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一、技术要求
 
本次项目是在招标单位全院范围内（包括多个院区）建设医保智能审核系统，辅助使用人员利用信息化和智能化手段，进行收费/医嘱审核（包括事前审核、事中干预、事后监管）。此次项目各系统均为招标单位全院范围使用，不限安装的工作站点数，不限用户数。
1.设计原则
1.1系统的规范性
系统具备规范的医保控费和智能审核功能，符合国家标准和要求。
1.2系统的先进性
应当充分利用现代最新技术、最可靠的成果，以便该系统在尽可能长的时间内与行业发展相适应。
1.3系统的可靠性
系统技术成熟，从医院的实际需求出发，进行全面规划，设计做到合理化、科学化，实现本系统和医院原有信息系统的互联互通。
1.4系统的可维护性
系统既易于知识库的更新及故障的排除，又能实现系统人性化管理，做到日常管理操作简便。
1.5系统的安全性
系统采用多种手段防止各种形式与途径的非法破坏，建立健全各种保证措施，使系统处于正常运行。系统需在应用层面提供对数据的保护，保护数据的完整性、保密性、抗抵赖性；需提供痕迹管理功能。
1.6系统的整体性
系统为综合系统。针对各子系统有着很好的兼容性，统筹各种因素，预留外接接口，构成一个有机的安全管理系统。
1.7系统的应用性
系统可以达到各种使用要求，为医院的医保控费管理带来便利，提高效率， 带来明显的经济和社会效益。
1.8系统的开放性
为了保证系统今后可延伸或发挥新的功能使用，系统必须是开放系统，并结合相关的国家行业标准进行。
1.9系统的可扩充性
系统建成后具有在系统产品的系列、容量与处理能力等方面的扩充与换代的可能。需考虑院区或科室扩充，患者人数增加软件在各病区使用的终端数量不受限制，可以根据需求自由扩展，系统速度不降低，不影响医院其他系统的运转。
2.项目总体要求
2.1要求以 B/S 或者C/M/S架构部署。数据库支持Oracle、SQL Server等大型数据库，支持主流的应用服务器、集群及负载等。部署系统所需的数据库操作系统和数据库软件系统由谈判响应供应商提供并安装，要求无版权问题。
2.2☆性能要求：系统要求提供规范化的数据接口，和医院的 HIS、LIS、EMR、PACS 、手术、护士站等系统无缝集成，不能对院内原有系统效率造成过大负担，审核不得影响正常诊疗过程，实时审核完成并将结果返回给审核人，时间不得超过 1 秒钟，实际运行不能受终端数量、审核项目、审核规则变化而影响审核速度。
2.3各一线工作站高峰期操作系统时无感觉等待，单个页面加载时间<2 秒，首字节时间<1 秒，查询操作进行预处理以加快查询速度。并发用户同时运行时不能出现堵塞现象。
2.4系统需建有严格的安全保障机制，能够根据医院的需求，灵活分配并修改权限，授权用户才能够进行相关操作，可根据需求设置单电脑或多电脑登录， 可自主设置避免同一账号重复登录。系统需提供自动记录完整的操作日志。
2.5系统的工作流程符合医院需求，并提供灵活的调整空间，能实现住院和门诊收费信息的合并分析；审核者可系统内调阅病历、检验、检查、影像、手术、护理记录等信息。
2.6系统能提供多维可配置数据展示方式，支持仪表盘、柱状图、饼状图、折线图等多维图表方式展示各种关键性医疗管理指标，可供医院根据需求自行调整。
2.7系统的模块化程度要高，对不同业务流程和管理方式的适应能力要强， 软件维护方便；应满足应用软件的客户个性化需求，具有完善的应用软件功能扩充、升级、修改、维护能力。
2.8系统提供快速可扩充的多种信息交流手段（短信、邮件、站内消息、APP、微信等），及时将相关信息反馈给特定人员。
