中标
桑植县人民政府关于对桑植县东鑫出租车有限责任公司“4.22”一般道路交通事故调查报告的批复
金额
-
项目地址
湖南省
发布时间
2024/09/02
公告摘要
公告正文
4.22事故批复
附件：
桑植县东鑫出租车有限责任公司
"4·22"一般道路交通事故调查报告
编制单位：桑植县东鑫出租车有限责任公司"4·22"
一般道路交通事故调查组
编制日期：2024年8月19日
目 录
一、事故基本情况 2
二、事故应急处置及评估情况 13
三、事故原因分析 15
四、有关责任单位或人员存在的主要问题 16
五、对有关责任人员和单位的处理建议 23
六、事故主要教训 26
七、事故整改和防范措施 27
桑植县东鑫出租车有限责任公司"4·22"
一般道路交通事故调查报告
2024年4月22日9时6分许，桑植县东鑫出租车有限责任公司驾驶员朱菊霞驾驶湘GDX0618出租车行驶至桑植县澧源镇高家坪社区居委会科赛广场十字路口路段时，碰撞上自南向北行驶的由郑磊驾驶的车牌号为张家界0008313的两轮电动自行车，造成郑磊受伤的道路交通事故。郑磊后经抢救无效于2024年4月23日16时许死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条列》等法律法规，桑植县人民政府成立了桑植县东鑫出租车有限责任公司"4·22"一般道路交通输事故调查组，由县应急管理局局长钟华任组长，县应急管理局副局长刘远辉、县交警大队副大队长钟吉升任副组长，桑植县应急管理局、县公安局、县纪委监委、县交警大队、县交通运输局、县总工会、澧源镇人民政府等单位派员参加调查，邀请桑植县人民检察院参加。
调查组按照"四不放过"和"科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效"的原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任人及单位的处理建议和整改措施。
经调查认定，桑植县东鑫出租车有限责任公司"4·22"一般道路交通事故是一起车辆驾驶人违章驾驶机动车、企业未依法落实安全生产主体责任引起的生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位及相关单位概况
1．事故发生单位：桑植县东鑫出租车有限责任公司
桑植县东鑫出租车有限责任公司是一家从事道路旅客运输经营，食品销售，餐饮服务等业务的公司，成立于2023年10月07日，公司住所地：湖南省张家界市桑植县澧源镇朱家坪村安置点第一栋401；统一社会信用代码为91430822MAD1XXXXXX，法人是龚锦英，注册资本为50万人民币，企业的经营范围许可项目：道路旅客运输经营；食品销售；餐饮服务；网络预约出租汽车经营服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以批准文件或许可证件为准）；一般项目：租赁服务（不含许可类租赁服务）；运输设备租赁服务；集中式快速充电站；充电桩销售（除依法须经批准的项目外，自主开展法律法规未禁止、未限制的经营活动）。
2023年12月21日，桑植县道路运输管理所为该公司核发了《道路运输经营许可证》（证号为湘交运管许可张字430822XXXXXX），许可经营范围为巡游出租汽车经营。
2．事故当事人
（1）朱菊霞，女，1976年7月18日出生，户籍：桑植县澧源镇朱家冲村芦塔组，身份证号：430822197607XXXXXX，准驾车型为C1，在本起事故中驾驶湘GD X0618的小型普通客车。
（2）向金玉，女，1979年5月26日出生，户籍：桑植县芙蓉桥白族乡淋溪源村桐油弯组，身份证号：430822197905XXXXXX，准驾车型为A3，在本起事故中驾驶湘GDX3288的小型普通客车。
（3）郑磊，男，1999年6月7日出生，户籍：桑植县官地坪镇东流坪村大氽头组025号，身份证号：430822199906XXXXXX，在本起事故中驾驶张家界0008313的两轮电动自行车。
3．事故相关单位
桑植顺达出租汽车有限公司成立于2007年9月21日，社会信用代码：914308226663XXXXXX，营业期限为长期，住所地址为桑植县澧源镇何家坪社区建材市场10栋三楼，法定代表人：王凤，注册资本：壹佰万元整，经营范围：出租汽车客运；汽车零配件销售、汽车美容服务。公司于2020年8月4日取得《道路运输经营许可证》，证号：湘交运管许可字430822XXXXXX号，经营范围：出租汽车经营。
（二）车辆基本情况
事故车辆（一）：湘GDX0618小型普通客车，比亚迪牌，车辆型号为BYD7005BEVA8，车身颜色为蓝灰色，发动机号12304XXXX，车架号为LGXCE6DB3P0XXXXXX，已投保机动车第三者责任强制保险，车辆初次登记日期为2023年12月25日，检验有效期至2025年12月31日，注册所有人为桑植县东鑫出租车有限公司。
事故车辆（二）：湘GDX3288小型普通客车，北京牌，车辆型号为BJ7000C5DBK-BEV，车身颜色为白蓝色，发动机号FD51EN05070XXXX，车架号为LNBSC22KXN3XXXXXX，已投保机动车第三者责任强制保险，车辆初次登记日期为2022年12月15日，检验有效期至2024年12月31日，注册所有人为桑植县顺达出租汽车有限公司。
事故车辆（三）：张家界0008313的两轮电动自行车，台铃牌，车身颜色为粉色，车辆所有人为陈玉琴，产品型号为TDT1208Z，整车编码为23652211607XXXX。
（三）事故发生单位和相关单位及监管单位安全管理情况
1．事故发生单位：桑植县东鑫出租车有限责任公司
该公司取得了道路普通运输的相关审批许可，具备从事巡游出租车客运所需的资质，且具备市场主体资格。
（1）安全管理机构及人员。该公司下设了安全部负责安全生产管理工作，配备了王玉成、李辉等安全生产管理人员。公司主要负责人龚锦英、安全生产管理人员王玉成和李辉3人均取得了城市客运企业主要负责人和安全生产管理人员安全考核合格证。公司98名驾驶人均取得了机动车驾驶证和巡游出租车驾驶员证。
（2）日常安全生产管理。该公司制定了安全生产责任制度、安全生产奖惩制度、安全学习教育培训制度、事故报告制度、车辆安全技术管理制度、安全监督检查和隐患排查整改制度、隐患排查治理制度、安全风险公告制度、驾驶员安全管理制度、安全生产目标考核制度、24小时值班制度、安全隐患举报奖励制度等安全管理制度。编制了《安全风险分家管控作业指导书》《生产安全事故风险分析分级管控》《隐患排查治理体系作业指导书》，对检查发现的隐患建立了部分台账（2024年4月22日以前共排查发现安全隐患11条），对部分安全隐患进行了交办。公司还与张家界宏威互联网信息有限公司签订了《城市出租车GPS平台及监控系统服务承包合同书》，对50辆巡游出租车安装了GPS动态视频监控终端，由公司安全员暨监控员王玉成实行对车辆的实时动态监控。公司主要负责人龚锦英经常开展带队检查，不定期实行路检路查。公司还与所有驾驶员签订了安全责任状。
（3）安全投入。2023年12月以来，公司共支出22.3817万元用于安全生产投入，具体包括GPS动态监控设备及流量费、添置灭火器等器材、开展安全培训、购置应急物资、支付安全知识竞赛奖金等。
（4）安全教育培训。该公司在对驾驶员进行岗前安全培训的基础上，每月集中对驾驶员开展为期2天的安全生产教育培训，培训会对所有驾驶员进行考试考核，考核未合格的一律补训补考，直至考试合格，公司对每月的安全教育培训建立了安全生产教育培训档案；公司还每天在微信群通过班前会形式交代安全注意事项、及时传达上级相关文件，安排部署安全生产相关工作。
（5）应急管理。该公司制定了《东鑫出租车公司2024年应急预案》《东鑫出租车公司2024年春运期间应急预案》《电动车着火应急预案》《重大道路运输事故应急救援预案》《防抗雨雪冰冻等灾害应急预案》《突发道路运输事故应急救援处置预案》《防汛应急预案》。事故发生前未按规定组织开展应急演练。
2．事故相关单位：桑植顺达出租汽车有限公司
该公司取得了道路普通运输的相关审批许可，具备从事出租汽车客运所需的资质，且具备市场主体资格。
