被认定无效的；

⑤法律法规认定的其他情形。

第三章响应文件密封和提交

1、响应文件的密封、装订与标志

(1)投标单位应将响应文件正副本分开密封并在封袋骑缝处加盖投标单位公章，光盘单独密封。不论投标人中标与否，响应文件均不退回。

(2)所有封袋上都应写明采购单位名称、招标项目名称、招标项目编号、加盖投标人公章。如因标注不清而产生的后果由投标人自负。

(3)投标单位未按上述规定提交响应文件，其响应文件将被拒绝。

2、响应文件提交截止时间和地点

投标单位应在规定的截止日期和时间之前将响应文件提交至代理机构，凡逾期送达的响应文件将视为无效响应文件处理。

投标单位在提交响应文件时须提供法定代表人或代理人身份证原件，未提供的，代理机构不接受其响应文件，不予参加谈判和评审。

3、响应文件的修改和撤回

(1)递交响应文件以后，投标单位可以提出书面修改和撤回要求，但这种修改和撤回，必须在规定的响应文件递交截止时间前。投标单位修改文件的书面材料，须密封送达代理机构，同时应在封套上标明“修改响应文件（并注明项目编号）”和“开标时启封”字样。

(2)在递交响应文件截止时间后，投标单位要求撤回已递交的响应文件的，其投标保证金将不予退还。

第四章投标报价

1、投标报价

1.1、项目总价应包括谈判文件所确定的采购范围内所有服务内容以及相应的管理、劳务、培训、必须的备件和工具、运送工具及耗材、利润、风险、税金及政策性文件规定等所有费用，以及为完成该项目所涉及到的一切其他相关费用（包括代理服务费等）。

2、谈判报价方式

2.1、投标单位应按照谈判文件中提供的格式完整、正确填写开标一览表。

报价货币为人民币，评标时以费率为准。

2.2、投标单位应按照谈判文件规定格式填报分项报价表。

2.3、投标单位需对每部分报价包含的服务内容进行明确说明。如有特别承诺，也需明确说明。

2.4、本项目的项目报价高于最高限价（或者采购预算）的作为无效响应处理。

2.5、投标单位所报的各分项单价在合同履行过程中是固定不变的，不得以任何理由予以变更。任何包含价格调整要求的响应文件，将被认定为无效。

2.6、每项服务只能有一个谈判报价，采购人不接受具有附加条件的报价，含有附加条件的报价视为无效响应。

2.7、谈判报价次数：二次报价，响应文件中的报价为首轮报价，此报价不公开。谈判结束后在规定时间内提交最后报价，最后报价是供应商响应文件的有效组成部分。

第五章谈判、评审、评定成交

1、答疑，谈判会议时间和地点

详见采购公告或前附表。

2、评审、评定成交方法

本项目采用最低评标价法，响应文件满足谈判文件全部实质性要求且最终折扣最低的投标单位为成交人。

3、谈判会议

谈判会议按谈判文件中规定的时间、地点举行，由代理机构主持，采购人、所有投标单位、有关监督部门的代表参加会议。

投标单位参加谈判会议的应由法定代表人或者委托代理人携带身份证明原件准时参加。

4、由投标单位或者其推选的代表检查响应文件的密封情况。

5、由谈判小组组织谈判评审，代理机构对谈判评审过程予以记录。

6、响应文件出现下列情况之一的，将作为无效响应文件处理，无效响应文件不予参加评审。

6.1、响应文件未按规定标志、密封、盖章的；

6.2、响应文件未加盖投标单位公章的；

6.3、法定代表人资格证明书或授权委托书未提供的、无投标单位公章的、无法定代表人或委托代理人签字或盖章的、非原件的；

6.4、投标单位未领取采购文件的或者在名称上和法人地位上与领取时情况发生实质性的改变的；

6.5、投标单位不符合谈判文件中规定资格要求的，或者资格要求证明材料提供不齐全的；

6.6、响应文件未按谈判文件规定的格式、内容和要求编制；

6.7、投标单位在一份响应文件中，对同一采购项目报有两个或多个报价，且未书面确定以哪个报价为准的；

6.8、投标单位在谈判报价中存在严重错误，并影响对其他投标单位的评审的；

6.9、响应文件材料所述情况和所附相关资料不实的；

6.10、投标单位以他人的名义投标、串通投标、以行贿手段谋取成交或者以其他弄虚作假方式投标的；

6.11、逾期送达的响应文件；

6.12、未按谈判文件要求缴纳谈判保证金的；

6.13、投标单位的最终谈判报价超出采购预算或者最高限价的；

6.14、响应文件含有采购人不能接受的附加条件的,或者不能满足谈判文件要求的售后服务期限、交货时间或者工期、付款条件的；

6.15、投标单位被“信用中国”网站（www.creditchina.gov.cn）或“中国政府采购网”网站（www.ccgp.gov.cn）列入失信被执行人、重大税收违法案件当事人名单、政府采购严重失信行为记录名单的；