2.9必须保证系统在异常情况下的后备解决方案。
2.10痕迹保留应与数据一体化存储，以保证数据与修改痕迹数据的一致性， 避免由于数据库崩溃导致痕迹信息的丢失。
2.11系统在满足数据海量存储的同时，还需保证数据 5 年以上的长期在线。
2.12☆系统对客户端不予以限制，包括用户并发数量、客户端加密狗等的限制；软件在各病区使用的终端数量不受限制，可以根据需求自由扩展，并且系统速度不降低，不影响医院其他系统的运转。
2.13 系统实施过程中有专人现场进行技术支持，系统运行过程中有专人定点维护，系统出现问题时能够半小时内提供技术响应，如果不能及时解决，工程师需在 4 小时内抵达现场解决。（详见：售后服务）
2.14 系统需面向临床一线工作人员、医保物价管理人员和医保管理人员，立足于医院需求，根据医院在医保业务问题上遇到的问题，设计事前提醒、事中控制、事后统计的全过程管理解决方案。医院医保风险预警与防范系统应根据医保飞检、自查自纠监管方式结合医保三大目录等医保政策，建立一套相适应的弹性指引的规则库，通过规则库的设定，实现对医保基金使用的合理性进行预警，通过与院内业务系统（HIS、EMR等）的嵌套，实时从医保费用监管方面对医生的医疗行为（医嘱）正确指引，同时通过对业务系统数据的及时采集，实现对院内医保费用情况的全面统计分析。
3 保密条款
3.1 乙方承诺对甲方资料采取保密措施，不向第三方披露甲方资料，不授权第三方使用甲方资料，除非：依据法律法规的规定应当提供，但是乙方应在合理第一时间内通知甲方，以便甲方可以为此资料做辩解或者申请保护。
3.2 乙方保证并承诺，在任何情况下均不会利用技术或其他手段破坏及扰乱甲方的系统、网站以及数据。
3.3 双方对获取的数据具有保密义务，不得用于非法用途
3.4 乙方在本软件上获取的数据表单、甲方的用户名和密码、甲方录入的所有数据，未经甲方书面许可，乙方都不得以任何形式任何方法泄露给任何第三方。业务产生的所有数据所有权归甲方，若合同终止，甲方有权在30个工作日内要求乙方导出全部甲方数据，乙方须配合。
3.5 乙方根据法律、法规的要求向有关国家机关提供甲方的保密信息。乙方应尽早、尽快通知甲方，并应尽最大的努力帮助甲方有效地防止或限制该信息的进一步泄露。
3.6 乙方若发现任何非法使用用户账号或存在安全漏洞的情况，应立即修补并告知甲方。
4 文档要求
开发过程各阶段技术文档要齐全，文档与实际要严格一致。系统实施过程中，配合实施进度，须向医院按时提供如下文档：
功能说明
操作使用说明书
项目实施计划
功能模块上线清单
系统测试方案
测试报告
培训手册
数据库结构文档
服务器账号密码及数据库管理员账号密码
以上文档作为验收标准之一。
 
5 系统技术指标与功能模块要求
 

系统名称	功能模块	技术参数
医保风险预警与防范 平台 数量：1套	医保行为智能预警	1、入院登记工作站 对医保规定的不合理入院行为进行拦截提醒，如分解住院、频繁住院等医保大数据分析得出的不合理入院行为。 ★2、医生工作站医嘱/处方审核 系统预置医保审核规则知识库和临床医学知识库，提供诊疗过程医嘱相关审核规则，如药品类主要包括超适应症、限二线用药、限病种用药、进口耗材、限年龄用药、限性别用药等；检查类包括适应症、材料与治疗项目不符、项目超频次、项目内涵等；治疗类包括抗菌药物的选择、项目超频次、项目超数量、项目限性别等。支持医院根据医保政策要求，自行动态补充配置新规则。 ★3、护士工作站审核 对接护士工作站，按照医院规则库，对患者所有计费项目进行审核，对分解收费、重复收费、超物价收费、冲突性收费、无关联性收费等不合规计费行为进行实时提醒。 4、出院预结算审核 在患者预结算出院前对患者住院期间所有费用进行一次审核，实现“三合理一规范”审查，即合理用药、合理检查、合理治疗和规范收费的审查。
