上海市第六人民医院临港院区妇产科局部装饰装修工程项目招标公告

                                                       
 
 
上海市第六人民医院临港院区
妇产科局部装饰装修工程
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
招 标 文 件
 
 
 
 
 
              招 标 单 位：上海市第六人民医院
二O二三年六月
 
 
目  录
 
前附表
第一章  招标公告
第二章  投标人须知
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
前附表
本附表是对投标方须知说明，与“投标方须知”部分具有同等的法律效力，务请各投标人注意。

序号	目录名	内     容
1	投标 项目	项目名称：上海市第六人民医院临港院区妇产科局部装饰装修工程
2	招标  单位	上海市第六人民医院
3	工程   内容	临港院区妇产科门诊2楼、病房4楼局部装饰装修
4	质量  要求	符合国家相关验收标准取得院方相关部门验收，一次性验收合格100%
5	工期  要求	60日历天，项目竣工延期一天按结算价的万分之三进行扣除
6	投标 限价	无
7	资质  要求	建筑装饰装修专业承包二级资质及以上
8	勘察 现场	时间：领取招标文件后自行组织勘察现场
9	投标	投标截止时间： 2023 年7月15日16:00整止(北京时间) 晚于投标截止时间的投标文件将被拒绝 投标地点：上海市第六人民医院临港院区行政楼212室
10	投标文件	正本的数量：一份           副本的数量：二份 电子文档一套（U盘或光盘）。 投标文件含项目报价预算书，施工组织架构人员信息明细表及防疫承诺函，投标文件不得采用活页夹，并要求逐页标注连续页码，密封投递。否则，招标人对由于投标文件装订松散而造成的丢失或其他后果不承担任何责任。
11	投标 有效期	投标有效期：开标后90天

第一章  招标公告
一、项目概况
1、项目名称：上海市第六人民医院临港院区妇产科局部装饰装修工程。
2、招标内容：上海市第六人民医院临港院区妇产科门诊2楼、病房4楼局部装饰装修。中标人负责与采购人相关部门进行沟通、协调、落实经采购人认可的实施方案。项目报价包含但不限于人工、材料、按期完工、施工质量合格及安全生产等因素。
3、施工地点：上海市浦东新区环湖西三路222号，门诊2楼、病房4楼。
 
二、投标人资格要求
1、具有建筑装饰装修专业承包二级资质及以上。
2、符合《中华人民共和国政府采购法》第二十二条规定，具有独立法人资格、相应的经营范围。
3、在本市有固定的经营（提供场所证明）、维护人员（提供人员信息及在职证明），且能提供良好的售后服务和技术支持；
4、本次招标不接受联合体投标。
5、上述要求有一条不符合采购人有权决定废标
 
三、投标时间及联系人
投标时间：周一至周五8：00-16：00（节假日除外）
投标地点：上海市第六人民医院临港院区行政楼212室
投标要求：文件密封，报价单独密封在文件档案内
联 系 人：牟老师
电    话：021-38297251
 
