2023年度重庆市城市定制

商业补充医疗保险特药风控服务商

竞争性谈判文件

项目编号：

采购人：“重庆渝快保”共保体全体成员公司

二〇二三年二月

2023年度重庆市城市定制型商业补充医疗保险特药风控服务商竞争性谈判项目

八、询问、质疑．.........................................-4-

九、签订合同..............................................................................................-19-

第六篇采购合同（参考文本）.............................................................-20-

第七篇响应文件编制要求.....................................................................-23-

一、经济部分..............................................................................................-23-

二、商务部分..............................................................................................-23-

三、技术部分..............................................................................................-23-

四、资格条件及其他..................................................................................-23-

五、其他与项目有关的资料.....................................................................-24-

，-2-

2023年度重庆市城市定制型商业补充医疗保险特药风控服务商竞争性谈判项目

第一篇竞争性谈判邀请书

根据重庆市医疗保障局、重庆市银保监局《关于促进城市定制型商业补充医疗保险发

展的工作方案的通知》（渝医保办〔2021〕38号）精神要求，以及重庆市保险行业协会《关

于重庆渝快保共保体增选成员公司的通知》的工作安排，确定由13家商业保险机构组建重

庆市城市定制型商业医疗保险共保体（以下简称“共保体”），承办重庆市城市定制商业

补充医疗保险项目。

因项目发展需要，现对2023年度重庆市城市定制商业补充医疗保险特药风控服务商进

行竞争性谈判采购。欢迎有资格的供应商前来参与谈判。

一、竞争性谈判内容

备注：1.本项目以报价作为评审依据，供应商报价不得超过最高限价。

二、供应商资格条件

供应商是指向采购人提供服务或者货物的法人、其他组织或者自然人。合格的供应商

应首先符合《中华人民共和国政府采购法》第二十二条规定的基本资格条件，同时符合根

据该项目特殊要求设置的特定资格条件。

（一）基本资格条件

1.具有独立承担民事责任的能力；

2.具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度；

3.具有履行合同所必需的设备和专业技术能力；

4.有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录；

5.参加政府采购活动前三年内，在经营活动中没有重大违法记录；

6.法律、行政法规规定的其他条件。

（二）特定资格条件

无。

三、谈判有关说明

（一）竞争性谈判文件获取方式

凡有意参加谈判的供应商，请在该项目主首席承保人安诚财产保险股份有限公司官网

上下载本项目竞争性谈判文件以及补遗等谈判前公布的所有项目资料，无论供应商下载与

否，均视为已知晓所有竞争性谈判实质性要求内容。

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2023年度重庆市城市定制型商业补充医疗保险特药风控服务商竞争性谈判项目