6.16、不符合谈判文件规定的其他实质性要求的；

6.17、改变谈判文件提供的报价单中的计量单位、工程数量、单价；

6.18、改变谈判文件规定的暂列金额及暂估价或不可竞争费用的；

6.19、开标时拟派的项目负责人与报名的项目负责人不是同一人的；

6.20、法律、法规和谈判文件规定的其他无效情形，或者其他被谈判小组认定无效的情况。

7、评审、评定成交

评审由依法组建的谈判小组负责。由谈判小组出具书面评审报告，推荐成交候选投标单位顺序并确定成交人，采购人确认。成交候选投标单位并列的，由采购人确定成交人。

8、响应文件的澄清

8.1、为了有助于响应文件的审查、评价和比较，谈判小组可以书面方式要求投标单位对响应文件中含义不明确、对同类问题表述不一致或者明显文字和计算错误的内容作必要的澄清、说明或者补正。投标单位的澄清、说明或者补正应当采用书面形式，并加盖公章，或者由法定代表人或其授权的代表签字。投标单位的澄清、说明或者补正不得超出响应文件的范围或者改变响应文件的实质性内容。

8.2、响应文件报价出现前后不一致的，除谈判文件另有规定外，按照下列规定修正：1）响应文件中开标一览表（报价表）内容与响应文件中相应内容不一致的，以开标一览表（报价表）为准；2）大写金额和小写金额不一致的，以大写金额为准；3）单价金额小数点或者百分比有明显错位的，以开标一览表的总价为准，并修改单价；4）总价金额与按单价汇总金额不一致的，以单价金额计算结果为准。同时出现两种以上不一致的，按照前款规定的顺序修正。修正后的报价按经投标单位确认后产生约束力，投标单位不确认的，作为无效响应文件处理。缺项漏项或者数量不符合谈判文件要求的作为无效响应文件处理；对不同文字文本响应文件的解释发生异议的，以中文文本为准。

8.3、投标单位拒不按照评审小组要求作出澄清、说明或者补正的，作为无效响应处理。

9、评审中作为终止竞争性谈判活动的情况

9.1、因情况变化，不再符合规定的竞争性谈判采购方式适用情形的；

9.2、出现影响采购公正的违法、违规行为的；

9.3、投标单位的最终报价均超过了采购预算，采购人不能支付的；

9.4、因重大变故，采购任务取消的。

注意：在评标期间，出现符合专业条件的供应商或者对招标文件作出实质响应的供应商不足两家，采购人时间紧急，经评标委员会审查招标文件没有不合理条款、招标程序符合规定的，直接转单一来源采购方式采购。

10、成交通知

成交人确定后，代理机构在公告成交结果的同时向成交人发出成交通知。

成交通知对代理机构和成交人具有法律约束力。

代理机构不负责向任何投标单位说明成交或不成交的原因。

11、履约保证金

(1)中标单位应按规定提交履约保证金。

(2)中标单位必须在合同签订前向采购单位提供金额为合同总价格5%的履约保证金。

(3)履约保证金（无息）将在验收合格并交付使用后15日内退返中标单位。

12、采购代理机构服务费

(1)根据江苏省物价局苏价服〔2003〕4号、国家发展改革委员会发改办价格〔2003〕857号、发改价格〔2011〕534号文件精神，成交服务费按照《招标代理服务收费标准》收取，中标单位应在成交通知书发出后五个工作日内（合同签订前）将成交服务费付至采购代理机构收取投标保证金的账户。

(2)招标代理服务收费标准

服费　　　务率类　型中标金额（万元）	工程招标
100（含，下同）以下	1.0%
100-500	0.7%
……	……

①招标代理服务收费按差额定率累进法计算。

②招标代理服务收费按上述计算方法不足人民币2000元的，按人民币2000元收取。

③评委费由中标单位按实支付给招标代理机构。

注：以上所有费用都包含在投标总价中，请投标人报价时自行考虑。

13、授予合同，合同条款

13.1、成交人应当在成交公告发出之日起的三十日内与采购人签订合同。

13.2、成交人应按采购人要求的时间、地点派代表前来与采购人具体商谈签订合同。谈判文件、成交人的响应文件及澄清文件等，均为签订合同的依据。

13.3、采购人在授予合同时有权对“响应文件”中的货物及配置在合法范围内进行调整。

13.4、成交人因不可抗力导致无法按期签订合同的，应当在不可抗力发生之日起5日内提出，并提供书面证据，采购人及成交人互不承担任何责任及损失。如成交人无正当理由未按期签订合同的，视为自动放弃成交资格，并承担违约责任，采购人可以与排位在成交人之后第一位的成交候选人签订合同或重新委托进行采购活动。