 
第二章  投标人须知
1  适用范围及说明
1.1本招标文件适用于上海市第六人民医院临港院区妇产科局部装饰装修工程的公开招标。中标人负责与采购人相关部门进行沟通、协调、落实经采购人认可的实施方案。
1.2采购人向投标人提供的有关招标文件的资料、数据和组织勘察现场,投标人根据项目情况及自身投标需要，对有关现场和周围环境自行进行勘察，以获取编制投标文件和签署合同所需的信息，采购人对投标人做出的推论、理解和结论概不负责。
1.3施工区域为门诊、病房区域，人流密集，作业须充分考虑施工时间。
2  投标费用
投标人应承担所有与编写、提交投标文件和制作样品等有关的费用，不论投标的结果如何，采购人在任何情况下均无义务和责任承担这些费用。
3  招标文件
投标人应认真阅读招标文件中所有的章节、条款、格式、附表。如果投标人没有按照招标文件的要求提交全部资料，或者投标文件没有对招标文件在各方面都做出实质性响应，则属于投标人的风险，没有实质上响应招标文件要求的投标采购人有权拒绝。
4  投标文件
4.1投标文件组成：投标报价、资质证明文件、营业执照、项目方案、检查机关行贿犯罪档案查询结果告知函等以及投标人认为需要提交的其他材料。
4.2投标报价要求及相关说明
4.2.1投标报价为“上海市第六人民医院临港院区妇产科局部装饰装修工程”所需所有费用，包括但不限于人工费、材料费、设备费（含仪表仪器）、机械、措施费（含临时设施、文明施工和环境保护、工程干扰和工程点交）、运输费、阻断费、管理费、利润、各项规费和税金等。采购人支付上述费用为完全的费用，无须支付其他费用。
4.2.2本标段投标单位必须根据本布展配套实际需求进行报价；
4.2.3工程量清单中的每一个细目，都必须报价，投标人若未开列报价（漏项）的细目，其费用视为已分配在工程量清单的其他综合单价或总价之中，投标人必须按照采购人指令完成工程量清单中未开列报价（漏项）的工程项目，但采购人有权拒绝结算与支付。
4.2.4投标人应自行踏勘现场，熟悉施工现场的位置和周围环境，以编制最佳施工组织设计方案，在投标文件中予以说明，并在投标时考虑一切可能会影响工程造价的因素，招标文件已约定的条款除外。投标人一旦中标后，投标人中标后不得以不完全了解现场情况为由而向采购人提出任何索赔、加价的要求或延长工期，对此采购人不承担任何责任并将不作任何答复。
5  评标办法
本着保护竞争，维护招标工作公平、公正、公开、诚实信用、科学择优”的原则，公正地对待招标人和投标人，维护双方的合法权益，特制定本评标办法，作为本次招标项目择优选择中标商的依据。

序号	评分项目	分值	评分细则
1	管理人员及从业人员的配置（人数、相关人员证书等）	20	优得15-20分，良好得10-14分，一般得5-9分
2	施工组织设计及改造服务方案等	20	优得15-20分，良好得10-14分，一般得5-9分
3	夜间服务响应时间、突发事件的应急预案及处理流程	20	优得15-20分，良好得10-14分，一般得5-9分
4	投标报价 包括但不限于人工费、材料费、设备费（含仪表仪器）、机械、措施费（含临时设施、文明施工和环境保护、工程干扰和工程点交）、运输费、阻断费、管理费、利润、各项规费和税金等	30	价格分=30×（评标基准价/投标报价）。
5	类似业绩 三年内同类业绩，有一个得2分，满分10份要求提供证明材料，包含但不限于关键要素（甲乙双方抬头、签订日期、价格及合同实施内容）	10

6、 工程量清单
 
 