（1）安全管理机构及人员。2024年1月1日，该公司下发桑顺达〔2024〕09号、10号、11号、12号文件，明确下设安全科负责管理安全生产工作，配备了涂芳、向春花、杨海霞3名安全生产管理人员，对钟吉文、涂芳、向春花、王平、向红志等人进行了分工并明确了安全生产工作职责。主要负责人钟吉文和3名安全管理人员均取得《城市客运企业主要负责人和安全生产管理人员安全考核合格证明》，所有驾驶人均取得巡游出租车驾驶员资格证。
（2）日常安全生产管理。该公司建立了安全责任体系，包括公司公司经理、安全科长、办公室人员、安全员、驾驶员、GPS卫星监控人员等各级各类人员以及安全科、办公室、财务科等机构的安全生产责任制，制定了"一岗双责"制度，明确了公司各内设机构和人员的安全生产工作职责；制定了驾驶员安全生产操作规程、安全生产和岗位责任制、安全生产法律法规和安全管理制度、安全生产督查检查制度、从业人员安全生产管理制度、安全例会制度、安全培训和学习教育制度、车辆和设施设备管理制度、安全生产目标管理和考核奖惩制度、车辆技术管理制度、安全生产费用提取和使用管理制度、安全生产值班制度、行车安全检查督查和隐患整改制度等多项管理制度，并于2024年1月22日组织从业人员进行了学习。公司每月召开一次例会，安排部署工作，分析安全形势，学习有关文件精神。公司与所有驾驶人员签订了安全生产责任状。公司每月组织开展一次车辆集中安全检查，由公司主要负责人带队，安全员等人员参加，检查后建立了安全检查和隐患台账，对发现的隐患问题进行了交办。另，公司每天通过GPS不间断抽查所有车辆，发现问题及时发布指令责令整改，建立完善了GPS监控日志。
（3）安全投入。2024年初，该公司提取结存安全生产费用26万元，后期添置安全器材和设施设备、开展安全教育培训、开展安全演练、添置GPS设备开支部分经费。
（4）安全教育培训。一是每季度开展一次集中安全生产培训，并进行考试，建立教育培训档案；二是组织所有驾驶人员每月参加了十一号（北京）科技有限公司开展的线上安全知识培训，并参训驾驶员进行了网上培训考试；三是2024年组织所有驾驶员参加了张家界市南方机动车驾驶员培训学校开展的从业资格继续教育培训学习并考核合格；四是每天通过班前会形式，"以会代训"，交代安全事项的同时，附带开展安全生产教育。
（5）应急管理。该公司编制了《道路旅客运输综合应急预案》《事故处理应急预案》《重大道路运输事故应急救援预案《防抗雨雪冰冻等灾害应急实施方案》》等预案，制定了应急救援管理制度、应急预案定期评审制度，组建了应急救援队伍，明确了应急救援人员及其职责；制定了2024年度应急演练计划，拟于6月份开展夏季道路交通事故应急演练、11月进行冬季防冻防滑应急演练。
3．行业主管部门
（1）桑植县道路运输服务中心。2024年3月28日，中共桑植县委机构编制委员会下发《关于县交通运输局所属事业单位内设机构调整的批复》，县道路运输服务中心内设机构调整为7个，分别为综合部、客货运输管理事务部、机动车维修管理事务部、机动车驾驶员培训管理事务部、安全生产事务部、统计信息部、城市公共客运管理事务部。根据该中心2024年2月18日下发的《桑植县道路运输服务中心2024年度人员分工及岗位职责》，该中心客货运输管理事务部具体承担道路客货运输行业的指导、监督和检查工作。
该中心制定了2024年度道路运输安全生产监督检查工作计划并组织开展监督检查；在辖区内开展了安全生产宣传教育培训和隐患排查整治行动，针对出租车开展了交通问题顽瘴痼疾整治，每月组织开展了安全生产巡查，对巡查处的问题进行了交办并通报；中心主任肖光新开展了带队检查安全生产工作。
（2）桑植县交通运输综合行政执法大队。该大队具体承担全县交通运输领域的综合行政执法，打击取缔道路交通违法行为。该大队2024年1月以来共办理行政处罚案件112起，处罚金额24.9万元，下发整改通知书27份，办理"打非治违"案件78起，罚款11.22万元；办理1起未取得道路危险货物运输许可擅自从事道路运输危险货物运输案，罚款3万元，并将当事人移交司法机关。
4．属地管理：澧源镇
该镇一是加大宣传力度，开展安全生产知识"五进"工作，宣传交通安全。共出动360人次，发放宣传单40000多份。二是加强教育培训，组织召开了各村社区，企业代表、幼儿园负责人、部分机动车驾驶员、校车驾驶员等的安全生产培训工作会议，在会上组织学习了习总书记关于安全生产重要指示精神，并请县交警大队专家对交通安全进行了培训。三是加强隐患排查，2024年积极对危险路段，临水临崖路段进行排查，共排查出危险路段9处，该镇自筹资金30余万元整改7处的同时积极向上级机关单位争取资金消除剩余隐患。四是加强领导班子带队检查落实"一岗双责"要求。年初各分管班子针对自己分管行业领域制定年度检查计划，并根据年度检查计划进行安全生产带队检查。五是加强联合执法，针对交通安全，镇分管领导罗忠，积极协调县交通局、县交警大队等单位上路开展联合执法和交通劝导等行动。2024年共出动160余人次配合县交通局开展"治超"联合执法行动一次，配合交警大队开展"一盔一带"联合行动56次。
5．交通安全主管部门
（1）桑植县公安局交通警察大队澧源中队。2024年来现场查处各项交通违法行为4047起，其中酒驾醉驾101起，涉牌涉证56起，客运车辆超员16起，货运车辆超载304起，非客运车辆违规载人82起，野蛮驾驶40起，"一盔一带"2200起，其他违法行为1248起，另查处违停3965起，办理刑事案件32起，行政案件53起。
（2）桑植县公安局五里桥派出所。2024年5月，县公安局组织开展主责主业大比武，给该所安排248起交通安全执法任务（主要是对248起没戴头盔和48起违法拼装、违法载人的交通违法行为进行查处），5月份之前未安排任务，其法定职责和主责主业不是道路交通安全管理，仅是协管。该所已经完成248起任务数。
（四）事故发生经过
2024年4月22日9时6分，朱菊霞驾驶车牌号为湘GDX0618的小型轿车自东向西行驶至桑植县澧源镇桑植县科赛路科赛广场十字路口路段时，碰撞上自南向北行驶的由郑磊驾驶的车牌号为张家界0008313的两轮电动车，造成两车受损，郑磊受伤的道路交通事故。郑磊后经抢救无效于2024年4月23日16时许死亡。
（五）事故现场情况
事故中心现场为桑植县澧源镇科赛广场十字路口路段，干燥沥青路面，路宽9.1米，中心黄色实线双向两车道，西通桑植县党校，东往桑植县帅乡路金科明珠，南通桑植县科赛桥，北通为桑植县科赛广场，道路两侧均有高于路面0.1米的人行道，人行道内有路灯、行道树，白天路灯未开启。
（六）人员伤亡和直接经济损失情况
本起事故造成郑磊1人死亡，直接经济损失121.3903万元（根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB 6721-1986）核定，参照湖南省2023年--2024年道路交通事故人身损害赔偿标准计算，详见附件3）。
（七）其他情况
1．责任认定情况。2024年5月29日，桑植县交警大队对本起事故作出《道路交通事故责任认定书》（第430822120240000014号），认定当事人朱菊霞在驾驶机动车上道路上行驶时未让非机动车先行且存在使用对讲机妨碍安全驾驶的行为，其行为违反了《湖南省实施〈中华人民共和国道路交通安全法〉办法》第二十九条第四款"机动车遇非机动车、行人在道路上通行时，应当避让。"及《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第六十二条第一款第三项"驾驶机动车不得有下列行为：（三）拨打接听手持电话、观看电视等妨碍安全驾驶的行为："之规定。根据《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十一条及《道路交通事故处理程序规定》第六十条第一款第（二）项之规定，朱菊霞在本起道路交通事故中承担主要责任；当事人向金玉驾驶机动车上道路行驶时未按规定停车。其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第六十三条第一款第二项"临时停车，应当遵守下列规定：（二）交叉路口、铁路道口、急弯路、宽度不足4米的窄路、桥梁、陡坡、隧道以及距离上述地点50米以内的路段，不得停车"之规定，根据《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十一条及《道路交通事故处理程序规定》第六十条第一款第（二）项之规定，向金玉在本起道路交通事故中承担次要责任；当事人郑磊驾驶非机动车上道路行驶时未按规定横过马路且未按规定佩戴安全头盔，其行为违反了《湖南省电动自行车管理办法》第十九条第二款第三项"驾驶、乘坐电动自行车应当按照规定佩戴安全头盔"及《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第七十条第一款"驾驶自行车、电动自行车、三轮车在路段上横过机动车道，应当下车推行，有人行横道或者行人过街设施的，应当从人行横道或者行人过街设施通过；没有人行横道、没有行人过街设施或者不便使用行人过街设施的，在确认安全后直行通过。"之规定，根据《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十一条及《道路交通事故处理程序规定》第六十条第一款第（二）项之规定，郑磊在本起道路交通事故中承担次要责任。
