乌兰察布供电公司视频框架采购项目(二次)询比采购
(招标编号:WDCG-2023-201)
项目所在地区:内蒙古自治区
一、招标条件
本乌兰察布供电公司视频框架采购项目询比采购己由项目审批/核准/备案机关批准,项
目资金来源为自筹资金4.488万元,招标人为内蒙古电力(集团)有限责任公司乌兰察布供
电分公司。本项目已具备招标条件,现招标方式为其它方式。
二、项目概况和招标范围
规模:/
范围:本招标项目划分为1个标段,本次招标为其中的:
(001)乌兰察布供电公司视频框架采购;
三、投标人资格要求
(001乌兰察布供电公司视频框架采购)的投标人资格能力要求:详见后附公告;
本项目不允许联合体投标
四、招标文件的获取
获取时间:从2023年09月22日09时00分到2023年09月25 日 17 时 00分
获取方式:网上获取
五、投标文件的递交
递交截止时间:2023年09月27日09时30分
递交方式:详见后附公告电子上传文件递交
六、开标时间及地点
开标时问:2023年09月27日09 时30分
开标地点:内蒙古电子招标投标交易平台
七、其他
详见后附公告
八、监督部门
本招标项目的监督部门为/
九、联系方式
招标人:内蒙古电力(集团)有限责任公司乌兰察布供电分公司
地 址:
联系人:马茜
电 话:0474-8855518
电子邮件:
招标代理机构:中大国信工程管理有限公司
地 址: 内蒙古呼和浩特市赛罕区昭乌达路山丹街农机院科研楼109室
联系人: 雷俊廷
电 话: 0471-4367367
电子邮件: zdgxwlcb@126.com
招标人或其招标代理机构主要负责人(项目负责人): (签名)
招标人或其招标代理机构: (盖章)
第一章 询比采购公告
乌兰察布供电公司视频框架采购项目(二次)询比采购
询比采购公告
采购编号:WDCG-2023-201
内蒙古电力(集团)有限责任公司乌兰察布供电分公司委托中大国信工程管理有限
公司,就本项目组织询比采购。现将有关事宜公告如下:
一、本次采购相关内容:
1.项目名称:乌兰察布供电公司视频框架采购项目(二次)询比采购
2.资金来源:自筹资金
3.框架服务期限:合同签订之日起一年
4.服务地点:采购人指定地点
5.服务内容:视频拍摄与制作、拍摄服务、录音服务、影视后期等
6.本次采购内容:本项目共1个标段。

序号	项目名称	项目内容	单 位	数 量	控制价 (元）	入围家数
1	乌兰察布供电公司视频框架 采购项目（二次）询比采购	详见服务明细表	项	1	44880	5家

二、供应商资格要求:
1、本次采购要求供应商须为中华人民共和国境内依法注册的企业法人或其他组织,
具有国家相关部门颁发且有效的社会统一信用代码证,企业如有变更需有工商局变更证
明;
2、供应商须在人员、设备、资金等方面,具有保障如期交货等承担采购项日的能
力,同一个法定代表人的两个及两个以上企业不得在同一标包中同时投标;母公司和其
全资子公司不得在同一标包中同时投标;存在控股、管理关系的不同单位,不得参加同
一标包中投标或者未划分包件的同一招标项目中投标;母子公司不得相互借用任何资
质、业绩;
3、供应商应具有良好的财务状况和商业信誉,没有处于被责令停业,财产被接管,
冻结破产状态,与采购人存在利害关系,可能影响采购公正性的法人,其他组织和个人,
不得参加本项目;
4、供应商未被全国企业信用信息公示系统(www.gsxt.gov.cn)列入经营异常名录
信息以及严重违法失信企业名单(黑名单)信息中;
5、供应商未被“信用中国”网站(www.creditchina.gov.cn)列入失信被执行人
名单;
6、供应商在中国裁判文书网(http://wenshu.court.gov.cn/)查询显示近1年无行
贿犯罪记录;
7、供应商未因发生过骗取中标和严重违约、质量事故及重大合同纠纷被上级部门
(内蒙古电力(集团)有限责任公司)通报/披露取消投标资格,并且目前未处于处罚
期内;供应商未被列入中国电力企业联合会涉电领域重点关注对象企业名单中;
8、供应商须具有开具增值税专用发票的能力,并提供《关于开具增值税专用发票
的承诺》;
9、本项目不接受联合体投标。
专用资格要求:
1、供应商近三年(2020年09月至今,以签订合同时间为准)具有同类服务业绩1