	清单工程量
序号		名  称	单位	工程量
1		拆除钢门窗 双门或三四扇窗	樘	1
2		拆除木门窗 双门或三四扇窗	樘	2
3		拆除平顶 金属龙骨 铝合金板、PVC板、矿棉板、石膏装饰板	m2	54.4
4		铲除墙面涂料	m2	15
5		拆除灯具 嵌入式	只	13
6		医用感应门安装 无框(条夹)门扇 干混抹灰砂浆 DP M20.0	m2	9.45
7		电子感应门 传感装置	套	3
8		新做金属门槛档条 不锈钢面 50*5.5mm	m	4.5
9		电动移门框包金属面 木龙骨细木工板基层 不锈钢面	m2	8.892
10		托架吊筋 制作	kg	54.4
11		托架吊筋 安装	kg	54.4
12		新做吊平顶基层 轻钢龙骨 400×1000	m2	30
13		新做吊平顶面层 医用洁净板（利旧）	m2	30
14		新做吊平顶基层(明架) T型龙骨 600×600	m2	24.4
15		新做吊平顶面层 扣板 铝合金板	m2	24.4
16		新做墙裙墙筋 木料 30×40	m2	231
17		新做墙裙墙筋 细木工板	m2	231
18		新做隔墙和墙裙面层 医用洁净板	m2	231
19		塑料PVC卷材地板 修补	m2	1.5
20		墙面、平顶抹灰面彩色乳胶漆 原油修出白 三度	m2	112
21		荧光灯具安装 嵌入式LED平板灯600*600	10套	2.5
22		医院灯具安装 长条净化灯1200*250	10套	0.6
23		新装86普通型开关 K11-6开关 单联单控	只	4
24		医院灯具安装 紫外线杀菌灯	10套	0.6
25		定时带常开开关	10套	0.4
26		新装86型五孔插座 Z13-10 10A	只	4
27		新装接线盒 明装	只	49
28		管内穿线 塑料铜芯线(2.5mm2)	m	777
29		轻型吊顶内配管 塑料管 公称直径20mm以内	100m	2.28
30		垃圾短驳运输 手推车 运输(m):900	m3	3.5
31		垃圾短驳运输 手推车 每增60m	m3	3.5
32		材料二次运输 手推车 运输(m):900	m3	3.5
33		材料二次运输 手推车 每增60m	m3	3.5
34		拆除实心砖墙 一砖 混合砂浆	m2	15.2
35		拆除木门窗 单门或单双窗	樘	6
36		拆除木门窗 双门或三四扇窗	樘	2
37		拆除铝合金淋浴房	m2	3.4
38		拆除电动移门	m2	3.78
39		拆除轨道电动机	台	1
40		拆除隔墙 木龙骨	m2	52.8
41		拆除护墙板	m2	52.8
42		拆除平顶 金属龙骨 铝合金板、PVC板、矿棉板、石膏装饰板	m2	27.6
43		铲除墙面块料面层 面砖、瓷砖、锦砖	m2	25
44		铲除墙面涂料	m2	69.3
45		拆除面盆 台盆	只	1
46		拆除大便器 坐式 连体式	只	1
47		拆除灯具 嵌入式	只	28
48		医用感应门（利旧）安装 无框(条夹)门扇 干混抹灰砂浆 DP M20.0	m2	3.15
49		电子感应门（利旧） 传感装置	套	1
50		医用感应门安装 无框(条夹)门扇 干混抹灰砂浆 DP M20.0	m2	5.88
51		电子感应门 传感装置	套	2
52		新做金属门槛档条 不锈钢面 50*5.5mm	m	4.3
53		电动移门框包金属面 木龙骨细木工板基层 不锈钢面	m2	8.243
54		铝合金玻璃隔断	m2	2.4
55		铝合金钢化玻璃子母门	m2	2.52
56		托架吊筋 制作	kg	20
57		托架吊筋 安装	kg	20
58		新做吊平顶基层 轻钢龙骨 400×1000	m2	20.6
59		新做吊平顶面层 医用洁净板（利旧）	m2	20.6
60		新做吊平顶面层 铝合金扣板	m2	7
61		新做墙裙墙筋 木料 30×40	m2	365.2
62		新做墙裙墙筋 细木工板	m2	365.2
63		新做隔墙和墙裙面层 医用洁净板	m2	365.2
64		金属装饰线(角线) 宽度≤20mm	m	256.9
65		地面水泥砂浆面层 修粉 20厚 干混地面砂浆 DS M20.0	m2	7
66		自流平地坪 水泥基 厚度3.0mm	m2	7
67		塑料PVC卷材地板 修补	m2	7.5
68		修粉水泥黄砂粉刷 墙柱面、彩牌、栏杆墙 粉光 干混抹灰砂浆 DP M15.0	m2	36.3
69		墙面、平顶抹灰面彩色乳胶漆 原油修出白 三度	m2	633.9
70		荧光灯具安装 嵌入式LED平板灯600*600	10套	2.4
71		医院灯具安装 长条净化灯1200*250	10套	0.6
72		新装86普通型开关 K11-6开关 单联单控	只	2
73		医院灯具安装 紫外线杀菌灯	10套	0.1
74		定时带常开开关	10套	0.1
75		新装86型五孔插座 Z13-10 10A	只	4
76		新装接线盒 明装	只	38
77		管内穿线 塑料铜芯线(2.5mm2)	m	567
78		轻型吊顶内配管 塑料管 公称直径20mm以内	100m	1.68
79		暗配 塑料管 公称直径20mm以内	100m	0.02
80		新装接线盒 暗装	只	1
81		墙面开电管墙槽 砖墙(宽)50以外	m	2
82		修粉水泥黄砂粉刷 修补管槽 干混抹灰砂浆 DP M20.0	m	2
83		给排水管道 室内塑料给水冷水管(热熔连接) 公称外径 25mm以内	10m	1.8
84		给排水管道 室内塑料给水热水管(热熔连接) 公称外径 25mm以内	10m	1.8
85		包扎橡塑水管保温层 Φ25	m	36
86		全铜阀门安装 公称直径 25mm以内	个	2
87		给排水管道 室内塑料排水管(粘接) 公称外径 50mm以内	10m	1.2
88		垃圾短驳运输 手推车 运输(m):900	m3	10
89		垃圾短驳运输 手推车 每增60m	m3	10
90		材料二次运输 手推车 运输(m):900	m3	10
91		材料二次运输 手推车 每增60m	m3	10
92		拆除喷淋头	只	2
93		拆除镀锌钢管给水管 管径(15-25mm)	m	6
94		拆除烟感	只	1
95		水灭火系统 水喷淋(雾)喷头 有吊顶 公称直径25mm以内	个	2
96		入侵探测器安装 探测器 烟感	套	1
97		水灭火系统 水喷淋钢管 镀锌钢管(螺纹连接) 公称直径25mm以内	10m	0.6
98		管内穿线 控制线2*1.5	100m	0.12
99		轻型吊顶内配管 塑料管 公称直径20mm以内	100m	0.1
100		天棚开孔 灯光孔、风口 每个面积在0.04m2以内	个	3
101		拆除风机盘管	台	1
102		拆除风口 方型(L2000以内)	只	2
103		拆除风管 厚度≤1.5 圆/方型风管(Φ/L) 360/1200	m2	20
104		组合式风机盘安装 风量1500m3/h以内含5级过滤 预拌混凝土(非泵送型) C20 粒径5～40	台	1
105		高效百叶出风口带阀安装 500*500mm	个	1
106		高效过滤器安装 500*500mm	台	1
107		百叶回风口安装 600*600	个	1
108		风机配电箱安装(半周长) 1m以内	台(块)	1
109		其他控制器安装 风机盘管线控器	台	1
110		不锈钢软接头安装 公称直径 57mm以内	个	2
111		阀门执行器安装 电动二通阀 ≤DN25	个	1
112		Y型过滤器 接口直径 25mm以内	个	1
113		空调水管道 空调凝结水镀锌钢管(螺纹连接) 公称直径 25mm以内	10m	1.5
114		空调水管道 空调凝结水塑料管(粘接) 公称外径 25mm以内	10m	1.5
115		包扎橡塑水管保温层 Φ25	m	30
116		管内穿线RVV8*1.5	100m	0.3
117		新装接线盒 明装	只	2
118		轻型吊顶内配管 塑料管 公称直径20mm以内	100m	0.24
119		管道支架制作与安装 一般管架制作	t	0.1
120		管道支架制作与安装 一般管架安装 无收缩混凝土	t	0.1
121		镀锌薄钢板矩形净化风管制作安装 法兰连接(咬口)长边×厚度(mm) 2000以下×1.0	10m2	2
122		橡塑保温板安装 通风管道(厚度) 30mm	m3	0.6