2．复议复核情况。2024年5月31日，当事人向金玉对桑植县公安局交通警察大队作出的《道路交通事故责任认定书》（第430822120240000014号）不服，向张家界市公安局交通警察支队提出复核申请。张家界市公安局交通警察支队2024年6月6日受理后于2024年6月25日，作出《道路交通事故复核结论》（张公交复字结论〔2024〕第000100号），维持桑植县公安局交通警察大队作出的道路交通事故责任认定书。
3．关于事故调查期限。本起事故因委托鉴定、申请复核等因素影响，各方当事人于2024年7月4日才达成赔偿协议，之后，死者郑磊尸体才被运回桑植县官地坪镇安葬。为此，事故调查组于2024年6月18日向桑植县人民政府提出延期报告，县人民政府同意将提交事故调查报告的期限延长至2024年8月22日。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第二十七条之规定，技术鉴定所需时间不应计入事故调查期限。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
事故发生后，朱菊霞便打了120急救和110报警电话。接警后，桑植县交警大队民警于9时20分赶到现场处理。桑植县人民医院接到急救电话后，派出医护人员赶赴现场急救。
在等待交警和急救人员前来事故现场过程中，朱菊霞向桑植县东鑫出租车有限责任公司董事长龚锦英报告了事故情况，并向保险公司报案。
（二）事故现场应急处置和医疗救治及善后情况
桑植县人民医院急救人员赶到现场后，在对郑磊作急救处理后将郑磊接回桑植县人民医院进行相关检查及急救。4月23日16时许，郑磊经抢救无效死亡。
郑磊死亡后，因赔偿未到位，其家属将郑磊尸体一直存放于殡仪馆。因交警部门需对交通事故进行责任认定，相关单位对责任认定持异议，之后申请对责任认定进行复核，2024年6月25日，张家界市公安局交通警察支队作出复核结论，维持桑植县公安局交警大队对本起事故的责任认定意见。
2024年7月4日，在桑植县道路交通事故人民调解委员会的主持下，郑磊之父母郑家友、向金元与朱菊霞、向金玉2名驾驶达成《人民调解协议书》，郑磊死亡后的各项赔偿款共计1075961元，朱菊霞承担626375元，向金玉承担333992元，剩余部分由郑磊家属自行承担，朱菊霞另外赔偿郑磊死亡后的精神抚慰金及额外经济帮助13万元。协议达成后，郑磊家属将郑磊尸体运回官地坪镇安葬。
2024年7月4日，郑磊的家属签署《道路交通事故刑事谅解书》，对朱菊霞的交通肇事犯罪行为表示谅解并自愿放弃对朱菊霞的刑事责任追究。
（三）事故应急处置评估
事故发生后，事故当事人朱菊霞迅速报警求救，事故发生单位桑植县东鑫出租车有限责任公司立即启动应急预案并全力组织资金进行抢救，桑植县交警大队、桑植县人民医院在接到报告后，迅速响应，及时启动事故应急处置相关工作，在整个事故应急救援中科学实施，没有引起较大不稳定因素和不良影响，确保了事故得以依法处理。
三、事故原因分析
通过调查分析，本起事故发生的原因是：
（一）直接原因分析
综合本案所有证据，参照《企业职工伤亡事故分析规则》（GB6442-86），造成本起事故发生的直接原因是人的不安全行为，具体表现为朱菊霞、向金玉违章驾驶机动车和郑磊违章驾驶电动自行车。
（二）事故相关检验检测和鉴定情况
事故发生，张家界市杏林司法鉴定所、湘西新龙腾司法鉴定中心接受委托，分别对郑磊的死亡原因、事故形态和车速进行了鉴定。
1．死因鉴定
通过鉴定，认定郑磊的死亡原因符合外伤暴力作用致重型颅脑损伤引起呼吸循环功能衰竭死亡。（鉴定报告见附件4）
2．事故形态
本起事故的事故形态是湘GDX0618小型轿车在路口中碰撞自其左侧驶入路口当中的张家界0008313的两轮电动车右侧的事故。（鉴定报告见附件5）
3．车速
本起事故发生时，湘GDX0618小型轿车的车辆行驶速度为36.26Km/h～37.32Km/h。（鉴定报告见附件6）
（三）其他可能因素排除
通过事故现场勘查、询问和事故现场视频资料分析，结合桑植县公安交警大队的询问笔录、事故调查组对相关人员的询问笔录来分析，该起事故排除人为故意、突发灾害因素等影响，具备生产安全责任事故相关要素。
（四）间接原因分析
造成本起事故发生的间接原因是：
1.3名事故当事人作为道路交通参与者，交通安全意识淡薄，未严格遵守交通安全相关规定。
2．事故发生单位和关联单位未严格落实安全生产主体责任，安全生产管理不到位。
3．安全隐患排查治理工作不力，未认真实施事故隐患排查整改工作。
四、有关责任单位或人员存在的主要问题
（一）桑植县东鑫出租车有限责任公司
1．存在的主要问题
一是未建立健全全员安全生产责任制，未明确各岗位安全生产的责任人员、责任范围和考核标准等内容并定期组织考核。二是主要负责人龚锦英、安全员王玉成和李辉未依法履行安全生产管理职责。三是未按规定对事故隐患排查治理情况向从业人员进行通报；未及时发现并消除驾驶员使用对讲机的不安全行为等隐患。四是在出租车发包经营过程中未依法与承包人签订安全生产管理协议或在承包合同中约定各自的安全生产管理职责。五是未依法编制、演练生产安全事故应急预案。
2．违反的相关法律法规标准
（1）上述行为（一）违反了《中华人民共和国安全生产法》"第四条第一款"：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度……"和第二十二条"生产经营单位的全员安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。生产经营单位应当建立相应的机制，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，保证全员安全生产责任制的落实"。
（2）上述行为二违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条"生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制......；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；"和第二十五条第一款"生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；（四）组织或者参与本单位应急救援演练；
（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；（七）督促落实本单位安全生产整改措施"。
（3）上述行为三违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款"生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告"。
（4）上述行为四违反了《中华人民共和国安全生产法》第第四十九条第一款、第二款"生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改"。
