一、采购项目信息

采购计划编号：	2024NCZ003702	项目名称：	宁夏回族自治区医疗保障局宁夏城乡居民大病保险第三方服务采购项目
是否适宜由中小企业提供：	否	不适宜由中小企业提供的情形：	（二）因确需使用不可替代的专利、专有技术，基础设施限制（主要是指受供水、供电、供气、供热、道路和交通设施等基础条件限制的），或者提供特定公共服务等原因，只能从中小企业之外的供应商处采购的。
不适宜面向中小企业证明材料：	中国银保监会关于印发保险公司城乡居民大病保险业务管理办法的通知.pdf

二、采购标段

分包名称：	宁夏城乡居民大病保险第三方服务采购项目二标段	分包类型：	服务类
采购方式：	公开招标	预算金额	7000000.00
报价方式：	费率采购项目	是否属于技术复杂， 专业性强的采购项目：	否
是否为执行国家统一定价标 和固定价格采购项目：	是

发起异议
任何供应商、单位或者个人对以上公示的项目采购需求有异议的，可以在招标公告发布之前在线发起异议，并填写异议内容及事实依据，该异议仅作为社会主体对采购需求内容的监督，采购人查询异议内容后，可根据实际情况自行决定是否采纳异议内容。供应商认为采购文件、采购过程、中标或者成交结果使自己的权益受到损害的，应按照《政府采购质疑和投诉办法》规定执行。

二、供应商资格条件

1.满足《中华人民共和国政府采购法》第二十二条规定，应提供以下材料：

1.1 提供在中华人民共和国境内注册的法人或其他组织的营业执照 （或事业单位法人证书，或社会团体法人登记证书），如投标供应商为自然人的需提供自然人身份证明；
1.2 法人授权委托书、法人及被授权人身份证复印件（法定代表人直接投标可不提供，但须提供法定代表人身份证复印件）；
1.3 提供具有良好商业信誉和健全的财务会计制度的承诺函；
1.4 提供履行合同所必需的设备和专业技术能力的证明材料；
1.5 具有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录的承诺函；
1.6 提供参加采购活动前三年内在经营活动中没有重大违法记录的书面声明；（提供《资格承诺函》）。

2.供应商在中国政府采购网（www.ccgp.gov.cn）未被列入政府采购严重违法失信行为记录名单，在“信用中国”网站（www.creditchina.gov.cn）未被列入失信被执行人、重大税收违法案件当事人名单。


3.（是/否）专门面向中小微企业：

1是

0否


4.合格投标人的其他资格要求：

序号	合格投标人的其他资格要求
1	商业保险机构的总公司具备开展大病保险业务的资质
2	总公司批准同意开展大病保险业务

三、商务要求

采购标的交付（实施）的时间（期限）
服务期三年，每年签订一次合同

国家标准、行业标准、地方标准等标准、规范
《国务院办公厅〈关于全面实施城乡居民大病保险的意见〉》（国办发〔2015〕57号）、《中国银保监会关于印发保险公司城乡居民大病保险业务管理办法的通知》（银保监发〔2021〕12号）、《自治区人民政府办公厅关于印发开展城乡居民大病保险工作实施意见的通知》（宁政办发〔2013〕91号）等政策规定和《自治区医疗保障局 财政厅关于进一步完善城乡居民大病保险政策的通知》（宁医保发〔2023〕115号）

涉及运行维护、升级更新、备品备件及耗材等要求
大病保险结算审核数据通过宁夏医疗保障信息平台接口连接，实时推送。

涉及服务采购项目考核计量等要求
制定考核指标，满分100分，90分为合格

其他商务要求
承办商保机构应按框架协议和承办服务合同的规定，依据服务参保人数的规模，按每8万人配备1名工作人员的标准配备专业人员，配备的专业人员应熟悉当地基本医保政策、有1年以上的工作经历和具有医学、信息化专业背景且学历在大学本科及以上。实行承办机构与医保部门合署办公，配备的专业人员在医保部门内工作，受医保部门和承办商保机构共同管理。主要提供以下服务内容：一是配合医保部门从事医疗保障基金的监管执法工作，包括参与各类飞检及专项检查。二是在医保等相关部门的支持下，逐步开展驻点、巡查等大病保险专项服务，对住院医疗费用进行全流程监管。三是经医保部门授权，按“最少必须”的原则在医保部门内，协助医保部门对参保人员个人基本信息之外的住院医疗费用信息进行数据分析并向医保部门提出工作建议。承办商业保险机构应严格遵守数据信息使用管理规定，与医保部门签订保密协议并明确违约责任，确保医疗费用数据不外传。四是高效开展“一站式”即时结算和手工零星报销结算经办服务，确保参保人员及时享受大病保险待遇。五是按季度、半年和年度对大病保险资金运行情况进行分析并向自治区及地市医保部门报告。六是承办商保机构应建立与大病保险承办业务相适应信息网络系统，将大病保险财务支付信息与医保信息系统联网对接，实时将资金支付和病历审核拒付等情况及时反馈到医保信息平台。