	医疗费用智能审计	病例审核结果查看 对预警结果进行在线查看，如智能审核病例中不合理的收费行为、项目和费用，包括不合理的检查、用药、诊疗和收费方式等。
	指标监测与大数据分析	1、医疗行为指标实时监测 监测补偿金额占比、违规金额占比、药占比、检查占比、耗材占比等指标信息。 2、机构违规情况分析 对本机构的不合理费用进行分析，包括违规费用排名前十的科室、医生、项目等信息展示。 3、违规规则分析 对各审核规则下的违规金额统计。 4、次均费用分析 对患者次均费用统计分析，包括排名前十的科室、病种次均费用展示。 5、自定义查询 支持定义预警规则、预警项目、科室预警情况、医生预警情况以及医保高频审核的质子泵抑制剂、抗肿瘤药物、医保限制性用药等主题查询统计。需支持自定义报表的快速实现，无需升级即可使用。
	预警拦截分析	1、提醒日志 对本机构所有的违规项目提醒进行记录并做结果展示，包括项目名称、违规描述等。 2、提醒项目分析查询 对本机构所有的违规项目提醒次数、金额等进行统计记录并做结果展示。
	知识库管理	为保证平台审核结果的的权威性、提升审核结果的时效性，平台内置了权威的临床诊疗规范知识库、合理用药知识库、医疗卫生行业常用分类标准和地方医疗卫生与医保政策知识库。具体介绍如下： 1、诊疗规范知识库 主要来源于最新版《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》、《临床路径（国家卫健委）》、《国家处方集》、以及其他涉及医保需要比对的国家权威性文件等，并能根据国家文件进行实时更新。 ★2、合理用药知识库 系统需内置常用西药、中成药和中草药的药品适应症、用法用量和限用条件等信息，并配套相应厂商提供的药品说明书。主要来源于最新版《中华人民共和国药典》、《中国医师药师临床用药指南（卫生部合理用药专家委员会）》、《抗菌药物临床应用指导原则（国家卫健委）》、《中国医师药师临床用药指南》、《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物》、《国家基本药物处方集》，以及其他涉及医保需要比对的国家权威性文件等，并能根据国家文件进行实时更新。 ★3、医疗卫生行业常用分类标准 最新版《疾病分类与代码国家医保版》、《手术操作分类代码国家医保版》、《基本医疗保险药品目录》、《医疗服务设施价格目录》、《中医疾病与症候分类》等，以及其他涉及医保需要比对的国家权威性文件等，并能根据国家文件进行实时更新。   4、地方医疗卫生政策 最新的当地医改、医疗卫生健康相关政策和规范等，并能根据国家文件进行实时更新。 5、本地医保政策库管理 国家和当地的医改以及医保政策，如国家抗生素分级使用标准和重点监控药品目录、辅助用药目录等，并能根据相关文件进行实时更新。
	智能监控规则库管理	★1、无医嘱收费预警 按照医院自定义规则，通过内置NLP自然语言理解技术，对医嘱信息进行结构化分析，与护士计费项目进行智能比对，对于无医嘱收费项目进行智能预警提醒，并能根据相关文件进行实时更新。 ★2、漏收预警规则 结合当地医保政策，按照医院自定义规则，对于允许收费的项目，医院护士计费过程中漏收的现象进行预警提醒，并能根据相关文件进行实时更新。 ★3、医保管理类规则库 结合当地政策对现执行的医保政策进行梳理形成相应的规则，包括但不限于重复收费；频繁入院；包括医保药品及医疗服务设施限儿童、新生儿、住院、险种、特定项目和医疗类别等限制支付；低标准入院；频繁就医等。