上述工程量仅为参考，实际施工以采购人需求为准，项目施工完毕、验收合格后，由采购人指定第三方审价机构进行审价，按审价结果进行结算。
7、主材清单

序号	名  称	材料品牌	备注
1	生态板 18mm
2	成品门窗铝合金框
3	PVC卷材通透地板（普伦） 卷材
4	医用索洁板
5	纸面石膏板
6	成品套装医用树脂门 单扇门
7	成品套装医用门 双扇门
8	手术室电子感应移门
9	内墙乳胶漆
10	86型开关 单控 6AK21～6
11	五孔插座 86Z13～10
12	电力电缆 YJV4*25+1*16mm2
13	电力电缆 YJV4*35+1*16mm2
14	装置式自动空气开关 DZ20-100A
15	装置式自动空气开关 DZ20-80A
16	聚丙烯给水管（PP-R）dn25×2.8(S4-1.6Mpa)
17	硬聚氯乙烯排水管（PVC-U）DN110×2.3
18	LED平板灯600*600
19	陶瓷立盆
20	紫外线杀菌灯
21	定时常开开关
22	绝缘导线2.5
23	铜芯电缆2*1.0RVV
24	六类网线
25	聚氯乙烯易弯电线管 DN20
26	聚氯乙烯易弯电线管 DN20
27	水泥
28	腻子粉
29	轻钢龙骨（75系国标）
30	电箱
31	防水涂料、卷材
32	钢化玻璃
33	细木工板