14、投标单位质疑的提出和答复

14.1、投标单位认为采购文件、采购过程、成交结果使自己的权益受到损害的，可以在知道或者应知其权益受到损害之日起7个工作日内，以书面形式向采购人、采购代理机构提出质疑。投标单位应当在法定质疑期内一次性提出针对同一采购程序环节的质疑。

14.2、投标单位提出质疑应当提交质疑函和必要的证明材料。质疑函应当包括下列内容：

（一）投标单位的姓名或者名称、地址、邮编、联系人及联系电话；

（二）质疑项目的名称、编号；

（三）具体、明确的质疑事项和与质疑事项相关的请求；

（四）事实依据；

（五）必要的法律依据；

（六）提出质疑的日期。

（七）如是代理人提交质疑函的，提供身份证明和授权委托书。

投标单位为自然人的，应当由本人签字；投标单位为法人或者其他组织的，应当由法定代表人、主要负责人，或者其授权代表签字或者盖章，并加盖公章。

3、采购文件中采购需求部分（第六章以及投标单位资格要求）由采购人负责制定。对该部分内容的质疑，由采购人接收并负责答复。其他内容的质疑，由代理机构接收并负责答复。

4、接收质疑函的联系方式：

采购人（名称或部门）：常州市天宁区郑陆镇卫生院

采购人地址：常州市天宁区镇南路19号

采购人联系人：孟兴旺联系电话：13861187435

代理机构联系方式：

采购文件相关联系人：高女士0519-85353158-2326

联系地址：常州科教城创研港5号楼23楼

第六章：项目要求和有关说明

一、采购项目：郑陆卫生院室内装饰工程

二、项目内容及要求：

为圆满完成区、镇对郑陆卫生院优质服务基层行考核及农村区域性医疗中心创建工作的目标，院内原有的设施已经满足不了达标要求，现需对医院的门头及标牌、指示牌更新，对会议室重新布置。

三、投标报价：

1、本项目费用结算方式为：总价包干。包括相应产品供货前的准备（包括现场踏勘、技术核对等）、产品设计、制造、采购、安装、调试、技术指导培训、检验、质保期及维保服务等全部内容。

