一、合同编号：NMGZFCG-HT-2024-852025
二、合同名称：二连浩特市人民医院印刷服务定点服务采购合同
三、项目编号：NMGZFCG-DDFW-2024-558642
四、项目名称：二连浩特市人民医院印刷服务定点采购
五、合同主体
采购人(甲方)：二连浩特市人民医院
地址：内蒙古自治区-锡林郭勒盟-二连浩特市东城社区卫生服务中心
联系方式：15104796568
供应商(乙方)：二连浩特市北方印刷服务部
地址：二连浩特市苏尼特街南建设路西桐安小区3号楼东段商铺01014号
联系方式：13604790969
六、合同主要信息

序号	名称	数量(单位)	单价(元)	合计(元)
1	健康体检表,采购数量：1200.0000;	1,200(册)	4.00	4800.00
2	物品领用登记本,采购数量：3.0000;	3(本)	18.00	54.00
3	办公用品领用登记本,采购数量：3.0000;	3(本)	18.00	54.00
4	接种知情同意书,采购数量：5.0000;	5(本)	16.00	80.00
5	预防接种卡,采购数量：10.0000;	10(本)	16.00	160.00
6	办公用品采购申请单,采购数量：10.0000;	10(本)	7.00	70.00
7	（0-4岁儿童）表2，表3，表4,采购数量：15.0000;	15(本)	16.00	240.00
8	健康体检表(4种）,采购数量：4500.0000;	4,500(册)	4.00	18000.00
9	老年人生活自理能力评估表,采购数量：10.0000;	10(本)	16.00	160.00
10	车辆使用台账,采购数量：1.0000;	1(本)	18.00	18.00
11	健康体检表封条袋,采购数量：400.0000;	400(个)	5.80	2320.00
12	鼠疫筛查表,采购数量：35.0000;	35(本)	16.00	560.00
13	儿童心理行为发育初筛记录表,采购数量：6.0000;	6(本)	16.00	96.00
14	门诊日志记录本,采购数量：5.0000;	5(本)	18.00	90.00

合同金额： 26702.00元，大写(人民币)：贰万陆仟柒佰零贰元整
七、本次验收内容

序号	名称	数量(单位)	单价(元)	合计(元)
1	健康体检表,采购数量：1200.0000;	1,200(册)	4.00	4800.00
2	物品领用登记本,采购数量：3.0000;	3(本)	18.00	54.00
3	办公用品领用登记本,采购数量：3.0000;	3(本)	18.00	54.00
4	接种知情同意书,采购数量：5.0000;	5(本)	16.00	80.00
5	预防接种卡,采购数量：10.0000;	10(本)	16.00	160.00
6	办公用品采购申请单,采购数量：10.0000;	10(本)	7.00	70.00
7	（0-4岁儿童）表2，表3，表4,采购数量：15.0000;	15(本)	16.00	240.00
8	健康体检表(4种）,采购数量：4500.0000;	4,500(册)	4.00	18000.00
9	老年人生活自理能力评估表,采购数量：10.0000;	10(本)	16.00	160.00
10	车辆使用台账,采购数量：1.0000;	1(本)	18.00	18.00
11	健康体检表封条袋,采购数量：400.0000;	400(个)	5.80	2320.00
12	鼠疫筛查表,采购数量：35.0000;	35(本)	16.00	560.00
13	儿童心理行为发育初筛记录表,采购数量：6.0000;	6(本)	16.00	96.00
14	门诊日志记录本,采购数量：5.0000;	5(本)	18.00	90.00

合同金额： 26702.00元，大写(人民币)：贰万陆仟柒佰零贰元整
八、验收日期：2024年12月16日
九、验收组成员：陈曜晖、李娜
十、验收意见：通过
十一、其他补充事宜：
二连浩特市人民医院
2024年12月16日