采购标的交付地点（范围）
石嘴山市、吴忠市

付款条件（进度和方式）
年度考核合格后，按政策要求予以拨付

交付标准和方法
城乡居民大病保险资金人均筹资标准按自治区医疗保障局、财政厅联合下发的文件执行。年度筹资金额为年度个人缴费人数（剔除重复参保人数）乘以年度筹资标准。每年3月中旬，各分统筹地区按照大病保险筹资标准和当年集中缴费截止日期确定的人数从城乡居民基本医疗保险基金中筹集资金，采取按季拨付结算方式，次年3月底前各分统筹地区需完成上年度大病保险资金清算工作。

培训
对承办大病保险的工作人员进行培训
四、技术要求

货物类

服务类

工程类

标的清单(服务类)
序号	品目名称及编码	标的名称	服务内容	数量	单价	服务标准及详细要求	服务期限	备注
1	C18040199-其他商业保险服务	宁夏城乡大病保险第三方承办服务包2	商业保险公司在按区域承办大病保险工作时，应按协议规定，依据服务人数规模，按每8万人/人的标准，配备一定数量具有医学、信息化等专业背景的专职工作人员，与医保部门合署办公。主要从事以下工作：一是协同医保部门从事参保人员住院医疗费用的监管工作，包括配合医保部门基金监管人员开展各项执法工作。二是按照医保部门的安排，依据可能发生大病保险赔付的病种，从参保患者住院开始，实时监测分析大病患者的医疗费用数据并向医疗部门提出监管意见。三是开展“一站式”同步结算和手工零星报销经办服务，在结算赔付时对未纳入实时监测的商保机构医疗费用进行分析并向医保部门提出监测意见。	1	7000000.00	标的1-其他商业保险服务：详见宁夏城乡居民大病保险第三方服务采购项目采购需求。	3年

采购需求附件：

采购需求附件
城乡居民大病保险承保业务采购需求-1.doc

五、合同管理安排
合同类型：
货物类

服务类

工程类

服务类

服务内容
甲、乙双方共同成立大病保险合署工作机构，共同制定管理制度、工作流程，合署工作机构在甲方的指导下开展相关工作，工作进展情况及时向甲、乙双方汇报；甲方提供合署办公场所，乙方安排人员和配备相关的车辆、办公设备（配备的办公设备应在医保部门内部使用，不得随意带离）等。甲乙双方共同制定具体监管措施，甲乙双方对参保人员从入院至出院全过程发生的用药、诊疗服务和使用医用耗材等医疗行为进行监督核查。乙方在甲方的支持下、建立大病保险核查机制，参与对协议医疗机构的年终考核。

国家标准、行业标准、地方标准等标准、规范
《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国政府采购法》《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国保险法》《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发〔2015〕57号)《中国银保监会关于印发保险公司城乡居民大病保险业务管理办法的通知》（银保监发〔2021〕12号）《宁夏回族自治区人民政府办公厅关于印发开展城乡居民大病保险工作实施意见的通知》(宁政办发〔2013〕91号)《自治区医疗保障局 财政厅关于进一步完善城乡居民大病保险政策的通知》（宁医保发〔2023〕115号）

涉及运行维护、升级更新、备品备件及耗材等要求
大病保险结算审核数据通过宁夏医疗保障信息平台接口连接，实时推送

涉及服务采购项目考核计量等要求
制定考核指标，满分为100分，90分合格

履约保证金
大病保险资金由各分统筹区医疗保障部门按季度向大病保险承办机构拨付，保证金（按照大病保险筹资总额的15%）以质押保函形式划转，具体内容在保险合同中载明

甲方责任
1.[提供信息]甲方应协助提供承办城乡居民大病保险所需的相关政策资料，指导乙方按照政策规定承办相关业务。甲方依托医保信息平台，按照“最少必须”的原则，在医保部门内部向乙方提供除参保人员个人信息之外的医疗费用信息数据用于乙方进行数据分析，向甲方提出工作建议。 2.[保密责任]甲方有权对乙方采取必要措施防止参保人信息外泄和滥用进行监督。 3.[考核监督]甲方通过日常抽查、年度考核、第三方审计、建立投诉受理渠道等多种方式对乙方服务质量及政策落实、赔付时效等方面进行监督考核，并对违法违约行为及时处理。 4.[提供支持]甲方支持乙方对定点医疗机构医疗服务行为进行日常巡查和驻点巡查，按要求乙方配合开展飞行检查或专项检查。 5.[资金审计]由甲方主导、乙方配合，对年度大病保险资金收支等情况进行第三方审计。

