一、 *采购人名称： 益阳市赫山区妇幼保健院

二、 *履约供应商名称： 湖南珲祥未来文化传播有限公司

三、 *采购项目编号： 1741051000009056029

四、 *合同编号: 34289076

五、 *验收单位： 益阳市赫山区妇幼保健院

六、 *验收日期： 2021年8月23日

七、 *验收结果：

序号	服务内容	验收数量	验收金额（元）	验收标准规格型号技术标准	验收结果	备注
1	B型流感嗜血杆菌结合疫苗告知书	10	90.0	其他家YSP009	验收通过
2	疫苗接种告知单	3000	1800.0	其他家YSP022	验收通过
3	麻风疫苗、麻腮凤疫苗接种知情告知书	20	180.0	其他家YSP003	验收通过
4	乙型脑炎疫苗接种知情告知书	20	180.0	其他家YSP019	验收通过
5	新生儿听力筛查报告单	30	450.0	其他家YSP028	验收通过
6	水痘疫苗告知书	20	300.0	其他家YSP012	验收通过
7	脊髓灰质炎灭活疫苗告知书	30	450.0	其他家YSP015	验收通过
8	23价肺炎球菌多糖告知书	20	180.0	其他家YSP021	验收通过
9	A群C群脑膜炎球菌疫苗告知书	20	180.0	其他家YSP008	验收通过
10	托幼机构工作人员健康合格证	1000	7500.0	其他家YSP025	验收通过
11	百白破疫苗接种知情告知书	30	270.0	其他家YSP020	验收通过
12	甲型肝炎疫苗告知书	20	180.0	其他家YSP013	验收通过
13	流行性脑膜炎球菌多糖疫苗告知书	20	180.0	其他家YSP017	验收通过
14	腮腺炎减毒活疫苗告知书	20	200.0	其他家YSP010	验收通过
15	小儿智能发育筛查表	30	1500.0	其他家YSP029	验收通过
16	无细胞百白破B型流感嗜血杆菌结合疫苗知情告知书	20	300.0	其他家YSP004	验收通过
17	人乳头瘤状病毒疫苗告知书	50	450.0	其他家YSP014	验收通过
18	乙肝疫苗告知书	20	180.0	其他家YSP016	验收通过
19	口服五价口服轮状病毒减毒活疫苗告知书	20	180.0	其他家YSP018	验收通过
20	13价肺炎球菌多糖结合疫苗知情告知书	20	300.0	其他家YSP005	验收通过
21	口服轮状病毒疫苗告知书	20	300.0	其他家YSP011	验收通过
22	新生儿行为神经评分表	30	450.0	其他家YSP027	验收通过
23	新生儿神经行为测定报告单	20	200.0	其他家YSP026	验收通过
24	接种处方	100	1000.0	其他家YSP030	验收通过
25	肠道病毒71型灭活疫苗告知书	20	300.0	其他家YSP007	验收通过
26	【运费】	1	0.0		验收通过

验收报告：
验收人员名单： 蔡鑫

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