2、根据合同规定，由中标人支付的所有规费和税金，都应包括在投标人提交的报价之内，中标后，招标人不另行支付。

3、投标报价采用的币种为人民币。

四、付款方式：

合同签订，按期完工，验收合格后一次性付清。无息。

其他事项：详见清单明细。

类别	材质	内容	规格（厘米）	数量	金额（元）	备注
门头	烤漆点阵字	门头	110*110	9个
门头	4cm角铁架子+安装	字的框架	195*105	9个
门头	电线			150米
门头	时控器			1个
开启式易更换海报架	开启式海报框+高清晰不褪色精喷画面	制度等	60*90	238个
开启式易更换海报架	开启式海报框+高清晰不褪色精喷画面	制度等	60*80	2套
开启式易更换海报架	开启式海报框+高清晰不褪色精喷画面	温馨提示	50*70	1套
开启式易更换海报架	开启式海报框+高清晰不褪色精喷画面	维护医疗机构通告	110*180	1个
开启式易更换海报架	磁性板+开启式海报框+带磁高清晰不褪色精喷画面	专家介绍	100*180	1套
开启式易更换海报架	磁性板+开启式海报框+带磁高清晰不褪色精喷画面	专家介绍	100*150	1套
开启式易更换海报架	磁性板+开启式海报框+带磁高清晰不褪色精喷画面	科室介绍/中医宣传栏	90*150	5套
开启式易更换海报架	开启式海报框+高清晰不褪色精喷画面	妇产科	80*200	1套
开启式易更换海报架	落地海报架+高清晰不褪色精喷画面	妇产科	90*120	1个
开启式易更换海报架	开启式海报框+高清晰不褪色精喷画面	妇产科	90*220	1个
开启式易更换海报架	落地海报架+高清晰不褪色精喷画面	妇产科	90*180	2个
开启式易更换海报架	开启式海报框+高清晰不褪色精喷画面	党建等	120*150	3套
开启式易更换海报架	不锈钢牌凹字印刷	特色科室	60*40	8块
	展架	远程中心背景	305*230	1套
室牌	1MM亚克力片	科室牌更换	10*30	32片
室牌	银色三角牌+亚克力内芯	更换	10*30	55套
指示牌		平面导向图	120*150	2块
指示牌	PVC板	楼层指示牌	90*40	6块
指示牌	5MM亚克力	楼层指示牌	90*40	1块
慢病管理中心背景	环保精喷背景	慢病管理中心	540*240	12.96 m2
慢病管理中心背景	环保精喷背景	淡蓝色背景	110*1100	12.1 m2
慢病管理中心背景	1cmPVC板UV造型	健康小屋	150*70	1.05 m2
亚克力/PVC+UV	1公分亚克力字	健康长廊	30*30	4个
亚克力/PVC+UV	1公分雪弗板字	宣传栏/实训基地/远程中心	22*24	36个
亚克力/PVC+UV	1公分PVC板字	中医宣传栏……	15*15	13个
亚克力/PVC+UV	1cm高密度PVC板UV雕刻	为了孩子的健康……	40*40	14个
亚克力/PVC+UV	3MM亚克力UV背喷3M胶	禁止吸烟	12*25	35块
亚克力/PVC+UV	PVC板+精喷画面+亚克力插片	消防记录	40*30	15套
亚克力/PVC+UV	PVC板+精喷画面+A4亚克力插片	上下电梯……	63*40	2套
亚克力/PVC+UV	1cm亚克力+2个亚克力插片	今日门诊	21*30	4套
亚克力/PVC+UV	3MM亚克力UV背喷3M胶	无障碍卫生间/禁止性别鉴定	60*30	3块
亚克力/PVC+UV	亚克力UV喷印	电梯按钮	4*1.8	21个
	双层刻字	健康教育资料架	8*8	7套
	展板	精喷效果图	90*120	4块
PVC展板	户外展板	橱窗宣传展板	118*98	2块
PVC展板	户外PVC展板	临时停车场	120*150	1块
PVC展板	户外展板	十四五规划	110*98	1块
PVC展板	户外PVC展板	大爱精诚	100*180	1块
PVC展板	户外PVC展板	中医	60*90	1块
各类宣传贴纸	户外不干胶	消防栓	51*66	23张
各类宣传贴纸	户外不干胶	消防栓	56*85	10张
各类宣传贴纸	户外不干胶	消防栓	56*69	10张
各类宣传贴纸	户外不干胶	门上防障条	80*13	10条
各类宣传贴纸	户外不干胶	门上防障条	122*13	2条
各类宣传贴纸	户外不干胶	垃圾分类	60*90	3张
各类宣传贴纸	户外不干胶	输液室床号/隔离病房等	30*20	9张
各类宣传贴纸	户外不干胶	米色柜上粘纸	46*48	6张
各类宣传贴纸	户外不干胶	妇产科(拆旧）	30*30	6张
各类宣传贴纸	户外不干胶	妇产科(拆旧）	35*35	6张
各类宣传贴纸	户外不干胶	老年人专坐（用）	12*25	12张
各类宣传贴纸	户外不干胶	实训室标贴	30*10	8张
各类宣传贴纸	户外不干胶	实训室标贴	10*2	12张
各类宣传贴纸	户外不褪色不干胶	橱窗背景	175*122	2张
	精喷+1MM亚克力板	坐诊医生照片	10*16	64张
	丝印	文件袋		30个
地贴	威诗柏地贴+斜纹膜	补蓝色地贴	15*300	1条
地贴	威诗柏地贴+斜纹膜	指示地贴	30*50	2张
地贴	威诗柏地贴复斜纹膜	间隔一米	60*20	120张
地贴	威诗柏地贴	小心摔倒	80*285	1张
地贴	刻字	抢救室用	8*8	14个
管理制度读本类	排版打印装订	危急值登记本	P62	10本
管理制度读本类	排版打印装订	护理常规	P104	6本
管理制度读本类	排版打印装订	护理常见并发症	P32	6本
管理制度读本类	排版打印装订	护理应急预案	P27	6本
管理制度读本类	排版打印装订	护理制度	P32	6本
管理制度读本类	排版打印装订	职工上岗须知	P26	6本
管理制度读本类	排版打印胶装	院感防控读本	P123	30本
医院门头	材料	镀锌方管40401.2
医院门头	材料	焊管25*2.3
医院门头	材料	槽钢10#
医院门头	材料	铁板8200200
医院门头	材料	铁板8150150
医院门头	材料	膨胀螺丝
医院门头	材料	彩钢板扣板
医院门头	材料	自钻螺丝
医院门头	材料	彩钢板
医院门头	材料	扎带
医院门头	材料	油漆
医院门头	材料	焊条切割片
	喷绘布安装	喷绘布第一次
	喷绘布安装	喷绘布第二次
	喷绘布安装	喷绘布设计
	喷绘布安装	喷绘布安装
	喷绘布安装	工具、盒饭
铜牌安装	搬运费、车费
伸缩缝维修	人工
医院会议室布置		音响设备
医院会议室布置		地毯
医院会议室布置		桌椅租赁
医院会议室布置		运输费
医院会议室布置		人工搬运费
医院会议室布置		布置费