份。业绩证明材料需提供合同扫描件(合同内容至少应包括合同首页、内容、签订日期
及双方签字盖章等内容)以及配套发票扫描件,发票后需附国家税务总局全国增值税发
票查验平台的查询截图。
以上所要求的条件必须同时满足,有意投标的单位均可参加。
三、报名及采购文件的获取:
凡第一次参与内蒙古电力公司的各类招标采购项日的供应商,在投标报名前需要在
内蒙古电力公司物资管理信息系统一“内蒙古电力(集团)有限责任公司电子商务平台
(http://wzglb.impc.com.cn:82)”,先进行供应商基本信息注册,然后在招标采购
项日挂网公告所在的电子采购交易平台(内蒙古电力集团电子商务系统)办理中招互连
扫码签章,前述工作完成后方可开始投标报名。
1.采购文件售价:不收取采购文件费。
2.本项目实行在线报名和下载采购文件。凡有意参加应答者,请于2023年9月22
日至2023年9月25日下午17:00,进入《内蒙古电力集团电子商务系统》
(impc.e-bidding.org)在线报名和下载文件,逾期不予受理。
(1)具体流程为:登录平台一在报名管理界面查看最新招标项目一供应商报名提
交报名资料,通过资格查验的供应商报名后通过“文件下载”界面下载采购文件。平台
联系电话:400-9913-966
(2)报名单位须凭【中招互连】APP办理项目后续电子投标事宜,之前未进行注册
【中招互连】APP的企业需要下载【中招互连】APP,根据提示即可在线办理相关事宜,
后续所有流程全部扫码登录,扫码签章,扫码加密,扫码解密。
3.报名时需上传下列资料盖章扫描件:
符合供应商资格要求的潜在供应商,报名需按公告资格要求顺序上传有效证明资料
并加盖公章的扫描件(注:请按照顺序将所有报名资料的扫描件放到一个PDF文件内,
只上传一个PDF文件即可,上传时文件夹命名为所投标段编号+公司名称,出现未按照规
定上传、资料不全、资料不合格的情况,采购人有权拒绝),具体如下:
(1)法定代表人(单位负责人)身份证明或法定代表人授权委托书;如由法定代
表人参加投标,只需提供法定代表人身份证明。如由授权委托人参加投标,需提供法定
代表人身份证明及法定代表人授权委托书;(格式详见公告附件);
(2)提供有效的营业执照,企业名称如有变更,需提供有关行政机关提供的变更
证明;
(3)中国裁判文书网(http://wenshu.court.gov.cn/)查询记录证明截图;
(4)全国企业信用信息公示系统(www.gsxt.gov.cn)查询记录证明截图;
(5)“信用中国”网站(www.creditchina.gov.cn)或最高人民法院;
(http://zxgk.court.gov.cn)供应商没有被列入“失信被执行人名单”查询截图;
(6)增值税专用发票的能力的证明材料可以为发票扫描件或税务局网站截图或其
他证明材料,并提供《关于开具增值税专用发票的承诺》(格式详见公告附件);
(7)投标真实性承诺书(格式详见公告附件);
(8)供应商承诺(格式详见公告附件);
(9)专用资格要求的证明文件;
(10)资格条件中要求的其他资料。
注:1、如发现存在虚假资料,将拒绝其报名,由此造成的后果由投标单位自负,
并承担相应的法律责任;
2、依据内蒙古电力(集团)有限责任公司《关于进一步加强物资招标投标人资格
真实性查验工作通知》(物资【2020】55号)的要求,招标代理机构在招投标活动中
各个环节查验投标人所提供的资格证明材料真实性,供应商提供中标通知书合同和对应
的发票扫描件,以及相关业绩的官方查询路径,若以上方式无法查询,则需提供(国家
税务全国增值税发票查验平台http://inv-veri.chinatax.gov.cn/)发票查询截图。
3、经查实存在造假或信息不实的,按照内蒙古电力(集团)有限责任公司《供应商
不良行为处罚管理办法》(Q/ND211060101-2020)的规定,进行相应处罚。
4.资格审查方式:
本次采购采取资格后审方式,开标后由评审委员会统一进行资格审查,详见采购文
件。资格审查时,供应商提供的资料不全或不合格的,均不能通过资格后审,其响应文
件将被否决。
供应商在成交候选人公示结束前发生不良行为被处理的,取消其成交资格。
四、响应文件的递交:
1、本项目采用网上投标,电子响应文件请于投标截止时间之前上传到“内蒙古电