投标人自报主材品牌，品牌情况将纳入施工方案评分。
 
附件1　　            　开标一览表格式
项目名称：  
招标编号：
 

服务内容：妇产科门诊2楼、病房4楼、分娩室局部装饰装修项目

服务要求：60日历天内完成本项目服务的全部内容及工作要求

质保期限：竣工验收后2年。

报价：包括但不限于人工费、材料费、设备费（含仪表仪器）、机械、措施费（含临时设施、文明施工和环境保护、工程干扰和工程点交）、运输费、阻断费、管理费、利润、各项规费和税金等

 
 
说明：（1）“服务内容”、“服务要求”、“服务期限”：投标人只需填写“响应”。
（2）投标人应按照《招标需求》和《投标人须知》的要求报价。
 
投标人授权代表签字或盖章：                         
投标人（公章）：                         
日期：年月日
 
附件2               2、投标报价分类明细表格式
项目名称：
招标编号：
包号：

序号	分类名称	报价费用	备注
			详见明细（ ）
			详见明细（ ）
			详见明细（ ）
			详见明细（ ）
			详见明细（ ）
			详见明细（ ）
	其他费用		详见明细（ ）
	人工		详见明细（ ）
	税金		详见明细（ ）
报价合计

 
说明：（1）所有价格均系用人民币表示，单位为元，精确到个位数。
     （2）投标人应按照《招标需求》和《投标人须知》的要求报价。
     （3）投标人应根据分类报价费用情况编制费用明细并随本表一起提供。
 
投标人授权代表签字或盖章：
  投标人（公章）：                                                
  日期：年月日
附件3：
 
项目经理简历表
 

姓名				性别				年龄
职务				职称				学历
参加工作时间						从事项目经理年限
已完工程项目情况
建设单位		项目名称			建设规模		开、竣工日期			工程质量

附件:4　　　　　　  
驻项目现场的管理人员

姓名	本项目 拟任岗位	年龄	性别	专业学历	专业年限	现任职务和职称	安排上岗的起止时间	类似服务的经历、业绩介绍

 
1、列入本表人员的更换须业主同意，擅自更改或不到位均属违约行为。
2、各岗位人员附身份证、专业职称、学历证书。
 
 
 
 
 
 
 