并能根据相关文件进行实时更新。 ★4、临床诊断规则库 按照卫健及医保要求，包括但不限于疾病症状审核、疾病症状与诊断关系审核、疾病症状与禁忌药品关系审核、诊断与性别的关系审核、诊断与年龄关系审核等，并能根据相关文件进行实时更新。 ★5、药品规则库 药品规则库主要包括但不限于特殊人群用药安全规则（儿童、老年人、哺乳期、妊娠期、驾驶员、肝肾功能不全）、药理作用审核、用法用量审核、注射剂配伍禁忌审核、中药饮片用量审核、中药饮片十八反十九畏审核、重复用药审核、联合用药禁忌审核、药品剂型与用药途径审核、药品禁忌症审核、药品适应症审核、药品不良反应提醒、抗生素医院分级管理、抗生素医师分级管理、药品限性别维护等药典知识的规则化，并能根据相关文件进行实时更新。 ★6、诊疗项目规则库 包含但不限于：项目限儿童审核、项目限性别审核、项目使用时间超合理上限审核、物理治疗项目执行频次审核、检查项目执行频次审核、耗材与诊疗项目依赖关系审核、项目与项目间依赖关系审核、项目与项目间排斥关系审核、项目限科室审核、材料限科室审核、项目禁忌症审核等规则，并能根据相关文件进行实时更新。 ★7、耗材规则库 耗材规则库包括但不限于：项目限数量审核、项目限诊疗审核、项目限手术审核、项目与项目间依赖关系审核、项目与项目间排斥关系审核、耗材限科室审核、项目禁忌症审核等规则，并能根据相关文件进行实时更新。 ★8、手术操作规则库 包括但不限于疾病症状与手术关联、手术切口与抗生素关联、手术操作与耗材的关系维护、手术操作与性别的关系维护、手术操作与年龄的关系维护等，并能根据相关文件进行实时更新。 9、单病种规则库 包括但不限于依据单病种维护的价格、单病种与药品维护、单病种与诊疗维护、单病种与手术维护进行治疗方案以及价格审核，并能根据相关文件进行实时更新。 10、临床路径规则库 依据卫健委公布的临床路径，包括但不限于对住院天数、护理级别进行审核，并与药监局药品目录、全国医疗服务价格项目规范中提供的诊疗项目、标准诊断信息进行关联审核，并能根据相关文件进行实时更新。 ★11、医保DRGS/DIP规则库 依据国家及本地医保DRGS/DIP政策和医院自定义规则，包括但不限于：对DRGS/DIP病种种类、分值、金额等与医疗数据进行关联审核，并能根据相关文件进行实时更新。 ★12、医保基层病种规则库 依据国家及本地医保基层病种政策和医院自定义规则，包括但不限于：对医保基层病种与医疗数据进行关联审核并能实时提醒，并能根据相关文件进行实时更新。 ★13、医院自定义规则库 根据医院需求，制定基于医院自身政策的自定义规则库，包括但不限于与医疗数据进行关联审核，并能根据相关文件进行实时更新。 ★14、规则配置管理 根据医院需求，包括但不限于根据监管预警规则自定义相关参数，比如违规等级、是否扣款、是否开启等，并能根据相关文件进行实时更新。
	公共接口管理	根据采购人需要免费与当地卫生健康信息平台、医保结算系统和医疗机构HIS等信息系统进行数据交互和共享。
支撑环境 1批	操作系统 数量：1批	与系统配套的64位企业级操作系统（如MS Windows Server2019数据中心版等，数量要求至少满足本次所需的5台以上虚拟服务器的应用授权）。
	数据库系统 数量：1批	与系统配套的正版64位大型企业级数据库，如Oracle12等。本次要求提供不低于8颗物理处理器的授权。
	数据库集群软件 数量：1套	与系统配套的类似于RAC的正版数据库集群软件，本次要求提供不低于8颗物理处理器的授权，实现多Master或1个Master多个Slave的数据库集群。