备注：以上报价均含安装费（拆旧及装新）。

第七章合同格式（主要条款）

甲方:签订地点：

乙方:合同时间:年月日

代理机构：_____________________

第一条采购内容

1、项目名称（项目编号）：

2、采购内容：货物或服务名称、规格、型号、数量、价格

3、服务范围：

4、服务期限：

5、其他：

第二条合同总价款

本合同人民币总价款为（小写），（大写）。

本合同服务期限内合同总价款不变。（有另行规定的除外。）投标总价一次报定，总报价包括全部设备、辅助材料、安装、调试、人工、机械、运输、报关、仓储、保险、运费、各种税费、劳保、售后服务、专利技术及质保期间的一切费用。

（结算金额以项目完成后审计部门的审计结果作为结算依据。）

第三条组成本合同的有关文件

下列关于本次采购活动方式相适应的文件及有关附件是本合同不可分割的组成部分，与本合同具有同等法律效力，这些文件包括但不限于：

（1）招标文件；

（2）投标文件；

（3）中标通知书；

（4）中标人在投标、评标过程中所作其它有关承诺、声明、书面澄清；

（5）甲乙双方商定的其他文件等。

第四条权利保证

乙方应保证甲方在合同履行期限内不受第三方提出侵犯其专利权、版权、商标权或其他权利的起诉。一旦出现侵权，乙方应承担全部责任。

第五条质量保证和售后服务

1、乙方应按招标文件规定的服务要求、技术要求、质量标准向甲方提供服务。

2、质量保证：质保期为2年

3、售后服务：

招标文件、投标文件、合同条款及中标通知书，中标人在投标、评标过程中所作其它有关承诺、声明、书面澄清等均为合同不可分割的部分，与主合同具有同等法律效力。

第六条验收

验收标准：按招标文件所规定的服务标准和乙方投标文件的承诺。

第七条付款

1、本合同项下所有款项均以人民币支付，乙方向甲方开具发票。

2、付款方式：合同签订，按期完工，验收合格后一次性付清。无息。

第八条违约责任（采购人发布采购文件时明确，并可在适当范围内进行调整）

1、甲方无正当理由拒绝验收或拒付合同款项的，应向乙方偿付合同总价10％的违约金。

2、甲方逾期支付合同款项的，每逾期1天应向乙方偿付欠款总额0.5％的滞纳金，但滞纳金总额累计不得超过欠款总额的5％；一旦滞纳金总额累计达到欠款总额的5％，乙方有权解除合同。区财政因素除外。

3、乙方无法完成项目的，应向甲方支付合同总价10％的违约金，同时甲方有权解除合同。

4、乙方逾期完成项目的，每逾期1天应向甲方偿付逾期交付合同总额0.5％的滞纳金，但滞纳金累计不得超过逾期交付合同总额的5％；一旦滞纳金总额累计达到逾期交付合同总额的5％，甲方有权解除合同。逾期超过1年，视乙方无法完成项目，项目自动终止，甲方停止支付剩余款项并按相关条款进行处理，剩余款项包括已经申请但并未支付款项。

5、乙方完成的项目不符合要求的，应按照甲方选择的下列一种或多种方式承担赔偿责任：

(1)在甲方同意延长的期限内交付符合要求的提供服务并承担由此给甲方造成的一切损失；逾期未完成或完成的项目仍不符合要求，乙方应向甲方支付合同总价10％的违约金，同时甲方有权解除合同。

(2)在甲方规定时间内，修正有缺陷的部分以达到合同规定的要求并承担一切费用和风险，同时承担甲方因此所遭受的全部损失；

(3)按合同规定同种货币退还甲方已付款项，同时承担由此发生的一切损失和费用，包括但不限于利息、银行手续费及所需的其他必要费用。

6、乙方未按规定和承诺提供伴随服务、售后服务的，应向甲方支付合同总价5％的违约金。

7、违约方承担违约责任并不影响其合同项下的义务(合同解除的除外)。

8、其他：

第九条不可抗力

1、不可抗力，是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，如战争、动乱、瘟疫、严重火灾、洪水、地震、风暴或其他自然灾害等。

2、任何一方因不可抗力不能履行本合同规定的全部或部分义务，应尽快以书面形式将不可抗力的情况、原因及对履行本合同的影响等及时通知另一方。同时，遭受不可抗力影响的一方有义务尽可能及时采取适当或必要措施减少或消除不可抗力的影响，因未尽本义务而造成的相关损失由其承担。