（5）上述行为五违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十一条"生产经营单位应当制定本单位生产安全事故应急救援预案，与所在地县级以上地方人民政府组织制定的生产安全事故应急救援预案相衔接，并定期组织演练"和《中华人民共和国应急管理部令》第2号第八条、第十条、第二十四条、第三十三条第一款等规定。
（二）桑植顺达出租汽车有限公司
1．存在的主要问题
一是使用未经主管部门考试合格的从业人员驾驶本公司出租车（事故发生时，向金玉未取得巡游出租汽车驾驶员证）。二是未依法构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，未依法向从业人员通报事故隐患排查治理情况。三是未及时发现并督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度（安全生产监督检查制度、从业人员安全管理制度、安全培训和教育学习制度等）。四是在出租车发包经营过程中未依法与承包人签订安全生产管理协议或在承包合同中约定各自的安全生产管理职责。五是未依法编制、演练生产安全事故应急预案。
2．违反的相关法律法规标准
（1）上述行为（一）违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款"生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业"和《中华人民共和国道路运输条例》第九条第四项"从事客运经营的驾驶人员，应当符合下列条件：......（四）经设区的市级道路运输管理机构对有关客运法律法规、机动车维修和旅客急救基本知识考试合格"。
（2）上述行为二违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款"生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。"和第四十一条第二款"生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告"。
（3）上述行为三违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款"生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施"。
（4）上述行为四违反了《中华人民共和国安全生产法》第第四十九条第二款"生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改"。
（5）上述行为五违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十一条"生产经营单位应当制定本单位生产安全事故应急救援预案，与所在地县级以上地方人民政府组织制定的生产安全事故应急救援预案相衔接，并定期组织演练。"和《中华人民共和国应急管理部令》第2号第八条、第十条、第二十四条、第三十三条第一款等规定。
（三）朱菊霞
在驾驶机动车上道路上行驶时未让非机动车先行且存在使用对讲机妨碍安全驾驶的行为，其行为违反了《湖南省实施〈中华人民共和国道路交通安全法〉办法》第二十九条第四款"机动车遇非机动车、行人在道路上通行时，应当避让"及《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第六十二条第一款第三项"驾驶机动车不得有下列行为：（三）拨打接听手持电话、观看电视等妨碍安全驾驶的行为"和《中华人民共和国安全生产法》第五十七条"从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品"等规定。
（四）向金玉
驾驶机动车上道路行驶时未按规定停车，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第六十三条第一款第二项"临时停车，应当遵守下列规定：（二）交叉路口、铁路道口、急弯路、宽度不足4米的窄路、桥梁、陡坡、隧道以及距离上述地点50米以内的路段，不得停车"和《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款"未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业"及第五十八条"从业人员应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力"以及《中华人民共和国道路运输条例》第九条第四项"从事客运经营的驾驶人员，应当符合下列条件：（四）经设区的市级道路运输管理机构对有关客运法律法规、机动车维修和旅客急救基本知识考试合格"之规定。
（五）郑磊
驾驶非机动车上道路行驶时未按规定横过马路且未按规定佩戴安全头盔，其行为违反了《湖南省电动自行车管理办法》第十九条条第二款第三项"驾驶、乘坐电动自行车应当按照规定佩戴安全头盔"及《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第七十条第一款"驾驶自行车、电动自行车、三轮车在路段上横过机动车道，应当下车推行，有人行横道或者行人过街设施的，应当从人行横道或者行人过街设施通过；没有人行横道、没有行人过街设施或者不便使用行人过街设施的，在确认安全后直行通过"之规定。
（二）有关监管部门和事故发生地属地政府
已经在其职责范围内正确履行了监督检查、日常监管等职责，无明显工作失职、监督不力、对企业违法违规失察等方面的突出问题。
五、对有关责任人员和单位的处理建议
（一）桑植县东鑫出租车有限责任公司。未建立健全全员安全生产责任制，未明确各岗位安全生产的责任人员、责任范围和考核标准等内容并定期组织考核；主要负责人龚锦英、安全员王玉成和李辉未依法履行安全生产管理职责；未按规定对事故隐患排查治理情况向从业人员进行通报；未及时发现并消除驾驶员使用对讲机的不安全行为等隐患；在对本公司出租车发包经营过程中未依法与承包人签订安全生产管理协议或在承包合同中约定各自的安全生产管理职责；未依法编制、演练生产安全事故应急预案。对本起事故的发生负有管理责任，建议由桑植县交通运输局对该公司存在的前述违法行为（系该公司自身存在的违法行为，非驾驶人朱菊霞直接所致）依法处理，并对该公司主要负责人龚锦英和安全生产管理人员王玉成、李辉存在的违法行为依法处理。
（二）桑植顺达出租汽车有限公司。使用未经主管部门考试合格的从业人员驾驶本公司出租车；未依法构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，未依法向从业人员通报事故隐患排查治理情况；未及时发现并督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度（安全生产监督检查制度、从业人员安全管理制度、安全培训和教育学习制度等）；在对本公司出租车发包经营过程中未依法与承包人签订安全生产管理协议或在承包合同中约定各自的安全生产管理职责；未依法编制、演练生产安全事故应急预案。对本起事故的发生负有管理责任，建议由桑植县交通运输局对该公司存在的前述违法行为依法处理。
（三）朱菊霞。在驾驶机动车上道路上行驶时未让非机动车先行且存在使用对讲机妨碍安全驾驶的行为，其行为违反了《湖南省实施〈中华人民共和国道路交通安全法〉办法》第二十九条第四款"机动车遇非机动车、行人在道路上通行时，应当避让"及《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第六十二条第一款第三项"驾驶机动车不得有下列行为：（三）拨打接听手持电话、观看电视等妨碍安全驾驶的行为"和《中华人民共和国安全生产法》第五十七条"从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品"等规定。是造成本起事故发生的主要原因，对本起事故的发生负有直接责任，建议由桑植县公安局交警交通警察大队依法处罚，对其涉嫌交通肇事犯罪行为移送司法机关。