乙方责任
1.[人员配备]乙方须配备不少于 人的专职工作人员，专职工作人员应当具备医学、信息技术等专业背景，接受甲、乙双方共同管理和考核，配合甲方抓好医疗费用监管和经办服务工作，除经甲方确认不能胜任工作或自行离职外，乙方不得随意更换专职工作人员。 2.[巡查服务]乙方可在甲方支持下，到定点医疗机构进行日常巡查、驻点巡查或配合甲方开展飞行检查或专项检查。 3.[保密责任]乙方对参保人员个人基本信息、就医信息及相关资料，必须承担保密责任，严禁参保人员信息外泄和滥用。乙方不得以甲方的名义开展其它业务。 4.[情况报送]乙方每月10日前向甲方提交大病保险上一个月度支付费用情况表（表样由甲方提供）；每季度首月15日前向甲方提交上季度基金使用情况分析报告；按考核年度提交总结报告。 5.[政策宣传]乙方应加强城乡居民大病保险政策及待遇支付水平的宣传，除日常宣传外，每年至少开展一次大型宣传活动。 6.[考核评估]乙方须建立以保障水平和被保险人满意度为核心的考核评价机制，接受甲方考核。对承保过程中出现的各种问题汇总并提出合理化建议，并按考核年度向甲方提交评估报告。 7.[不得转让]未经甲方书面同意，乙方不得向第三方转让部分或全部合同义务。 8.[财务管理]乙方应严格执行国家规定的财务管理规定，建立和健全监督核算与财务管理制度，接受并配合甲方定期核查，接受并配合审计部门年度专项审计等工作。大病保险保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。 9.[基金监管]落实基金监管责任。加强城乡居民医保基金使用、支付、运行情况监管，因监管不力，造成基金损失的，由乙方承担。按照甲方的支持措施，有权对定点医药机构和参保人员发生的医药费用合规性进行现场核查。凡发现欺诈骗取医保基金行为的，应及时报告当地医疗保障部门。 10.[档案管理]按照医疗保障业务档案管理有关规定，建立档案管理制度。通过纸质和电子版方式，及时将城乡居民医疗费用审核、待遇支付等相关信息资料整理归档。 11.[主体变化]承接主体发生变化时，按甲方要求及时办理医保业务及档案交接手续。

违约责任
1.合同期间，乙方有下列行为之一的，甲方可向乙方书面下达整改通知，并要求乙方限期整改并作为年度考核扣分依据。对整改后仍达不到要求的，甲方有权解除合同。如给甲方及参保人造成经济损失的，应承担赔偿责任： （1）乙方未按招标文件、服务要求配备专职工作人员或未达到甲方最低服务要求的； （2）乙方在规定时限内未建立与经办服务配套的组织架构、人员配置、管理制度、风险管控措施的； （3）资金使用不符合财务规范要求，或专项审计中发现严重违规、违纪行为的； （4）对符合政策规定的享受大病保险待遇的参保人员，在乙方承诺的服务时限内，未能按时支付大病保险待遇的； （5）出现违反国家法律、行政法规及政府颁布的医疗保障政策，违反职业操守和商业道德行为； （6） 乙方拒不接受甲方服务行为监管或拒不落实甲方整改意见； （7）与定点医疗机构相互勾结，违规拨付基金，并造成基金损失的。 （8）未按要求提交相关数据、收支情况表、评估报告、分析报告的； （9）未按要求组织专职工作人员培训学习的； （10） 因乙方原因导致参保人员个人信息被泄露或者用于其它商业用途的，经参保人员投诉或造成重大影响的； （11）利用经办之便推销或者变相推销其他商业保险产品的。 2.乙方利用专业技术和行业信息优势之便，故意隐瞒和掩盖自身过失，违背投标承诺和未尽义务，甲方均可追究乙方的违约责任并索取赔偿，且不受合同时效的限制。 3.乙方未按要求返还应当返还的大病保险结余资金，须向甲方支付滞纳金，标准为每日按逾期应付款总额的2‰累计。 4.乙方被监督管理机构吊销大病保险承办资质或《保险许可证》和存在擅自挪用、侵占或贪污大病保险资金的情形时，甲方有权立即终止合同。如给甲方及被保险人造成经济损失的，乙方应当承担赔偿责任。 5.其他违约责任以相关法律法规规定为准，无相关规定的，双方协商解决。

不可抗力
任何一方由于不可抗力原因不能履行协议时，应在不可抗力事件发生后48小时内向对方通报，以减轻可能给对方造成的损失，在取得有关机构的不可抗力证明或双方谅解确认后，允许延期履行或修订协议，并根据情况可部分或全部免于承担违约责任。

