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医学装备售后专用调研表
设备通用名称：		注册证号及名称：
生产厂家名称（中英文）：		厂家联系方式（含座机+专员手机）：
售后服务公司名称：		售后服务公司联系方式（含座机+专员手机）：
相关售后资质授权证书：以附件形式提供
核心易损配件名称：	报价	核心易损配件名称：	报价
1		4
2		5
3		6
整机维保方案：（请填价格和简要方案，详细方案可以附件形式提供）	报价		备注
方案一：
方案二：
方案三：
备注：上述信息加盖公司红章有效

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中山大学附属第一医院市场调研专用表（2020版）
此表调整成正反两面一张A4，双面打印；电子版按照通知提交
项目名称
产地品牌			型号规格
生产厂家			联系电话
供应商			联系电话
资格审查 （自查）	医疗器械生产、经营许可证（ ）		报价单（ ）		营业执照（ ）
	法人证明、授权书（ ）		产品注册证（ ）		销售记录（ ）
销售记录\n(优先广州、深圳三甲医院、中大附属医院含配置的成交记录;有效证明资料包括：合同（含配置）、投标文件（含配置及参数页面）等)	1.医院名称 成交价格：
	2.医院名称 成交价格：
	3.医院名称 成交价格：
专用耗材/易损件报价 \n（设备如需专用耗材请列明，未列明者视为永久赠送）	耗材基本情况：□为专机专用 □已准入我院 □可收费（单独/与项目打包）
	耗材1：		报价：		优惠价：
	耗材2：		报价：		优惠价：
	耗材3：		报价：		优惠价：
	易损件1：		报价：		优惠价：
	易损件2：		报价：		优惠价：
	易损件3：		报价：		优惠价：
供应商确认	拟销售价格：			免费保修期：
	最终销售价格：			免费保修期：
	能否提供备用机：能□ 否□			续保价格：
	其他：以上报价有效期为 个月
	签字确认： 20 年 月 日
单台/套配置清单
填写说明：1、需逐一列明各主要分项报价；2、清单列明的配置均视为包含在总报价内的配置；3、根据实际自行添加行或删除空白行
序号	配置名称	型号	单价（万元）	数量	注册证号
耗材/试剂情况
名称	使用类型	产地品牌	规格型号	单价（元）	注册证号
	□一次性使用\n□可重复使用\n（重复使用 次）
	□一次性使用\n□可重复使用\n（重复使用 次）
	□一次性使用\n□可重复使用\n（重复使用 次）
	□一次性使用\n□可重复使用\n（重复使用 次）
	□一次性使用\n□可重复使用\n（重复使用 次）

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序号

项目名称

数量

注册证名

品牌

规格型号

进口/国产

产地

产品注册证号（全）

注册证截止日期

设备拟销售单价（万元）

设备保质保用期（主机、配件）

保修价格

耗材单价（如有）

专用耗材收费\n（可/否）

易损件单价（如有）

产品授权

售后方案

货期（天）

特殊场地、环境要求

生产商

生产商联系人

联系手机

供货商

供货商联系人

联系手机

邮箱

其它医院成交记录（医院名称/成交单价/成交日期）1~3家 广东省内三甲医院优先

□ 无时限区分：**万/年。\n\n□ 有时限区分：A-B年，\n**万/年；C-D年，**万/年。

可附件

可附件

可附件

□ 现货， 天送达医院。\n\n□ 发布中标公告后 天送达医院。\n\n□ 合同签订后 天送达医院。

□有（请附件提供相关要求：例如水、电、排污、通风、场地布置）\n\n□无

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中山一院医用耗材采购谈价专用表

时间： 20 年 月 日

供应商：

**公司

联系人：

**

联系电话：

**

公司电话：

**

序号

性质（新耗材/单次/降价/调价）

收费编码

产品名称

型号

单位

生产厂家

注册证号码

发证日期

其它医院价格（元）

招标价格（元）

市场价/原供货价（元）

优惠价（元）

成交价（元）

备注\n（其它优惠）

包装说明

物资分类

物资分类码

注册证截止日期

供应商

联系人

手机

固定电话

使用科室

产地（国产/进口/合资)

不填

按注册证产品名称

按注册证规格、型号（型号之间以逗号隔开）

产品单位，一经提交，不允许更改，请与厂家确认

注册证的注册人名称

按注册证编号

按注册证/备案证/安全评估报告的批准日期，请仔细核对

近期的 中大系统、广医系统、南方医系统、省医、华侨医院（附上发票复印件）

1、#标：#元；\n2、#标：#元；

**

**

空白

选填

xxxxxx

通过微信，搜索“医疗器械速查”小程序，点击分类目录，搜索对应的分类，

通过微信，搜索“医疗器械速查”小程序，点击分类目录，搜索对应的号码，

注册证的有效期至

***有限责任公司

张三

示例条目

新耗材

植入式心脏起搏器

L200

台

CardiacPacemakers,Inc***********holly owned subsidiary of Boston Scientific Corporation

国械注进201632123456

20160908

中大二院123元、广医122元、南方医123元、省医123元、华侨医院132元

1、佛山标，1元；\n2、江苏标。1元；

111

110

100个/包 \n10包/箱

植入式心脏起搏器

120101

20200921

***有限责任公司

张三

159123456

20312345

心内一科

进口

备注

资料审核：

资料复核：

注意：列“O”至列“W”所包含的内容（蓝色），请不要打印（只需要打印此表左边未涂颜色的内容）。

供应商代表签字确认：

谈价小组意见：同意按谈价结果采购

谈价小组签名：

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