（四）向金玉。驾驶机动车上道路行驶时未按规定停车，未经安全生产教育和培训合格上岗作业，未经设区的市级道路运输管理机构对有关客运法律法规、机动车维修和旅客急救基本知识考试合格。是造成本起事故发生的次要原因，对本起事故的发生负有直接责任，建议由桑植县公安局交通警察大队对其驾驶机动车上道路行驶时未按规定停车的违法行为依法处理，由桑植县交通运输局对其未经安全生产教育和培训合格上岗作业，未经设区的市级道路运输管理机构对有关客运法律法规、机动车维修和旅客急救基本知识考试合格的违法行为依法处理。
（五）郑磊。驾驶非机动车上道路行驶时未按规定横过马路且未按规定佩戴安全头盔，驾驶电动自行车在路段上横过机动车道，没有确认安全后直行通过。是造成本起事故发生的次要原因，对本起事故的发生应负直接责任。鉴于其在事故中死亡，免予责任追究。
（六）有关监管部门和事故发生地属地政府。县交通运输局下属机构（县道路运输服务中心、县交通运输综合行政执法大队）和县公安局交警大队澧源中队、澧源镇人民政府已经在其职责范围内正确履行了监督检查、日常监管等职责，无明显工作失职、监督不力、对企业违法违规失察等方面的突出问题，对上述单位及其有关人员不予追责。
六、事故主要教训
从本起事故的直接原因来看，存在交通参与者重大违法违规现象，从而导致受害者失去了生命，事故调查中也发现部分生产经营单位安全生产主体责任落实不力，存在重大违法违规生产经营现象。本起事故的几点教训是：
一是安全发展理念不牢。作为交通参与者，无论是驾驶员还是生产经营单位，都要牢固树立安全第一的理念，自觉遵守安全生产和交通安全法律法规，杜绝一切不安全、不文明驾驶行为，做一名珍爱生命、安全出行的倡导者和遵纪守法的参与者，办安全生产主体责任落实到位的企业。本起事故的直接原因是违章驾驶机动车，最后导致应急处置措施失效，酿成惨剧，受害者为此付出了生命代价。
二是主要负责人和安全生产管理人员履职尽责是加强企业安全生产管理和落实企业安全生产主体责任的关键，主要负责人和安全生产管理人员落实安全管理职责不到位，势必出现安全生产管理空挡，导致事故或虚惊事件发生。
三是安全隐患排查治理不到位是造成事故发生的主要风险。安全生产法律法规明确要求生产经营单位建立健全并落实安全风险管控和隐患排查治理双重预防机制，但事故发生单位均未落实安全风险分级管控和隐患排查整改工作，未对事故隐患依法向从业人员进行通报，从业人员违章作业的安全隐患未及时消除。对事故隐患整改的法定要求未落实，安全生产防范意识和法纪观念淡薄。
四是未经培训合格人员上岗作业的隐患不可忽视。海因里希法则显示，伤亡：轻伤：不安全行为之间的比例是1:29：300。该法则意为当一个生产经营单位有300起隐患或违章，必然发生29起轻伤或虚惊事件，导致1起重伤或死亡事故。桑植顺达出租汽车有限公司对驾驶员违规聘用副班人员漏管失察，且副班人员的不安全行为未被及时发现并处置。
七、事故整改和防范措施
为深刻汲取本次事故教训，预防类似事故再次发生，提出以下事故整改防范措施建议：
（一）强化安全意识。驾驶人朱菊霞、向金玉要增强法制意识，强化法律法规学习，自觉遵守交通管理规定，自觉抵制不安全、不文明驾驶行为，避免类似行为再次发生。
（二）严格落实企业安全生产主体责任。桑植县东鑫出租车有限责任公司、桑植顺达出租汽车有限公司要按照法律法规要求，认真落实"一必须五到位"的安全生产主体责任。主要负责人要带头履职尽责，切实履行法定义务，安全生产管理人员全面履行法定职责，切实提升企业安全生产管理水平，严防类似事故发生。
（三）全面构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，强化事故隐患管理。桑植县东鑫出租车有限责任公司、桑植顺达出租汽车有限公司要真正构建并落实双重预防机制，强化隐患管理，及时通报隐患排查整改情况，牢牢守住安全生产底线，全面消除事故隐患，强化事故防范整改措施，深刻汲取事故教训，从源头和根本上防控事故。
（四）进一步加强道路交通安全管控力度。有关主管部门和属地政府要继续深入开展道路交通运输安全大排查大管控大整治，强化安全监管执法，采取技防、人防、物防措施，加大对各类交通违法违规行为的查处、打击力度，以更有效的措施、更严格的手段加大道路交通安全管控力度，确保行业领域、辖区安全生产形势持续稳定好转。
附件1
桑植县东鑫出租车有限责任公司"4·22"
一般道路交通事故调查组成员名单
组 长： 钟 华 桑植县应急管理局局长
副组长：刘远辉 桑植县应急管理局副局长
钟吉升 桑植县公安局交警大队副大队长
成 员： 张建平 桑植县纪委监委派驻纪检组长
张道华 桑植县公安局治安大队副大队长
钟艳平 桑植县应急管理局事故调查股股长
陶力敏 桑植县应急管理局工作人员
甄如洲 桑植县交通运输局工作人员
罗贤明 桑植县总工会工作人员
谭 林 桑植县人民检察院检察员（受邀）
向橄叶子 桑植县澧源镇副镇长
附件2
桑植县东鑫出租车有限责任公司"4·22"
一般道路交通事故调查报告署名页
附件3
人员伤亡和直接经济损失情况
表1 事故伤亡人员情况表
表2 事故经济损失情况（万元）
注：①根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB 6721-1986）核定事故直接经济损失。
附件4
附件5
附件6
附件：
桑植县东鑫出租车有限责任公司
"4·22"一般道路交通事故调查报告
编制单位：桑植县东鑫出租车有限责任公司"4·22"
一般道路交通事故调查组
编制日期：2024年8月19日
目 录
一、事故基本情况 2
二、事故应急处置及评估情况 13
三、事故原因分析 15
四、有关责任单位或人员存在的主要问题 16
五、对有关责任人员和单位的处理建议 23
六、事故主要教训 26
七、事故整改和防范措施 27
桑植县东鑫出租车有限责任公司"4·22"
一般道路交通事故调查报告
2024年4月22日9时6分许，桑植县东鑫出租车有限责任公司驾驶员朱菊霞驾驶湘GDX0618出租车行驶至桑植县澧源镇高家坪社区居委会科赛广场十字路口路段时，碰撞上自南向北行驶的由郑磊驾驶的车牌号为张家界0008313的两轮电动自行车，造成郑磊受伤的道路交通事故。郑磊后经抢救无效于2024年4月23日16时许死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条列》等法律法规，桑植县人民政府成立了桑植县东鑫出租车有限责任公司"4·22"一般道路交通输事故调查组，由县应急管理局局长钟华任组长，县应急管理局副局长刘远辉、县交警大队副大队长钟吉升任副组长，桑植县应急管理局、县公安局、县纪委监委、县交警大队、县交通运输局、县总工会、澧源镇人民政府等单位派员参加调查，邀请桑植县人民检察院参加。
调查组按照"四不放过"和"科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效"的原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任人及单位的处理建议和整改措施。
经调查认定，桑植县东鑫出租车有限责任公司"4·22"一般道路交通事故是一起车辆驾驶人违章驾驶机动车、企业未依法落实安全生产主体责任引起的生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位及相关单位概况
1．事故发生单位：桑植县东鑫出租车有限责任公司
桑植县东鑫出租车有限责任公司是一家从事道路旅客运输经营，食品销售，餐饮服务等业务的公司，成立于2023年10月07日，公司住所地：湖南省张家界市桑植县澧源镇朱家坪村安置点第一栋401；统一社会信用代码为91430822MAD1XXXXXX，法人是龚锦英，注册资本为50万人民币，企业的经营范围许可项目：道路旅客运输经营；食品销售；餐饮服务；网络预约出租汽车经营服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以批准文件或许可证件为准）；一般项目：租赁服务（不含许可类租赁服务）；运输设备租赁服务；集中式快速充电站；充电桩销售（除依法须经批准的项目外，自主开展法律法规未禁止、未限制的经营活动）。
2023年12月21日，桑植县道路运输管理所为该公司核发了《道路运输经营许可证》（证号为湘交运管许可张字430822XXXXXX），许可经营范围为巡游出租汽车经营。
2．事故当事人