力集团电子商务系统”, 投标截止时间后上传的响应文件恕不接收。本项目采用远程开
标方式,不接收纸质响应文件,逾期送达的响应文件,“内蒙古电力集团电子商务系统”
将不予接收。
2、供应商对网上递交的响应文件应加密。投标时登录【中招互连】APP对响应文件
进行加密。如果供应商登录【中招互连】APP对响应文件登录【中招互连】APP加密,
需要在开标会上登录【中招互连】APP进行解密,才能读取或导入响应文件。
3、依据《电子招标投标办法》第二十七条规定,供应商应当在投标截止时间前完
成响应文件的传输递交,并可以补充、修改或者撤回响应文件。响应截止时间前未完成
响应文件传输的,视为撤回响应文件,响应截止时间后送达的响应文件,电子招标投标
交易系统应当拒收。
五、递交响应文件的截止时间、解密时间及地点:
响应文件上传时间:2023年9月22日至2023年9月27日上午 9:30(北京时间)
递交响应文件截止时间:2023年9月27日上午9:30(北京时间)
解密时间:2023年9月27日上午9:30~10:00(北京时间)
地点:内蒙古电子招标投标交易平台
具体地址:呼伦贝尔北路铁路党校南楼南侧。
如果时间及地点有改变,代理机构将提前通知,逾期提交的响应文件将不予受理。
六、解密方式:
远程解密:供应商于递交响应文件截止时间在原单位使用原上传文件电脑通过登录
【中招互连】APP或进行响应文件的远程解密(届时请持上传文件时所使用的手机提前
30 分钟等候在电脑前准备参加文件解密,需保持电脑网络通畅)。
请供应商按公告时间及时参与相关签到、解密及确认工作,签到、解密及确认过程
中有任何问题请及时与系统沟通联系解决(400-080-9508 周一~周五9:00-17:00),
9
因供应商原因未在规定时间内解密响应文件,视为供应商撤销其响应文件。
七、采购费用:
(1)采购费用:由中标单位缴纳代理服务费,收取办法参照内工建协(2022)34
号文件执行。具体详见采购文件供应商须知前附表。
代理服务费办理行及账号:
账户名称:中大国信工程管理有限公司内蒙古分公司
开户行:中国民生银行呼和浩特分行营业部
账号:630783456
行号:305191064019
(2)内蒙古电力集团电子商务系统平台使用服务费:本项目采用全流程电子招投
标,每标段每家供应商需(在购买采购文件后,上传响应文件前)在线向电子交易平台
缴纳电子投标服务费。

收费标准	收费金额
招标项目	400元/标段/次
采购项目	300元/标段/次

(3)在内蒙古电子招标投标交易平台(所有平台)开展的电力项目,场所服务费
由中标人缴纳中标金额的千分之一,四舍五入到元,不足500元按照500元计取,框架、
费率等没有实际中标金额的每家中标人收取1000元,中标金额上不封顶。服务费缴纳
方式为现金或公对公转账。
单位名称:内蒙古网佳招标公共服务平台运营有限公司
账号:0602004109200022157
开户行:中国工商银行股份有限公司呼和浩特市军区支行(汇款时请务必公对公转
账并备注:代理机构名称及开标日期)
开票联系电话:0471-3261228
邮箱地址:wjzbcw@l26.com
八、公告发布媒体:
本次公告在《中国招标投标公共服务平台》(www.cebpubservice.com)《内蒙
古招标投标公共服务平台》(http://www.nmgztb.com.cn)《内蒙古电力集团电子商
务系统》(impc.e-bidding.org)《内蒙古自治区企业阳光采购服务平台》
(http://nmgygcg.ejy365.com/)同时发布,其它媒介转发无效。
九、监督单位:
监督单位:内蒙古电力(集团)有限责任公司乌兰察布供电分公司
联系电话:0474-8855203
十、联系方式
采购人:内蒙古电力(集团)有限责任公司乌兰察布供电分公司
联系人:马茜
电话:0474-8855518
采购代理机构:中大国信工程管理有限公司
地址:内蒙古自治区呼和浩特市赛罕区昭乌达路70号科研楼1楼109室
联系人:雷俊廷
电话:0471-4367367
E-mail:zdgxwlcb@126.com
附件1:服务需求明细表

序 号	项目名称/ 子项目名称	名称	型号规格	单 位	数 量	概算单 价（元）	金额 （元）
1	视频拍摄与制作	企业宣传片	4K	分 钟	1	11880	11880
