一、 *采购人名称： 娄底市妇幼保健院

二、 *履约供应商名称： 娄底市富厚印务有限公司

三、 *采购项目编号： 1619085000006961542

四、 *合同编号: 32852617

五、 *验收单位： 娄底市妇幼保健院

六、 *验收日期： 2021年5月13日

七、 *验收结果：

序号	服务内容	验收数量	验收金额（元）	验收标准规格型号技术标准	验收结果	备注
1	儿童心理行为评估量表登记本	5	200.0	无品牌852	验收通过
2	化验报告（粘贴）单	100	940.0	无品牌A4	验收通过
3	城乡病人住院自费药品和一次性超限额导入材料同意书	20	188.0	无品牌101	验收通过
4	科室医院感染管理工作记录本	21	420.0	无品牌200	验收通过
5	医疗器械消毒灭菌（低温等离子）	1	20.0	无品牌687	验收通过
6	地中海基因贫血检测项目申请单	500	3000.0	无品牌103	验收通过
7	隔离患者登记本	1	20.0	无品牌910	验收通过
8	餐券	600	180.0	无品牌751	验收通过
9	儿童孤独症家长评定量表	600	420.0	无品牌769	验收通过
10	手术部位感染监测登记本	10	120.0	无品牌761	验收通过
11	儿童孤独症评定量表	5	100.0	无品牌767	验收通过
12	麦角新碱处分登记专册	3	60.0	无品牌880	验收通过
13	手术病人抗菌药物使用情况调查表	12	240.0	无品牌854	验收通过
14	低温等离子灭菌交接本	1	20.0	无品牌671	验收通过
15	终止妊娠药品进、销、存专账（缩宫素）	2	40.0	无品牌877	验收通过
16	转介卡	20	120.0	无品牌783	验收通过
17	住院病人陪护登记本	15	300.0	无品牌897	验收通过
18	转介服务登记本	15	300.0	无品牌759	验收通过
19	布草单	300	2550.0	无品牌065	验收通过
20	PCR室消毒记录本	9	180.0	无品牌758	验收通过
21	手术室等离子消毒灭菌登记本	1	20.0	无品牌680	验收通过
22	县城乡居民医保住院病人报账资料袋	500	400.0	无品牌766	验收通过
23	药品效期登记表	6	120.0	无品牌768	验收通过
24	新生儿听力筛查（复查）	50	470.0	无品牌345	验收通过
25	住院患者转运交接表	10	94.0	无品牌601	验收通过
26	M—CHAT量表评分报告单	10	110.0	无品牌855	验收通过
27	神经行为评分本	10	200.0	无品牌760	验收通过
28	多重耐药菌MDRO感染控制	6	120.0	无品牌753	验收通过
29	新生儿交接记录表	20	188.0	无品牌446	验收通过
30	参保患者住院知情同意书	20	188.0	无品牌132	验收通过
31	污水处理值班登记本	10	200.0	无品牌666	验收通过
32	标签纸	60000	6000.0	无品牌426	验收通过
33	新冠肺炎疫情常态化常态告知书	40	376.0	无品牌763	验收通过
34	阿芬太尼登记册	5	100.0	无品牌879	验收通过
35	处方笺（麻、精一）	50	190.0	无品牌137	验收通过
36	处方笺	20	76.0	无品牌069	验收通过
37	可回收垃圾不可回收垃圾	120	600.0	无品牌460	验收通过
38	棉签、口罩请丢此桶	60	300.0	无品牌902	验收通过
39	克氏孤独症行为量表CBAS量表	15	141.0	无品牌630	验收通过
40	低温等离子灭菌运行	1	20.0	无品牌672	验收通过
41	娄底地中海贫血筛查标本交接登记表-1	40	800.0	无品牌864	验收通过
42	儿童心理保健转介登记本	5	100.0	无品牌861	验收通过
43	地中海贫血基因检测项目申请单（双）	300	2820.0	无品牌901	验收通过
44	医务人员职业暴露伤害登记本	25	500.0	无品牌667	验收通过
45	城乡居民基本医疗保险病人身份查验单	10	94.0	无品牌112	验收通过
46	等离子灭菌运行记录本	1	20.0	无品牌752	验收通过
47	药房麻醉药品、第1类精神药品交接班记录本	5	100.0	无品牌878	验收通过
48	多重耐药菌检测登记本（检验科）	8	160.0	无品牌756	验收通过
49	传染病报告卡	40	800.0	无品牌565	验收通过
50	荣誉证书	320	3840.0	无品牌16K	验收通过
51	【运费】	1	0.0		验收通过

验收报告：
验收人员名单： 唐鹏鹰

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