3、发生不可抗力事件，任何一方均不对因不可抗力无法履行或迟延履行本合同义务而使另一方蒙受的任何损失承担责任，法律另有规定的除外。

4、合同各方应根据不可抗力对本合同履行的影响程度，协商确定是否终止本合同或是继续履行本合同。

第十条合同的变更和终止

1、除《政府采购法》第五十条规定的情形外，本合同一经签订，甲乙双方不得擅自变更、中止或终止合同。

2、除发生法律规定的不能预见、不能避免并不能克服的客观情况外，甲乙双方不得放弃或拒绝履行合同。

第十一条合同的终止

本合同因下列原因而终止：

(1)本合同正常履行完毕；

(2)因不可抗力导致本合同无法履行或履行不必要；

(3)任何一方行使解除权解除本合同；

(4)合同的继续履行将损害国家利益和社会公共利益。

除上述情形外，甲乙双方不得擅自终止合同。

第十二条争议的解决

1、因履行本合同引起的或与本合同有关的争议，甲、乙双方应首先通过友好协商解决，如果协商不能解决争议，则采取以下第种方式解决争议：

（1）向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼；

（2）向甲方所在地仲裁委员会按其仲裁规则申请仲裁。

2、在仲裁期间，本合同应继续履行。

第十三条合同生效及其他

1、本合同由甲乙双方签字、盖章，并经见证后生效。

2、本合同一式五份，甲方、乙方双方各执二份，代理机构一份。

3、本合同应按照中华人民共和国的现行法律进行解释。

甲方：乙方：

单位名称（章）：单位名称（章）：

法定代表人：委托代理人：法定代表人：委托代理人：

电话：电话：传真：

传真：开户银行：账号：

代理机构：

单位名称（章）：江苏方升投资管理咨询有限公司

单位地址：常州科教城创研港5号楼23楼

法定代表人：委托代理人：

经办人：电话：

第八章响应文件的组成

响应文件封面

谈判响应函

报价一览表

报价明细表

本项目人员配备一览表

商务条款响应及偏离表

没有提供虚假材料的声明函

资格证明材料

第七章响应文件的格式

正/副本正/副本

封面

项目

响

应

文

件

采购编号：

项目名称：

供应商（盖章）：

法定代表人或授权代表（签名或盖章）：

二○二二年月日

一、谈判响应函

致：江苏方升投资管理咨询有限公司

根据贵方的号谈判文件，正式授权下述授权代表(姓名和职务)代表我方（供应商的名称），全权处理本次项目谈判采购的有关事宜。据此函，__________（授权代表）兹宣布同意如下：

1.按谈判文件规定的各项要求，向买方提供所需货物、服务。

2.我们已详细审核全部谈判文件及其有效补充文件，我们知道必须放弃提出含糊不清或误解问题的权利。

3.我们同意从规定的响应文件接收截止时间起遵循本响应文件，并在规定的谈判有效期期满之前均具有约束力。

4.如果在响应文件接收截止时间后规定的谈判有效期内撤回响应文件或成交后拒绝签订合同，我们的谈判保证金可被贵方没收。

5.同意向贵方提供贵方可能另外要求的与谈判采购有关的任何证据或资料，并保证我方已提供和将要提供的文件是真实的、准确的。

6.一旦我方成交，我方将根据谈判文件的规定，严格履行合同的责任和义务，并保证在谈判文件规定的时间完成项目，交付买方验收、使用。

7.遵守谈判文件中要求的收费项目和标准。

8.与本谈判采购有关的正式通讯地址为：

地址：邮编：

电话：传真：

供应商开户行：账户：

供应商名称（公章）：

日期：________年____月____日

二、报价一览表

采购编号
项目名称
总价（人民币：元）	大写：元小写：元
其他需要说明的事项	项目负责人：

供应商（盖章）：

法定代表人或授权代表（签名或盖章）：

日期：年月日

三、报价明细表

项目名称：项目编号：

报价单位名称
序号	项目	工作内容	数量	总价（元）	备注
1
2
3
合计
最终报价

注：1、此表可自行拟制，且该表报价非本次谈判中的最后报价。

供应商（盖章）：

法定代表人或授权代表（签名或盖章）：

日期：年月日

四、本项目人员配备一览表

序号	主要人员	姓名	职称	证书编号
1	项目负责人
2	其他技术人员

供应商（盖章）：

法定代表人或授权代表（签名或盖章）：

日期：年月日

五、商务条款响应及偏离表

项目	竞争性谈判文件要求	是否响应	谈判供应商的承诺或说明
质保期
付款条件
其他

供应商（盖章）：

法定代表人或授权代表（签名或盖章）：

日期：年月日

附件六：资格承诺声明函

资格承诺声明函

致本项目采购单位及江苏方升投资管理咨询有限公司：

按照《中华人民共和国政府采购法》第二十二条及采购文件的规定，我单位郑重声明如下：

一、我单位全称为，注册地点为，统一社会信用代码为，法定代表人（单位负责人）为。

二、我单位具有独立承担民事责任的能力。

三、我单位具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度。

四、我单位具有履行合同所必需的设备和专业技术能力。

五、我单位有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录。

六、我单位参加政府采购活动前三年内，在经营活动中没有重大违法记录。（重大违法记录，是指投标人因违法经营受到刑事处罚或者责令停产停业、吊销许可证或者执照、较大数额罚款等行政处罚。）