2	视频拍摄与制作	宣传片	Mp4	分 钟	1	4400	4400
3	视频拍摄与制作	微电影(故事类)	Mp4	分 钟	1	7900	7900
4	视频拍摄与制作	微电影（模范人 物类）	Mp4	分 钟	1	5900	5900
5	视频拍摄与制作	短视频拍摄与制 作	Mp4	分 钟	1	2970	2970
6	视频拍摄与制作	新闻片拍摄与制 作	Mp4	分 钟	1	1650	1650
7	视频拍摄与制作	抖音、快手、视 频号	Mp4	分 钟	1	1430	1430
8	拍摄服务	会议、活动全程 跟拍	Mp4	天 /3 机 位		750	750
9	拍摄服务	会议、活动全程 跟拍	Mp4	天 /2 机 位	1	550	550
10	拍摄服务	专题取景	Mp4	天	1	650	650
11	拍摄服务	无人机大疆悟航 拍	Mp4	天	1	1320	1320
12	拍摄服务	无人机	Mp4	天	1	650	650
13	拍摄服务	轨道拍摄（10米）		天	1	450	450
14	拍摄服务	延时拍摄	Mp4	天	1	850	850
15	拍摄服务	延时航拍	Mp4	天	1	1300	1300
16	拍摄服务	辅助灯光		天	1	330	330
17	录音服务	普通录音		次	1	220	220

18	录音服务	录音棚录音		小 时	1	220	220
19	录音服务	专业播音员		分 钟	1	120	120
20	影视后期	精剪		分 钟	1	220	220
21	影视后期	达芬奇调色		分 钟		220	220
22	影视后期	画面特效		分 钟	1	350	350
23	影视后期	AE特效		分 钟	1	550	550
44880 合计（元）：含税

注:入围公司在拍摄企业宣传片、宣传片、微电影、短视频、抖音、快手、视频号已包含拍摄器材、
灯光、配音、剪辑、调色、特效制作等全部服务,第8至23项只作为单项服务。
附件二:
法定代表人资格证明
(适用于无代理人的情况)
企业(供应商)名称:
单位性质:
地 址:
成立时间: 年 月 日
经营期限:
姓名: 性别:
年龄: 职务:
系 的法定代表人。
附:法定代表人居民身份证正反面扫描件
法定代表人居民身份证 法定代表人居民身份证
特此证明。
法定代表人: (签字/签章)
供应商: (加盖单位公章)
年 月 日
法人代表授权委托书
(适用于有委托代理人的情况)
本人 (姓名)系 (供应商名称)的法定代表人(单位负责人),
现委托 (姓名)为我方代理人。代理人根据授权,以我方名义签署、澄清、说明、
补正、递交、撤回、修改 (项目名称) (项目编号)(XXX 标段)
报名资料、响应文件、签订合同和处理有关事宜,其法律后果由我方承担。
委托期限: (可参考:自本委托书签署之日起至响应文件有
O
效期满)
代理人无转委托权。
附:法定代表人(单位负责人)身份证正反面扫描件。
l
法定代表人(单位负责人)身份证 法定代表人(单位负责人)身份证
二二乙二二二二二乙二乙乙乙二乙乙乙二乙二乙二乙二二二二二乙 二乙乙二乙乙二二二乙乙二乙乙乙乙乙乞乙乙乙二乙
委托代理人身份证
委托代理人身份证
供应商: (盖章)
法定代表人(单位负责人): (签字或签章)
身份证号码:
委托代理人: (签字)
身份证号码:
联系方式:
年 月 日
附件3:
1:国家企业信用信息公示系统查询方式
1
登录“ 国家企业信用信息公示系统” 网站地址:
http://www.gsxt.gov.cn/index.html,在查询窗口输入企业名称,点击查询。
注册
国家企业信用信息公示系统
National Enterprise Credit lnformation Publicity System
企业信用信息 经宫异常名录 严重违法失信企业
询
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信息公告 企业信息填报 小微企业名录 使用帮助
2、点击进入企业界面。
企业信飑填报 公咎 使用帮助 睁胱 娑圾 注册
国家企业信用信息公示系统 Q 企业鸣用僖臭 烂常异常名丧 严肃违法失倡企业名单
请输入企业名称、统一社菪信用代码戚注册号 Natlonal Enterprlse Credlt lnformaton Publicity System