保密
乙方应妥善保管城乡居民个人基本信息和医疗费用数据资料，不得从事商业补充医疗保险产品营销工作，不得将参保城乡居民个人信息提供给第三方，不得利用参保人员信息从事与基本医疗保险经办服务无关的各项活动。由此产生的法律纠纷由乙方承担，给甲方及参保人造成损失的，由乙方承担赔偿责任。

服务期限
3年

争议解决
凡因执行本协议产生的一切争议，甲乙双方均应友好协商解决。协商不成的，可提请政府有关部门调解。如仍协商不成的，应向甲方所在地人民法院起诉。在争议处理过程中，除争议部分外，协议的其他部分应继续履行。

合同生效及其他
本合同在甲、乙双方法定代表人或其授权代表人签字盖章之日起生效。

验收标准（附验收方案）
1.甲方围绕基础管理、基金监管、结算管理、经办服务、服务能力、信息网络、报表及运行分析、数据安全、群众满意度等9个方面，对乙方承办服务质量进行年度考核，考核结果作为年终大病服务质量考评依据。具体考核办法由甲方制订，并设定具体的考核指标和评分，按百分制进行考核，考核结果与大病保险质量保证金挂钩。甲方有权根据大病保险承办业务实施情况调整或修改考核细则。 （1）考核得分90分以上(含90分)的，不扣除年度质量保证金。 （2）考核得分 80-89 分的，扣除年度质量保证金的 20%。 （3）考核得分70-79分的，扣除年度质量保证金的 30%。 （4）考核得分 60-69分的，扣除年度质量保证金的 40%。 （5）考核得分低于60分的，考核不合格，全额扣除年度质量保证金，并终止服务合同。 2.乙方遵循“权责发生制”的原则，按照企业会计准则对大病保险资金独立核算。 3.甲乙双方考核核算遵循以下几点原则： （1）对于参保人员在合同期限内入院，并在合同期限内向乙方申请赔付，其赔付纳入当年基金支出核算； （2）对于参保人员在合同期限内入院，但在下一年度向乙方申请赔付的，其赔付纳入合同期内基金支出核算； （3）参保人员跨年度报销住院医疗费用的，应从入院日期所在年度的大病保险资金支付； （4）甲乙双方在下一年度3月底前完成上年度考核核算。 （验收方案附件）：24-26年宁夏大病保险履约验收方案.doc

服务地点（范围）
石嘴山市、吴忠市

付款条件（进度和方式）
考核验收后，予以支付

交付标准和方法
城乡居民大病保险资金人均筹资标准按自治区医疗保障局、财政厅联合下发的文件执行。年度筹资金额为年度个人缴费人数（剔除重复参保人数）乘以年度筹资标准。每年3月中旬，各分统筹地区按照大病保险筹资标准和当年集中缴费截止日期确定的人数从城乡居民基本医疗保险基金中筹集资金，采取按季拨付结算方式，次年3月底前各分统筹地区需完成上年度大病保险资金清算工作。

培训
对承办大病保险的工作人员进行培训
六、评审方法及评审细则
评标方法：

最低评标价法


综合评分法

评审细则类别： 服务类细则类别

服务类细则类别
序号	评审项目	权重分	评分标准
1	大病保险实施计划并陈述	40.00	详见宁夏城乡居民大病保险第三方服务采购招标文件
2	市场信誉	8.00	详见宁夏城乡居民大病保险第三方服务采购招标文件
3	项目业绩	8.80	详见宁夏城乡居民大病保险第三方服务采购招标文件
4	覆盖情况	6.30	详见宁夏城乡居民大病保险第三方服务采购招标文件
5	内部管理制度	10.00	详见宁夏城乡居民大病保险第三方服务采购招标文件
6	人员配备	10.00	详见宁夏城乡居民大病保险第三方服务采购招标文件
7	让利情况	6.00	详见宁夏城乡居民大病保险第三方服务采购招标文件
8	总部支持工作	6.00	详见宁夏城乡居民大病保险第三方服务采购招标文件
9	网络平台建设和运行演示	4.90	详见宁夏城乡居民大病保险第三方服务采购招标文件
合计：		100.00

发起异议
任何供应商、单位或者个人对以上公示的项目采购需求有异议的，可以在招标公告发布之前在线发起异议，并填写异议内容及事实依据，该异议仅作为社会主体对采购需求内容的监督，采购人查询异议内容后，可根据实际情况自行决定是否采纳异议内容。供应商认为采购文件、采购过程、中标或者成交结果使自己的权益受到损害的，应按照《政府采购质疑和投诉办法》规定执行。

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