七、我单位具备法律、行政法规规定的其他条件。

我单位保证上述声明的事项都是真实的，如有虚假，我单位愿意承担相应的法律责任，并承担因此所造成的一切损失。

承诺单位（盖章）：

法定代表人或授权代表（签名或盖章）：

日期：年月日

附件七：供应商信用承诺书

供应商信用承诺书

为维护公开、公平、公正的政府采购市场秩序，树立诚实守信的供应商形象，本单位在参与政府采购活动中,自愿作出以下承诺：

一、严格遵守国家法律、法规和规章，全面履行应尽的责任和义务，全面做到履约守信，具备《政府采购法》第二十二条第一款规定的条件。

二、本单位已经阅读并充分理解《常州市政府采购供应商信用管理暂行办法》，自愿按照《常州市政府采购供应商信用管理暂行办法》规定，发生失信行为将记录并公开到“信用常州”、常州市政府采购网。

三、本单位提供给注册登记部门、行业管理部门、司法部门、行业组织以及在政府采购活动中提交的所有资料均合法、真实、有效，无任何伪造、修改、虚假成份，并对所提供资料的真实性负责。

四、严格依法开展生产经营活动，主动接受行业监管，自愿接受依法开展的日常检查；违法失信经营后将自愿接受约束和惩戒，并依法承担相应责任。

五、承诺本单位自觉接受行政管理部门、行业组织、社会公众、新闻舆论的监督。

六、承诺本单位自我约束、自我管理，重合同、守信用，不制假售假、商标侵权、虚假宣传、违约毁约、恶意逃债、偷税漏税、价格欺诈、垄断和不正当竞争，维护经营者、消费者的合法权益。

七、承诺本单位在信用中国（江苏）网站中无违法违规、较重或严重失信记录。

八、承诺本单位提出政府采购质疑和投诉坚持依法依规、诚实信用原则。

九、根据政府采购相关法律法规的规定需要作出的其他承诺。

十、承诺本单位若违背承诺约定，经查实，愿意接受行业主管部门和信用管理部门相应的规定处罚，承担违约责任，并依法承担相应的法律责任。

十一、承诺本单位同意将以上承诺事项上网公示，违背承诺约定行为将作为失信信息，记录到常州市公共信用信息系统，并予以公开。

承诺单位（盖章）：

法定代表人（负责人）：

年月日

七、资格证明材料

一、实质性资格证明文件：

*1、法定代表人身份证复印件

*2、法定代表人身份证明暨授权委托书（如果有授权委托情况的，必须提供）

*3、代理人身份证复印件（如果有授权委托情况的，必须提供）

*4、营业执照副本和税务登记证副本(或“三证合一”的营业执照副本）

*5、资格承诺声明函

*6、供应商信用承诺书

*7、供应商认为需要提供的其他证明文件（如有）

二、非实质性资信证明文件目录（如有）

三、注意事项：以上加“*”材料若不符合投标资格要求（或资料不齐全、资料不合格，原件备查），则资格审查不通过。

附件11、法定代表人资格证明书（法定代表人使用）

江苏方升投资管理咨询有限公司：

本人（姓名）系（单位）的法定代表人。在项目采购的活动中，以我单位的名义领取谈判文件、资格审查、签署响应文件、与采购人协商、签订合同书以及执行一切与此有关的事项。特此证明。

单位盖章：

法定代表人签名或盖章：

日期：年月日

注意事项：需附加盖供应商公章的法定代表人第二代居民身份证复印件（正反面）。

2、授权委托书（非法定代表人使用）

江苏方升投资管理咨询有限公司：

本授权委托书宣告：本人（姓名）系（单位）的法定代表人，现授权委托（姓名）为我单位代理人，该代理人有权在项目采购的活动中，以我单位的名义领取谈判文件、资格审查、签署响应文件、与采购人协商、签订合同书以及执行一切与此有关的事项。