附件5 签订合同
合同双方：
甲方：                     
地址：                     
 
乙方：                     
地址：                     
 
根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国招标投标法》及我国相关法律法规及甲、乙双方的招、投标文件，在甲、乙双方友好协商的基础上，甲方将上海市第六人民医院（临港院区）的妇产科局部装饰装修工程委托给乙方，由乙方提供全方位管理服务。
1、乙方必须根据甲方的总体要求设定从业人员的工作职责、质量考核标准、职业道德考核标准，加强考核和严格管理，并保证提供优质服务，使甲方的零星工程服务达到一流水准。
2、为明确双方的权利和义务关系，约束双方恪守承包协议，特订立本合同。
一、工程概况
（一）工程名称：上海市第六人民医院妇产科局部装饰装修工程项目。                      
（二）工程地点：环湖西三路222号。         
二、工程承包内容：临港院区妇产科门诊2楼、病房4楼局部装饰装修工程施工内容。工程量参考详见
三、工程承包方式
（一）本项目由乙方采用包工包料方式进行施工。
（二）乙方将承担项目从业员工的全部工资、奖金、加班费及各种福利、国定假期加班费、夏季高温费等一切费用。
（三）乙方将在院内设立专门的管理人员，随时与院方代表进行沟通，了解医院对妇产科局部装饰装修服务工作的需求。
四、合同期限
本合同期限自     年   月   日起至      年     月   日止。非不可抗力的情况下如到期后乙方未能按时竣工，甲方有权按照项目延期一天扣除结算价万分之三进行扣除，上不封顶。
五、合同价款及结算的约定
（一）合同金额：本合同为单价合同，合同总价为暂估金额。合同最终金额以甲方所聘请的、有资质的专业审计公司出具的审计报告金额为准。双方不得有异议。
（二）工程结算涉及的材料费、人工费、机械费、综合费率、其他费用、小工费均按照乙方投标文件的标准及优惠进行结算。
（三）价格已包含了员工的基本工资，福利、奖金，高温费、社保、需配合医院维修特殊时间进行维修、夜间施工、加班费、交通、伙食、房租补贴费等所有所涉及的费用，乙方不得因工作内容不同而提出增减人工费，甲方不给予人工补贴。 
（四）付款方式：
乙方配合甲方提供审计材料，由甲方移交到所聘请的、有资质的专业审计公司。待审计公司出具双方无异议的审计报告，甲方90日内一次性支付审计报告出具施工费用的95%，乙方应提供所收款项全额国家规定的发票。剩余5%作为保修金，待保修期满后，无息返还给乙方。
如果乙方没有按照甲方要求完成各种维修工作,或维修后又发生了质量问题。按照自报的惩罚费用，进行扣除，直至所有金额全部扣完为止。
六、权利和义务：
（一）甲乙双方必须认真贯彻执行国家、上海市及上级公安部门颁发的有关治安、保卫法律法规。
（二）乙方保证，将派有职业道德、守纪律、经过培训和体格检查、适应各工作岗位人员持证上岗，并为甲方提供优质安全工程维修服务。乙方向甲方提供其从业人员资质证书进行备案，并实时更新。甲方对乙方使用的人员不承担任何法律方面的责任。
（三）甲方应承担施工过程所需水电费用。甲方无偿提供乙方工作场所；乙方保证工作场所干净、整洁，水、电、气体正常供应，通用设备安全运行。
（四）乙方应加强人员的安全教育及管理，由于自身安全措施不力及违章操作造成的事故损伤，由乙方承担一切责任后果和经济赔偿。由于乙方提供的材料、设备发生质量问题或规格差异应禁止使用，如对工程造成损失、返工等一切费用均由乙方承担。
（五）乙方应严格遵守国家或地方政府及有关部门对施工现场管理的规定，做好施工现场保卫和垃圾处理等工作，处理好施工带来的扰民问题。
（六）乙方必须严格执行和遵守甲方有关施工现场安全、治安、保卫管理的一切规章制度，并接受甲方对现场的检查和督促。由于乙方在施工过程中违反有关安全操作规范、消防条例等导致发生安全或火灾事故，乙方应承担由此引发的一切经济损失。
（七）乙方管理人员应相对固定，人员的任何变动应事先征得甲方同意，方可实施。如甲方对乙方派遣的人员数量需求有变化，须提前三天告知乙方项目管理人。
（八）甲方有权监督乙方工程维修服务质量，乙方的服务质量如达不到院方的要求，甲方将以书面形式发出整改通知书，乙方应认真整改，达到承诺标准。如果乙方操作人员违规操作导致事故的，则一切责任由乙方承担，并立即解除合同。
（九）甲方有权督促乙方爱护甲方的设施和财产。在服务中，乙方损坏甲方的设备及物品，根据实际情况进行赔偿。
（十）甲方有权对乙方的管理人员、从业人员进行监督和检查，如乙方管理人员、从业人员工作不达标，可以以书面形式向乙方提出调整、撤换相关人员的要求，乙方必须进行调整、撤换。
（十一）合同终止时乙方应当配合甲方做好移交工作。乙方不配合移交工作的，甲方可以扣除结算费用，直至乙方移交完毕。
七、违约责任
（一）本合同一经双方签订即具有法律效力，双方均应按合同的约定履行义务。除国家政策性或法定原因外，任何一方未经双方同意均不得无故终止合同，如由一方擅自终止合同，则视为违约，同时需承担由此引起的经济损失。
（二）凡与本合同有关的任何争议，如果通过协商无法解决，可向甲方所在的的人民法院提起诉讼。
（三）经双方事先书面认可，任何一方不得转让本合同。
八、其他
（一）本工程甲方委派      同志为现场负责人，乙方委派     同志为现场负责人，共同履行本合同的各项规定。
（二）本合同如有未尽事宜，经双方协商一致，以补充协议形式产生，并具有同等法律效力。
（三）本合同一式肆四份，甲乙双方各执贰两份，具有同等法律效力。
（四）本合同自签字盖章后生效。

甲方：（盖章） 地址：   法定代表人：（签字） 委托代理人：（签字） 电话： 传真： 开户银行：   银行账号：   邮政编码：

乙方：（盖章） 地址：   法定代表人：（签字） 委托代理人：（签字） 电话： 传真： 开户银行：   银行账号：   邮政编码：