（1）朱菊霞，女，1976年7月18日出生，户籍：桑植县澧源镇朱家冲村芦塔组，身份证号：430822197607XXXXXX，准驾车型为C1，在本起事故中驾驶湘GD X0618的小型普通客车。
（2）向金玉，女，1979年5月26日出生，户籍：桑植县芙蓉桥白族乡淋溪源村桐油弯组，身份证号：430822197905XXXXXX，准驾车型为A3，在本起事故中驾驶湘GDX3288的小型普通客车。
（3）郑磊，男，1999年6月7日出生，户籍：桑植县官地坪镇东流坪村大氽头组025号，身份证号：430822199906XXXXXX，在本起事故中驾驶张家界0008313的两轮电动自行车。
3．事故相关单位
桑植顺达出租汽车有限公司成立于2007年9月21日，社会信用代码：914308226663XXXXXX，营业期限为长期，住所地址为桑植县澧源镇何家坪社区建材市场10栋三楼，法定代表人：王凤，注册资本：壹佰万元整，经营范围：出租汽车客运；汽车零配件销售、汽车美容服务。公司于2020年8月4日取得《道路运输经营许可证》，证号：湘交运管许可字430822XXXXXX号，经营范围：出租汽车经营。
（二）车辆基本情况
事故车辆（一）：湘GDX0618小型普通客车，比亚迪牌，车辆型号为BYD7005BEVA8，车身颜色为蓝灰色，发动机号12304XXXX，车架号为LGXCE6DB3P0XXXXXX，已投保机动车第三者责任强制保险，车辆初次登记日期为2023年12月25日，检验有效期至2025年12月31日，注册所有人为桑植县东鑫出租车有限公司。
事故车辆（二）：湘GDX3288小型普通客车，北京牌，车辆型号为BJ7000C5DBK-BEV，车身颜色为白蓝色，发动机号FD51EN05070XXXX，车架号为LNBSC22KXN3XXXXXX，已投保机动车第三者责任强制保险，车辆初次登记日期为2022年12月15日，检验有效期至2024年12月31日，注册所有人为桑植县顺达出租汽车有限公司。
事故车辆（三）：张家界0008313的两轮电动自行车，台铃牌，车身颜色为粉色，车辆所有人为陈玉琴，产品型号为TDT1208Z，整车编码为23652211607XXXX。
（三）事故发生单位和相关单位及监管单位安全管理情况
1．事故发生单位：桑植县东鑫出租车有限责任公司
该公司取得了道路普通运输的相关审批许可，具备从事巡游出租车客运所需的资质，且具备市场主体资格。
（1）安全管理机构及人员。该公司下设了安全部负责安全生产管理工作，配备了王玉成、李辉等安全生产管理人员。公司主要负责人龚锦英、安全生产管理人员王玉成和李辉3人均取得了城市客运企业主要负责人和安全生产管理人员安全考核合格证。公司98名驾驶人均取得了机动车驾驶证和巡游出租车驾驶员证。
（2）日常安全生产管理。该公司制定了安全生产责任制度、安全生产奖惩制度、安全学习教育培训制度、事故报告制度、车辆安全技术管理制度、安全监督检查和隐患排查整改制度、隐患排查治理制度、安全风险公告制度、驾驶员安全管理制度、安全生产目标考核制度、24小时值班制度、安全隐患举报奖励制度等安全管理制度。编制了《安全风险分家管控作业指导书》《生产安全事故风险分析分级管控》《隐患排查治理体系作业指导书》，对检查发现的隐患建立了部分台账（2024年4月22日以前共排查发现安全隐患11条），对部分安全隐患进行了交办。公司还与张家界宏威互联网信息有限公司签订了《城市出租车GPS平台及监控系统服务承包合同书》，对50辆巡游出租车安装了GPS动态视频监控终端，由公司安全员暨监控员王玉成实行对车辆的实时动态监控。公司主要负责人龚锦英经常开展带队检查，不定期实行路检路查。公司还与所有驾驶员签订了安全责任状。
（3）安全投入。2023年12月以来，公司共支出22.3817万元用于安全生产投入，具体包括GPS动态监控设备及流量费、添置灭火器等器材、开展安全培训、购置应急物资、支付安全知识竞赛奖金等。
（4）安全教育培训。该公司在对驾驶员进行岗前安全培训的基础上，每月集中对驾驶员开展为期2天的安全生产教育培训，培训会对所有驾驶员进行考试考核，考核未合格的一律补训补考，直至考试合格，公司对每月的安全教育培训建立了安全生产教育培训档案；公司还每天在微信群通过班前会形式交代安全注意事项、及时传达上级相关文件，安排部署安全生产相关工作。
（5）应急管理。该公司制定了《东鑫出租车公司2024年应急预案》《东鑫出租车公司2024年春运期间应急预案》《电动车着火应急预案》《重大道路运输事故应急救援预案》《防抗雨雪冰冻等灾害应急预案》《突发道路运输事故应急救援处置预案》《防汛应急预案》。事故发生前未按规定组织开展应急演练。
2．事故相关单位：桑植顺达出租汽车有限公司
该公司取得了道路普通运输的相关审批许可，具备从事出租汽车客运所需的资质，且具备市场主体资格。
（1）安全管理机构及人员。2024年1月1日，该公司下发桑顺达〔2024〕09号、10号、11号、12号文件，明确下设安全科负责管理安全生产工作，配备了涂芳、向春花、杨海霞3名安全生产管理人员，对钟吉文、涂芳、向春花、王平、向红志等人进行了分工并明确了安全生产工作职责。主要负责人钟吉文和3名安全管理人员均取得《城市客运企业主要负责人和安全生产管理人员安全考核合格证明》，所有驾驶人均取得巡游出租车驾驶员资格证。
（2）日常安全生产管理。该公司建立了安全责任体系，包括公司公司经理、安全科长、办公室人员、安全员、驾驶员、GPS卫星监控人员等各级各类人员以及安全科、办公室、财务科等机构的安全生产责任制，制定了"一岗双责"制度，明确了公司各内设机构和人员的安全生产工作职责；制定了驾驶员安全生产操作规程、安全生产和岗位责任制、安全生产法律法规和安全管理制度、安全生产督查检查制度、从业人员安全生产管理制度、安全例会制度、安全培训和学习教育制度、车辆和设施设备管理制度、安全生产目标管理和考核奖惩制度、车辆技术管理制度、安全生产费用提取和使用管理制度、安全生产值班制度、行车安全检查督查和隐患整改制度等多项管理制度，并于2024年1月22日组织从业人员进行了学习。公司每月召开一次例会，安排部署工作，分析安全形势，学习有关文件精神。公司与所有驾驶人员签订了安全生产责任状。公司每月组织开展一次车辆集中安全检查，由公司主要负责人带队，安全员等人员参加，检查后建立了安全检查和隐患台账，对发现的隐患问题进行了交办。另，公司每天通过GPS不间断抽查所有车辆，发现问题及时发布指令责令整改，建立完善了GPS监控日志。
（3）安全投入。2024年初，该公司提取结存安全生产费用26万元，后期添置安全器材和设施设备、开展安全教育培训、开展安全演练、添置GPS设备开支部分经费。
（4）安全教育培训。一是每季度开展一次集中安全生产培训，并进行考试，建立教育培训档案；二是组织所有驾驶人员每月参加了十一号（北京）科技有限公司开展的线上安全知识培训，并参训驾驶员进行了网上培训考试；三是2024年组织所有驾驶员参加了张家界市南方机动车驾驶员培训学校开展的从业资格继续教育培训学习并考核合格；四是每天通过班前会形式，"以会代训"，交代安全事项的同时，附带开展安全生产教育。
（5）应急管理。该公司编制了《道路旅客运输综合应急预案》《事故处理应急预案》《重大道路运输事故应急救援预案《防抗雨雪冰冻等灾害应急实施方案》》等预案，制定了应急救援管理制度、应急预案定期评审制度，组建了应急救援队伍，明确了应急救援人员及其职责；制定了2024年度应急演练计划，拟于6月份开展夏季道路交通事故应急演练、11月进行冬季防冻防滑应急演练。
3．行业主管部门
（1）桑植县道路运输服务中心。2024年3月28日，中共桑植县委机构编制委员会下发《关于县交通运输局所属事业单位内设机构调整的批复》，县道路运输服务中心内设机构调整为7个，分别为综合部、客货运输管理事务部、机动车维修管理事务部、机动车驾驶员培训管理事务部、安全生产事务部、统计信息部、城市公共客运管理事务部。根据该中心2024年2月18日下发的《桑植县道路运输服务中心2024年度人员分工及岗位职责》，该中心客货运输管理事务部具体承担道路客货运输行业的指导、监督和检查工作。
该中心制定了2024年度道路运输安全生产监督检查工作计划并组织开展监督检查；在辖区内开展了安全生产宣传教育培训和隐患排查整治行动，针对出租车开展了交通问题顽瘴痼疾整治，每月组织开展了安全生产巡查，对巡查处的问题进行了交办并通报；中心主任肖光新开展了带队检查安全生产工作。