（二）竞争性谈判文件公告期限

自谈判公告发布之日（2023年02月20日）起三个工作日。

（三）参与竞争性谈判报名期限

竞争性谈判报名期：2023年02月20日0时-2022年02月22日24时止。凡有意参

加的单位应于2023年02月22日18:00时前以邮件形式发送单位信息（单位名称、纳税人

识别号）至邮箱zhongjiecq@163.com报名参加竞争性谈判。

（四）递交响应文件时间：2023年02月23日14:00前。

纸质响应文件递交地点：重庆市江北区东升门路63号江北嘴金融城2号T1栋13楼

1309会议室

（五）递交响应文件形式：需同时提供纸质版本和电子版本响应文件。其中电子版本

以加密形式发送PDF格式响应文件至邮箱zhongjiecq@163.com,开标现场提供文档密码。（具

体要求详见第五篇“投标人须知”）

（六）谈判开始时间：2022年02月23日14:30

四、投标有关规定

（一）单位负责人为同一人或者存在直接控股、管理关系的不同供应商，不得同时参

与本项目，否则均为响应无效。

（二）为采购项目提供整体设计、规范编制或者项目管理、监理、检测、特药审核、

特药供给服务的供应商，不得再参加该采购项目。

（三）超过竞争性谈判报名期以及递交响应文件时间的响应文件，恕不接收。

（四）谈判费用：无论谈判结果如何，供应商参与本项目谈判的所有费用均由供应商

自行承担。

（五）本项目不接受联合体参与谈判。

（六）按照《财政部关于在政府采购活动中查询及使用信用记录有关问题的通知》财

库〔2016〕125号，供应商列入失信被执行人、重大税收违法案件当事人名单、政府采购

严重违法失信行为记录名单及其他不符合《中华人民共和国政府采购法》第二十二条规定

条件的供应商，将拒绝其参与本次竞争性谈判。

五、谈判结果发布

安诚财产保险股份有限公司官网。

六、特别说明

（一）本项目中选供应商不得将相关服务转包或分包。

（二）响应文件中要求提供的承诺函、声明及确认函需加盖公章。若事后审查不真实，

则采购人有权取消其参选资格、中选资格，由后续顺序供应商递补。

（三）成交条件：采购人根据评审委员会推荐的成交候选人名单，决定最终的成交供

应商。按照成交候选人排名确定一家符合项目要求的特药风控服务商进行本项目特药风控

服务。

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2023年度重庆市城市定制型商业补充医疗保险特药风控服务商竞争性谈判项目

七、采购人联系方式

（一）采购人：“重庆渝快保”共保体全体成员公司

联系人：黄建国

电话：18696783579

地址：重庆市江北区东升门路63号江北嘴金融城2号T1栋

八、质疑方式

供应商认为采购文件、采购过程和采购结果使自己的权益受到损害的，可以在知道或

者应知其权益受到损害之日起三个工作日内，按照本项目采购文件第五篇《供应商须知》

“八、询问与质疑”的相关规定，以书面原件形式针对同一采购程序环节一次性提出质疑，

否则不予受理。

质疑受理：

1.联系单位：“重庆渝快保”共保体服务中心

2.联系人：钟洁

3.联系方式;13996321510

4.联系地址：重庆市江北区东升门路63号江北嘴金融城2号T1栋

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2023年度重庆市城市定制型商业补充医疗保险特药风控服务商竞争性谈判项目

第二篇项目风控服务需求

一、招标项目一览表

二、招标项目概况

（一）项目背景

为贯彻落实国家和重庆市关于促进发展商业健康保险相关文件要求和决策部署，在合

法合规前提下，坚持以服务人民健康为中心，丰富和完善适销对路的商业健康保险产品和

服务供给，扩大健康保险覆盖范围，实现与基本医疗保障衔接互补、形成合力，夯实多层

次医疗保障体系，切实减轻参保人医疗费用负担，重庆市城市定制商业医疗保险共保体现

通过公开、公平、公正的方式，采购专业特药风控服务机构，通过专业的技术和服务支撑，

汇聚和协调各方资源，按照统一的规划，提供系统性、全流程支持服务，为政府部门和共

保体提供充分、必要的服务支持，保障项目顺利开展，防范系统性风险。

（二）保险方案

1.承保人群

2023年“重庆渝快保”升级款（169元）被保险人，具体人数不确定。

2.保障责任

在保险期间内，被保险人在保险人指定或认可的医疗机构或药店购买和使用《重庆渝

快保恶性肿瘤特定自费药品目录》（附件一）、《重庆渝快保罕见病特定自费药品目录》

（附件二）中的符合药品适用症范围的药品发生的费用，保险人对新发病人群按80%、既

往病人群按30%给付特定自费药品费用医疗保险金。

注：

（1）新发病人群：指本产品定义的既往病人群以外的参保人员。

（2）既往病人群：指在保单生效之前被保险人已患有的且已知晓的下列疾病或症状：

①心血管疾病-包括冠心病、先天性心脏病、心肌梗塞、主动脉瘤。

②神经疾病-包括脑卒中、脑动脉瘤、阿尔茨海默病、帕金森病、脊髓空洞症、多发性

硬化症。

③血液疾病－包括白血病、淋巴瘤、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病。

④肺部疾病－慢性阻塞性肺病、原发性肺动脉高压。

⑤消化疾病－肝硬化、重症肝炎。

⑥自身免疫性疾病－包括系统性红斑狼疮、系统性硬皮病、获得性免疫缺陷综合症

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2023年度重庆市城市定制型商业补充医疗保险特药风控服务商竞争性谈判项目