唁粤分尝: 业御用僖卿 经营异常名录 严熏违法矢信企业名单 最近浏览
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企业状冻: 部 存续(在营、开业、在册) 吊毋,未注钫 吊彷,已注销 注牺 迁出 介呻射
成立年限: 坌部 成立1年内 戍立1-5年 呓,立5-10年 ⑦立10-15年 成立15手以上
登记机关: 全部 总局 北京 天津 河北 山酉 内蒙占 辽宁 言林 黑龙江 上海 江苏
离级筛选; 垒部 有行政许可信息 无行攻许可信恩 有行改处罚信恩 无行政处罚信息
有动产抵押登记信息 无动产抵押登记信息 有商标注册信皂 无商标注册信息
父沁庇坏龚榫
用时0.007秒,盂询到沼条信恩
茌会儒帛代码
3、点击“列入经营异常名录信息”、“列入严重违法失信企业名单(黑名单)信
息 ”,查询后截图。
国家企业信用信息公示系统 Q 企业信用俏息 经营异常名录 严重违法失信企业名单
请输入企业名称、统一社会信用代码或注册号
Natlonal Enterprlse Credlt lnformation Publicity System
扶
玑九
负责人
登记机
成立日期:
基础信息 行政许可信息 行政处罚信息
列入经营异常名录信息
列入严重违法失信企业名单(黑名单)信息
作出决定机关 作出决定机关
虏柯 列入经藿异常各录原囚 列入日期 移出经蓠异常名泉原国 侈出日期
(列入)
啊无列入蝗雪泽舱名录信腆
共童询到0糸记录共·页 策
豆·辑袖已\活O陲邺墓并
乙{卖乞谜)吏学不夕则\痒军霄VK
凹 囝 囝
(R 丽日甲匀 凛(审另苯)衷皋不 |) MBYlk 斓(毒另遄)审另不 鲁奉
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痉
咆硝阐 躐甸 斡馏邱邪
2: 信用中国查询方式
1、国家信息中心主办“信用中国”网站地址:http://www.creditchina.gov.cn
打开网页后,点击“信用服务”。
欢迎来到信用中固 意见逮议 网沾声明
信用中国
伸用僖息 统一社会信用代码 姑内文章
CREDITCHINA.GOV.CN 情谕入主估名陈我者纬一吐会倍用代犸
首页 信用动态 政策法规 标准规范 信息公示 信用服务 联合奖惩 专项治理
诚僧文化 行业俜用 城市信用 校网诫俜 俜用研究 信用刊物 个人倍用 网站导航
财政部:建立严重失信会计人员“黑名
单”制度
瘦栏 头彖新闻 ⑥中园成用j2019/1 tj0d
日前,财政部印发《关于加强国家统一的会计制度
贯彻实施工作的指导意见》,提出加强会计诚信津
设 完善会计人员职业道德规范,建立傩全会计人
员守信激励和失信惩戒机制,建立严直失信会计人
员“黑名单”制度。
2、在以下页面中点击“失信被执行人”
意见建议 网站声明
信用信亨 统一社会信用代码 姑内文章 信用中国
CREDITCHINA.GOV.CN 珊抗入主体乙你戌福统一肛会偶男代洞
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诚偕文化 行业俜用 城市信用 校园诚俜 镥用研究 信用刊物 个入僧用 网站导航
信用分类查询
统一社会信用代码查询 守信激励对象查询 失信惩戒对象查询 重点关注名单查询
矣信被执 重大税收违法案件当事人 政府采购不良行为记炭
3、在弹出窗口进入链接网站,在查询窗口输入查询企业名称,将查询结果截图。
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信用分类查询 温馨提示
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(http://zxgk.court.gov.cn)
已离开信用中国网站
确定
统一社会信用代码查询 重点关注名单查询
不再显示该对话框|
失信被执行人 重大税收违法案件当事人 政府采购不良行为记录
匣重点领域信息查询
2018年 2020年
限制高消费令 查询条件
因被执行人未按执行通
知书指定的期间履衍生
被执行人姓名/名称; 效法律文
身份证号码/组织机构代码:
省份:
验证码: ht6e
验证
查询结果
在全国范围内没有找到 相关的结果.