（2）桑植县交通运输综合行政执法大队。该大队具体承担全县交通运输领域的综合行政执法，打击取缔道路交通违法行为。该大队2024年1月以来共办理行政处罚案件112起，处罚金额24.9万元，下发整改通知书27份，办理"打非治违"案件78起，罚款11.22万元；办理1起未取得道路危险货物运输许可擅自从事道路运输危险货物运输案，罚款3万元，并将当事人移交司法机关。
4．属地管理：澧源镇
该镇一是加大宣传力度，开展安全生产知识"五进"工作，宣传交通安全。共出动360人次，发放宣传单40000多份。二是加强教育培训，组织召开了各村社区，企业代表、幼儿园负责人、部分机动车驾驶员、校车驾驶员等的安全生产培训工作会议，在会上组织学习了习总书记关于安全生产重要指示精神，并请县交警大队专家对交通安全进行了培训。三是加强隐患排查，2024年积极对危险路段，临水临崖路段进行排查，共排查出危险路段9处，该镇自筹资金30余万元整改7处的同时积极向上级机关单位争取资金消除剩余隐患。四是加强领导班子带队检查落实"一岗双责"要求。年初各分管班子针对自己分管行业领域制定年度检查计划，并根据年度检查计划进行安全生产带队检查。五是加强联合执法，针对交通安全，镇分管领导罗忠，积极协调县交通局、县交警大队等单位上路开展联合执法和交通劝导等行动。2024年共出动160余人次配合县交通局开展"治超"联合执法行动一次，配合交警大队开展"一盔一带"联合行动56次。
5．交通安全主管部门
（1）桑植县公安局交通警察大队澧源中队。2024年来现场查处各项交通违法行为4047起，其中酒驾醉驾101起，涉牌涉证56起，客运车辆超员16起，货运车辆超载304起，非客运车辆违规载人82起，野蛮驾驶40起，"一盔一带"2200起，其他违法行为1248起，另查处违停3965起，办理刑事案件32起，行政案件53起。
（2）桑植县公安局五里桥派出所。2024年5月，县公安局组织开展主责主业大比武，给该所安排248起交通安全执法任务（主要是对248起没戴头盔和48起违法拼装、违法载人的交通违法行为进行查处），5月份之前未安排任务，其法定职责和主责主业不是道路交通安全管理，仅是协管。该所已经完成248起任务数。
（四）事故发生经过
2024年4月22日9时6分，朱菊霞驾驶车牌号为湘GDX0618的小型轿车自东向西行驶至桑植县澧源镇桑植县科赛路科赛广场十字路口路段时，碰撞上自南向北行驶的由郑磊驾驶的车牌号为张家界0008313的两轮电动车，造成两车受损，郑磊受伤的道路交通事故。郑磊后经抢救无效于2024年4月23日16时许死亡。
（五）事故现场情况
事故中心现场为桑植县澧源镇科赛广场十字路口路段，干燥沥青路面，路宽9.1米，中心黄色实线双向两车道，西通桑植县党校，东往桑植县帅乡路金科明珠，南通桑植县科赛桥，北通为桑植县科赛广场，道路两侧均有高于路面0.1米的人行道，人行道内有路灯、行道树，白天路灯未开启。
（六）人员伤亡和直接经济损失情况
本起事故造成郑磊1人死亡，直接经济损失121.3903万元（根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB 6721-1986）核定，参照湖南省2023年--2024年道路交通事故人身损害赔偿标准计算，详见附件3）。
（七）其他情况
1．责任认定情况。2024年5月29日，桑植县交警大队对本起事故作出《道路交通事故责任认定书》（第430822120240000014号），认定当事人朱菊霞在驾驶机动车上道路上行驶时未让非机动车先行且存在使用对讲机妨碍安全驾驶的行为，其行为违反了《湖南省实施〈中华人民共和国道路交通安全法〉办法》第二十九条第四款"机动车遇非机动车、行人在道路上通行时，应当避让。"及《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第六十二条第一款第三项"驾驶机动车不得有下列行为：（三）拨打接听手持电话、观看电视等妨碍安全驾驶的行为："之规定。根据《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十一条及《道路交通事故处理程序规定》第六十条第一款第（二）项之规定，朱菊霞在本起道路交通事故中承担主要责任；当事人向金玉驾驶机动车上道路行驶时未按规定停车。其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第六十三条第一款第二项"临时停车，应当遵守下列规定：（二）交叉路口、铁路道口、急弯路、宽度不足4米的窄路、桥梁、陡坡、隧道以及距离上述地点50米以内的路段，不得停车"之规定，根据《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十一条及《道路交通事故处理程序规定》第六十条第一款第（二）项之规定，向金玉在本起道路交通事故中承担次要责任；当事人郑磊驾驶非机动车上道路行驶时未按规定横过马路且未按规定佩戴安全头盔，其行为违反了《湖南省电动自行车管理办法》第十九条第二款第三项"驾驶、乘坐电动自行车应当按照规定佩戴安全头盔"及《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第七十条第一款"驾驶自行车、电动自行车、三轮车在路段上横过机动车道，应当下车推行，有人行横道或者行人过街设施的，应当从人行横道或者行人过街设施通过；没有人行横道、没有行人过街设施或者不便使用行人过街设施的，在确认安全后直行通过。"之规定，根据《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十一条及《道路交通事故处理程序规定》第六十条第一款第（二）项之规定，郑磊在本起道路交通事故中承担次要责任。
2．复议复核情况。2024年5月31日，当事人向金玉对桑植县公安局交通警察大队作出的《道路交通事故责任认定书》（第430822120240000014号）不服，向张家界市公安局交通警察支队提出复核申请。张家界市公安局交通警察支队2024年6月6日受理后于2024年6月25日，作出《道路交通事故复核结论》（张公交复字结论〔2024〕第000100号），维持桑植县公安局交通警察大队作出的道路交通事故责任认定书。
3．关于事故调查期限。本起事故因委托鉴定、申请复核等因素影响，各方当事人于2024年7月4日才达成赔偿协议，之后，死者郑磊尸体才被运回桑植县官地坪镇安葬。为此，事故调查组于2024年6月18日向桑植县人民政府提出延期报告，县人民政府同意将提交事故调查报告的期限延长至2024年8月22日。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第二十七条之规定，技术鉴定所需时间不应计入事故调查期限。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
事故发生后，朱菊霞便打了120急救和110报警电话。接警后，桑植县交警大队民警于9时20分赶到现场处理。桑植县人民医院接到急救电话后，派出医护人员赶赴现场急救。
在等待交警和急救人员前来事故现场过程中，朱菊霞向桑植县东鑫出租车有限责任公司董事长龚锦英报告了事故情况，并向保险公司报案。
（二）事故现场应急处置和医疗救治及善后情况
桑植县人民医院急救人员赶到现场后，在对郑磊作急救处理后将郑磊接回桑植县人民医院进行相关检查及急救。4月23日16时许，郑磊经抢救无效死亡。
郑磊死亡后，因赔偿未到位，其家属将郑磊尸体一直存放于殡仪馆。因交警部门需对交通事故进行责任认定，相关单位对责任认定持异议，之后申请对责任认定进行复核，2024年6月25日，张家界市公安局交通警察支队作出复核结论，维持桑植县公安局交警大队对本起事故的责任认定意见。
2024年7月4日，在桑植县道路交通事故人民调解委员会的主持下，郑磊之父母郑家友、向金元与朱菊霞、向金玉2名驾驶达成《人民调解协议书》，郑磊死亡后的各项赔偿款共计1075961元，朱菊霞承担626375元，向金玉承担333992元，剩余部分由郑磊家属自行承担，朱菊霞另外赔偿郑磊死亡后的精神抚慰金及额外经济帮助13万元。协议达成后，郑磊家属将郑磊尸体运回官地坪镇安葬。