	系统集成	完成本项目相关设备的安装调试，以及软硬件系统的对接、测试与联调,包括第三方系统对接此系统的接口费用。
运维能力 要求	中标人须提供承诺书： 1、在与采购方约定的时间内完成个性化审核规则等需求的现场整理和二次开发。若发生延期，则每延期1天自愿减少合同价格的10%。当延期达到5天时自愿离场并无条件解除协议，同时采购人有权没收投标保证金或履约保证金并将其打入诚信黑名单。 2、中标人须为平台的软件提供至少一年免费质保服务和培训服务，所有质保费用均已包含在投标报价中。在质保期内，软件须提供免费升级服务。质保期满后，应提供优先的有偿售后服务，具体维护费用由中标人与招标人另行协商，服务响应要求与质保期内一致。 3、中标人须设有7×24小时400客户服务电话，负责解答采购人在平台使用中遇到的问题，及时提出解决问题的建议和操作方法。 4、售后服务响应时间：如系统出现故障，电话响应或远程协助无法解决时，中标人必须在接报修电话后4小时内到现场并解决问题。 5、中标人所提供的软件在维保期内，免费提供所有接口对接服务（包含对接第三方系统和第三方系统接入）。 6.维保期内均免费更新、升级所有系统功能和规则库。
医保报表查询	以下数据均能实时查询（可选择时间段），可导出形成Excel表格 1、医保入院病人信息查询 按时间统计各科室医保病人入院情况，内容包括：科室名称、ID号、姓名、次数、参保类型、参保地区、性别、入院时间、入院诊断、通讯地址   2、医保在院病人信息查询  实时查询各科室当前医保在院病人信息，内容包括：科室、床号、ID号、姓名、性别、参保类型、总费用、药品费、材料费   3、医保出院病人结算信息查询 市本级职工+七县职工：分地区汇总+明细 安庆市参保类型： 市城乡居民+七县城乡居民：分地区汇总+明细 七县：怀宁县、望江县、太湖县、潜山市、宿松县、岳西县、桐城市 东至县、枞阳县：分地区汇总+明细 异地结算 安庆市外其他地区：分地区汇总+明细 根据以上参保地区、参保类型范围，按时间统计各科室医保病人出院结算情况 （汇总表）结算内容包括：出院科室、人次、总金额、医保基金支付额、医院垫付额、民政救助、大病补充、财政兜底、个人账户支付、个人现金支付、药品费、材料费、检查费、化验费、治疗费、人均费用、人均药品、人均材料、人均检查、人均化验、人均治疗（明细表）结算内容包括：出院科室、ID号、姓名、总金额、医保基金支付额、医院垫付额、民政救助、大病补充、财政兜底、个人账户支付、个人现金支付、药品费、材料费、检查费、化验费、治疗费 四、医保报表实时查询 住院费用同比分析表：实时查询当前数据与去年同期同比增减情况 指标有：住院人次、人均费用、人均药品、人均材料、人均检查、人均治疗、人均化验（人均药品公式：药品费/人次 ）（其他费用公式同上） 人次涨幅公式：（本年度住院人次-去年同期住院人次）/去年同期住院人次*100%=涨幅% 费用同比涨幅公式：（本年度各项次均费用-去年同期次均费用）/去年同期次均费用*100%=涨幅% 次均药材“两费”考核表：实时查询安庆市（含七县）职工医保、城乡居民医保本年度与去年同期人均材料、人均药品同比（同比涨幅）同比涨幅超支部分按5%扣款，结余部分按5%奖励（每两月实际考核一次） 计算公式： 人均药品：药品费/人次         人均材料：材料费/人次 第一步同比涨幅：（本年度人均药品（材料）-去年同期人均药品（材料））/去年同期人均药品（材料）*100%=涨幅% 第二步超支（结余）金额：去年同期人均药品（材料））*同比涨幅*本年度人次 第三步应扣应奖金额：超支（结余）金额*5% 涨幅为零不扣不奖，超支（结余）金额为零