17
3:中国裁判文书网查询方式
1、供应商查询
(1)打开“中国裁判文书网”网站(http://wenshu.court.gov.cn/),点击高级
检索;
(2)在全文检索中输入投标企业全称,并选择“全文”
(3)在案由中以此选择“刑事案由”一一“贪污贿赂罪”一一“行贿罪”
(4)在裁判日期选择近1年,点击检索;
(5)截取成功截图如下(须截取到左上角的时间)。
20234F8月24日星期四
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审判穆序
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法院层级〖 裁判日期{ 审判惺序! 批量收裁 批量下豺
书缂型
暂无赦据!
④案洌阵级
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地址:北京市东城区东交民砾27号 邮编:100745 总机:010-67550114
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18
附件4:
《响应真实性承诺书》
至: (采购人)
我公司参与贵公司组织的 (项目名称),我公司承诺本次采
购活动所提交的证书、材料、文件等全部内容真实有效,如有不实,则违反招标投标法
“诚实信用”原则,愿承担由此带来的全部后果及法律责任,并承担由此对采购人造成
的全部损失。
单位名称: (盖章)
法定代表人或授权代表签字:
电 话:
日 期:
19
附件5:
《关于开具增值税专用发票的承诺》
致:(采购人)
我单位 (单位名称) 于 年 月 日参加 (项目名称)
(标段)的投标活动,若我单位成交,我单位承诺按以下要求开具增值税专用发票:
1、(设备、材料)同一标段物资明细表中有详细项目名称(分项工程名称)的物
料,同一项目名称(分项工程名称)的多个物料可开具一张增值税专用发票,不同项目
名称(分项工程名称)的物料,须按照项目名称(分项工程名称)单独开具增值税专用
发票。
2、(工程、服务)若一个标段中包含多个分项工程,则供应商须按照分项工程开
具增值税专用发票,即:一个标段中的每一个分项按工程金额必须单独开具增值税专用
发票。
未按以上要求开具增值税专用发票的采购人有权不予接收,造成的所有后果由我单
位自行承担。
供应商: (单位盖章)
法定代表人或其委托代理人: (签字)
地址:
电话:
年 月 日
20
附件6:
供应商承诺函
(采购人名称)
我公司 (供应商名称) 在此做如下承诺:
1、我公司具备相应项目的履约能力,并在人员、设备、资金等方面,具有保障如期
交货等承担采购项目的能力,参加本次采购项目近三年内(2020年-至今),在经营活动
中没有重大违法记录或不良记录,具有良好的财务状况和商业信誉,没有处于被责令停业,
财产被接管,冻结破产状态,;
2、同一个法定代表人的两个及两个以上企业不得在同一标包中同时投标;母公司
和其全资子公司不得在同一标包中同时投标;存在控股、管理关系的不同单位,不得参
加同一标包中投标或者未划分包件的同一招标项目中投标;母子公司不得相互借用任何
资质、业绩;(我公司不存在本条内容的任何情况)
3、与采购人存在利害关系,可能影响采购公正性的法人,其他组织和个人,不得
参加本项目;(我公司不存在本条内容的任何情况)
4、供应商未因发生过骗取中标和严重违约、质量事故及重大合同纠纷被上级部门
(内蒙古电力(集团)有限责任公司)通报/披露取消投标资格,并且目前未处于处罚
期内;供应商未被列入中国电力企业联合会涉电领域重点关注对象企业名单中;
5、我公司参与贵公司组织采购的_(项目名称) ,我公司承诺所提交的响应文件
表述、报名待审查材料、响应文件内容是真实有效的。如有不实,则违反“诚实信用”
原则,我公司承担由此引发的所有责任。
我公司已仔细阅读公告资格要求并承诺完全符合采购公告资格要求。如有不实后果
自负。
投标单位: (公章)
法定代表人或委托代理人: (签字)
年 月 日
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