代理人在其权限范围及代理期限内签署的一切有关合同、协议和文件，我单位均予以认可并愿承担相应的法律责任。

委托期限：至本项目结束或新的授权委托书送到之日。代理人无转委托权。

授权代表签名或盖章：

单位盖章：

法定代表人签名或盖章：

日期：年月日

注意事项：需附加盖供应商公章的法定代表人第二代居民身份证复印件（正反面）和加盖供应商公章的授权代表第二代居民身份证复印件（正反面）。

附件2符合政府采购供应商资格书面声明函

江苏方升投资管理咨询有限公司：

我单位参与本项目谈判，郑重声明：我单位未被列入失信被执行人、重大税收违法案件当事人、政府采购严重违法失信行记录名单及存在其他不符合《中华人民共和国政府采购法》第二十二条规定条件。

我方参加本次采购活动前3年内，在经营活动中无重大违法活动记录，没有因违法经营受到刑事处罚或者责令停产停业、吊销许可证或者执照、较大数额罚款等行政处罚。

我单位对上述声明的真实性负责。如有虚假，将依法承担相应责任。

特此声明。

供应商（盖章）：

日期：年月日

附件3小微企业企业声明函

本公司郑重声明，根据《政府采购促进中小企业发展暂行办法》(财库[2011]181号)的规定，本公司为(请填写：小型、微型)企业。即，本公司同时满足以下条件：

1、根据《工业和信息化部、国家统计局、国家发展和改革委员会、财政部关于印发中小企业划型标准规定的通知》(工信部联企业[2011]300号)规定的划分标准，本公司为(请填写：小型、微型)企业。

2、本公司参加江苏省政府江苏方升投资管理咨询有限公司采购编号为的项目政府采购活动提供本企业制造的货物，由本企业承担工程、提供服务，或者提供其他(请填写：小型、微型)企业制造的货物。本条所称货物不包括使用大型企业注册商标的货物。

3、本公司在本次政府采购活动中提供的小微型企业产品报价合计为人民币（大写）圆整（￥：）。

本公司对上述声明的真实性负责。如有虚假，将依法承担相应责任。

报价单位（盖章）：

日期：

（备注：供应商如不提供此声明函，价格将不做相应扣除）

附件4疫情防控期间投标人进场开标须知及登记表

疫情防控期间投标人进场开标须知

新冠肺炎疫情防控期间，为保障我公司各类项目开评标工作正常进行，请投标人严格遵守现场管理各项规章制度。对违反相关规定且不服从管理的人员，我公司有权立即终止。

一、投标人进场要求

1.配合场地管理人员做好体温测量等工作；

2.向场地管理人员出示有效身份证及“苏康码”（或“我的常州”APP健康码）；

3.向场地管理人员提交《健康信息登记表》（详见附件）报备；

4.服从现场管理人员安排在固定座位就坐，直至项目结束方可离开开标室；

5.投标单位只能派遣1名代表参与开标活动，进入现场后配合场地管理人员做好响应文件等消毒；

6.遵守开评标工作纪律,不得随意走动。

二、进场注意事项

（一）疫情防控期间，所有进场人员应自觉配合工作人员，做好项目进场人员体温测量、防疫信息登记等工作。进场人员务必如实填报防疫信息，不得弄虚作假，如出现隐瞒信息导致发生疫情传播事件的，将依法追究其责任。

（二）身体出现发热(≧37.3°C)、乏力、肌肉酸痛、咳嗽等症状，苏康码（或“我的常州”APP健康码）为非绿码，未填写并提交《健康信息登记表》，未正确佩戴口罩的各类人员，不得进入参加开标活动。

（三）所有进场人员做好个人防护，全程佩戴口罩，尽量隔空就座(≧1米)，不随便走动，不在走廊内闲聊，开标结束立即离场。人员较多时，应服从管理人员分流安排，自觉维护良好秩序。

（四）废弃口罩及餐饮垃圾须单独封装放入现场管理人员指定地点，不得随意丢弃。

（五）保持开评标室通风换气，原则上不开中央空调。开评标期间投标人若需订餐，应要求外卖公司统一送至指点送餐点，由代理机构工作人员负责领取分发并分散就餐。

（六）投标人需预留足够时间提前到达开评场所，配合现场工作人员完成身份状态核验等有关工作。

健康信息登记表

姓名		身份证号码
单位名称
单位地址
个人住址
单位电话				个人手机
人员身份	□招标采购人代表 □招标代理 □投标人代表 □评标专家
参加： □ 开标 □ 评标
项目名称
个人健康情况
有无发热、乏力、干咳、气促情况 □有 □无
近14天内是否来自（或途径）疫情重点地区和高风险地区？□否 □是，到达时间为：
近14天内是否离开过常州？ □否 □是
离开常州往			返常日期
途径（换乘）			途径日期
近14天内是否有与来自疫情重点地区和高风险地区的人员接触情况？□否 □是，接触时间为：
本人承诺以上信息真实准确。如有不实，愿承担由此引起的一切后果及法律责任。申报人（签名）：申报单位（公章）日期：