（AIDS，艾滋病）、艾滋相关综合征（ARCS）和其他与HIV病毒相关的性传染病或者症

状。

⑦其他重大疾病-包括所有恶性肿瘤、良性脑肿瘤、良性脊髓肿瘤、主要器官衰竭或移

植、囊性纤维化、黑斑息肉病、Ⅲ度烧伤。

⑧罕见病－2018年国家卫生健康委员会、科技部、工业和信息化部、国家药品监督管

理局、国家中医药管理局等五部门联合发布的《第一批罕见病》目录中所指的罕见病。

3.赔付条件

（1）《重庆渝快保恶性肿瘤特定自费药品目录》、《重庆渝快保罕见病特定自费药品

目录》中药品须由重庆市内三级医院专科医生开具处方，且为被保险人当前治疗必需的药

品。

（2）保险人对被保险人给付特定自费药品费用医疗保险金总额以50万元为限，一次

或多次累计给付特定自费药品费用医疗保险金金额达到50万元时，保险人对该被保险人的

该项责任终止。

（3）《重庆渝快保恶性肿瘤特定自费药品目录》、《重庆渝快保罕见病特定自费药品

目录》中药品涉及慈善援助的，应当按照慈善机构援助方案执行，由慈善机构援助的药品

费用不纳入本产品支付范围。

（4）特定自费药品须同时符合《重庆渝快保恶性肿瘤特定自费药品目录》、《重庆渝

快保罕见病特定自费药品目录》中所列示的商品名、通用名、病种、生产厂家和适应症；

（5）每次特定自费药品处方剂量不超过一个月。

三、招标项目风控服务需求内容

供应商需提供包括但不限于为重庆市城市定制商业医疗保险项目提供特药风控服务。

（一）风控服务

供应商需在中标后15个工作日内完成与项目综合信息服务平台风控审核流程对接，

提供专业的理赔风控审核服务。供应商需提供专业药师依据药品说明书和临床诊疗指南，

从临床路径、用药合理性等角度出发，通过专业团队审核方式，对项目规定范围内特殊病

种报销准入、用药过程、特药受理审核、复核、投诉处理等有关特药服务的全周期的审核

判断，并给出风险判断。此服务可帮助保险公司进行有效风控。

（二）关键指标要求

特药理赔风控服务应及时进行复审，关键指标要求如下：

1.平均个案审核时效：供应商需确保审核效率，所有审核案件平均审核时长不得超过1

个工作日；

2.单个案件最长审核时效：如遇案件比较复杂的，供应商需最长不得超过3个工作日；

3.服务质量：对于拒赔案件，在保障客户利益情况下，供应商需确保风控意见的准确

性和专业性，审慎拒赔，同时固化拒赔佐证材料。供应商要有投诉预防和前置机制，合理

化解潜在投诉风险。每月投诉案件控制在3件（含）以下。

（三）有效拒赔案件的定义

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2023年度重庆市城市定制型商业补充医疗保险特药风控服务商竞争性谈判项目

有效拒赔案件的定义：参保人申请赔付的特药在《重庆渝快保恶性肿瘤特定自费药品

目录》内，但因为诊治疾病不符合药品使用范围，或超出了药品适用的指征、用药程序、

用药方案或用量不合理或超出1个月用量，经审慎审核做出拒赔处理，并得到了申请人的

认可或理解。有效拒赔案件的索赔金额即为有效减损金额。

（四）技术平台对接服务

供应商需具备自有的用于特药风控服务的技术平台，并在确保数据传输和保管安全的

前提下，与采购人制定的理赔服务平台进行数据对接，接收录入初审相关案件数据，回传

风控结论。

（五）其他相关服务

1.供应商中选后需提供特药理赔服务接受监督检查和服务质量的跟踪。

2.供应商中选后需提供对特药风控数据的统计、分析和监测，并按季度提交运行分析

报告至采购人。

3.供应商中选后需对特药风控业务档案资料的整理和保存，并及时归档。

4.供应商需承诺做到参保人员特药信息保密安全，不得将相关信息用于其它与项目无

关用途。

四、服务承诺

（一）供应商承诺无条件接受共保体的工作保密约定，签订保密协议，并承担相应的

保密责任。

（二）供应商承诺在服务期间获取的数据归共保体所有，未经共保体书面授权，不得

自行或授权第三方使用上述数据开展商业开发、运营。供应商不得对数据、资料进行截留、

复制、传播，不得擅自使用侵犯他人的合法权益的信息。数据和资料包括但不限于：文件、

数据、源代码、图表、技术文档、管理办法、指标体系、数据采集目录、预警规则、运维

记录等。

（三）供应商承诺在服务提供期间所使用的产品及服务必须通过合法渠道获取，并保

证在使用过程中若出现相关纠纷等法律问题，由参与磋商供应商自行承担责任。

（四）供应商承诺除磋商文件另有规定外，若出现有关法律、法规和规章有强制性规

定但磋商文件未列明的情形，则供应商应按照有关法律、法规和规章强制性规定执行。

（五）在项目实施过程中，未经共保体同意，供应商不得将相关服务交由第三

方具备服务资质的公司负责。

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2023年度重庆市城市定制型商业补充医疗保险特药风控服务商竞争性谈判项目

第三篇项目商务服务需求

一、服务期及服务团队

（一）服务期

服务期限由中选供应商与采购人签订合同日起，截至2024年6月30日止。

（二）服务团队

重庆市范围内应设立本地专属服务团队。

二、报价方式

本项目报价按有效拒赔金额的一定比例进行报价（按人民币结算费用），超出3%的报

价无效。报价包含为完成谈判文件规定的一切工作所需的成本、利润、税金所需全部费用。

供应商所报价格应为最终价格，最终结算价格按中选后签订协议的价格执行。

三、其他

（一）供应商所提供的服务、人员及设备须符合相关国家强制性规定。

（二）本项目不接受赠品、与采购无关的其他商品、服务，供应商亦不得以采购人要

求实施前述馈赠、回扣等行为。

（三）供应商提供本项目相关服务人员原则上不允许更换，如需更换人员，必须经采

购人同意。

（四）其他未尽事宜由供需双方在合作协议中详细约定。

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竞争性谈判文件

（六）税务登记证（副本）复印件和社会保险缴纳证明材料

说明：供应商按“多证合一”登记制度办理营业执照的，组织机构代码证、税务登记

证（副本）、社会保险登记证以供应商所提供的营业执照（副本）复印件为准。

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竞争性谈判文件

（七）特定资格条件证明材料（如果有）

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竞争性谈判文件

（八）承诺函

承诺函

致：（采购人名称）

我单位现参与（项目编号：）,并郑重作出如下承诺：

1.我单位响应本项目，与我单位负责人为同一人或者存在直接控股、管理关系的不同

供应商未同时参加本磋商项目。

2.无条件接受共保体的工作保密约定，签订保密协议，并承担相应的保密责任。

3.在服务期间获取的数据归共保体所有，未经共保体书面授权，不会自行或授权第三

方使用上述数据开展商业开发、运营，不对数据、资料进行截留、复制、传播，不擅自使

用侵犯他人的合法权益的保密信息。数据和资料包括但不限于：文件、数据、源代码、图

表、技术文档、管理办法、指标体系、数据采集目录、预警规则、运维记录等。

4.在服务提供期间所使用的产品及服务为通过合法渠道获取，并保证在使用过程中免

受知识产权、版权、专利权、商标权和工业设计权等起诉，若出现相关纠纷等法律问题，

由我单位自行承担责任。

5.除磋商文件另有规定外，若出现有关法律、法规和规章有强制性规定但磋商文件未

列明的情形，我单位将按照有关法律、法规和规章强制性规定执行。

6.在项目实施过程中，未经共保体同意，我单位不得将相关服务交由第三方具

备服务资质的公司负责。

7.按共保体要求做好各项工作的交接。

特此承诺。

供应商名称（公章）：_____________

日期：年月日

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竞争性谈判文件

第二候选人承诺函

致：（采购人名称）

我单位现参与（项目编号：）,并郑重作出如下承诺：

如在本次采购中，我司定为该项目第二候选人，在中标人因不可抗力无法

履约或触发采购人和中标人协议约定的合作终止条款时，我司能够在24小时

内按照本次采购结果提供相关服务。

特此承诺。

供应商名称（公章）：_____________

日期：年月日

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竞争性谈判文件

五、其他与项目有关的资料（如有）

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竞争性谈判文件

附件一：《2023年“重庆渝快保”恶性肿瘤特定自费药品目录》

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竞争性谈判文件

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竞争性谈判文件

*如有调整，已实际产品调整为准

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竞争性谈判文件

附件二：《2023年“重庆渝快保”罕见病特定自费药品目录》

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竞争性谈判文件

*如有调整，已实际产品调整为准

（以下无正文）

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