2024年7月4日，郑磊的家属签署《道路交通事故刑事谅解书》，对朱菊霞的交通肇事犯罪行为表示谅解并自愿放弃对朱菊霞的刑事责任追究。
（三）事故应急处置评估
事故发生后，事故当事人朱菊霞迅速报警求救，事故发生单位桑植县东鑫出租车有限责任公司立即启动应急预案并全力组织资金进行抢救，桑植县交警大队、桑植县人民医院在接到报告后，迅速响应，及时启动事故应急处置相关工作，在整个事故应急救援中科学实施，没有引起较大不稳定因素和不良影响，确保了事故得以依法处理。
三、事故原因分析
通过调查分析，本起事故发生的原因是：
（一）直接原因分析
综合本案所有证据，参照《企业职工伤亡事故分析规则》（GB6442-86），造成本起事故发生的直接原因是人的不安全行为，具体表现为朱菊霞、向金玉违章驾驶机动车和郑磊违章驾驶电动自行车。
（二）事故相关检验检测和鉴定情况
事故发生，张家界市杏林司法鉴定所、湘西新龙腾司法鉴定中心接受委托，分别对郑磊的死亡原因、事故形态和车速进行了鉴定。
1．死因鉴定
通过鉴定，认定郑磊的死亡原因符合外伤暴力作用致重型颅脑损伤引起呼吸循环功能衰竭死亡。（鉴定报告见附件4）
2．事故形态
本起事故的事故形态是湘GDX0618小型轿车在路口中碰撞自其左侧驶入路口当中的张家界0008313的两轮电动车右侧的事故。（鉴定报告见附件5）
3．车速
本起事故发生时，湘GDX0618小型轿车的车辆行驶速度为36.26Km/h～37.32Km/h。（鉴定报告见附件6）
（三）其他可能因素排除
通过事故现场勘查、询问和事故现场视频资料分析，结合桑植县公安交警大队的询问笔录、事故调查组对相关人员的询问笔录来分析，该起事故排除人为故意、突发灾害因素等影响，具备生产安全责任事故相关要素。
（四）间接原因分析
造成本起事故发生的间接原因是：
1.3名事故当事人作为道路交通参与者，交通安全意识淡薄，未严格遵守交通安全相关规定。
2．事故发生单位和关联单位未严格落实安全生产主体责任，安全生产管理不到位。
3．安全隐患排查治理工作不力，未认真实施事故隐患排查整改工作。
四、有关责任单位或人员存在的主要问题
（一）桑植县东鑫出租车有限责任公司
1．存在的主要问题
一是未建立健全全员安全生产责任制，未明确各岗位安全生产的责任人员、责任范围和考核标准等内容并定期组织考核。二是主要负责人龚锦英、安全员王玉成和李辉未依法履行安全生产管理职责。三是未按规定对事故隐患排查治理情况向从业人员进行通报；未及时发现并消除驾驶员使用对讲机的不安全行为等隐患。四是在出租车发包经营过程中未依法与承包人签订安全生产管理协议或在承包合同中约定各自的安全生产管理职责。五是未依法编制、演练生产安全事故应急预案。
2．违反的相关法律法规标准
（1）上述行为（一）违反了《中华人民共和国安全生产法》"第四条第一款"：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度……"和第二十二条"生产经营单位的全员安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。生产经营单位应当建立相应的机制，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，保证全员安全生产责任制的落实"。
（2）上述行为二违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条"生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制......；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；"和第二十五条第一款"生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；（四）组织或者参与本单位应急救援演练；
（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；（七）督促落实本单位安全生产整改措施"。
（3）上述行为三违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款"生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告"。
（4）上述行为四违反了《中华人民共和国安全生产法》第第四十九条第一款、第二款"生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改"。
（5）上述行为五违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十一条"生产经营单位应当制定本单位生产安全事故应急救援预案，与所在地县级以上地方人民政府组织制定的生产安全事故应急救援预案相衔接，并定期组织演练"和《中华人民共和国应急管理部令》第2号第八条、第十条、第二十四条、第三十三条第一款等规定。
（二）桑植顺达出租汽车有限公司
1．存在的主要问题
一是使用未经主管部门考试合格的从业人员驾驶本公司出租车（事故发生时，向金玉未取得巡游出租汽车驾驶员证）。二是未依法构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，未依法向从业人员通报事故隐患排查治理情况。三是未及时发现并督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度（安全生产监督检查制度、从业人员安全管理制度、安全培训和教育学习制度等）。四是在出租车发包经营过程中未依法与承包人签订安全生产管理协议或在承包合同中约定各自的安全生产管理职责。五是未依法编制、演练生产安全事故应急预案。
2．违反的相关法律法规标准
（1）上述行为（一）违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款"生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业"和《中华人民共和国道路运输条例》第九条第四项"从事客运经营的驾驶人员，应当符合下列条件：......（四）经设区的市级道路运输管理机构对有关客运法律法规、机动车维修和旅客急救基本知识考试合格"。
（2）上述行为二违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款"生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。"和第四十一条第二款"生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告"。
（3）上述行为三违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款"生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施"。
（4）上述行为四违反了《中华人民共和国安全生产法》第第四十九条第二款"生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改"。
（5）上述行为五违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十一条"生产经营单位应当制定本单位生产安全事故应急救援预案，与所在地县级以上地方人民政府组织制定的生产安全事故应急救援预案相衔接，并定期组织演练。"和《中华人民共和国应急管理部令》第2号第八条、第十条、第二十四条、第三十三条第一款等规定。
（三）朱菊霞
在驾驶机动车上道路上行驶时未让非机动车先行且存在使用对讲机妨碍安全驾驶的行为，其行为违反了《湖南省实施〈中华人民共和国道路交通安全法〉办法》第二十九条第四款"机动车遇非机动车、行人在道路上通行时，应当避让"及《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第六十二条第一款第三项"驾驶机动车不得有下列行为：（三）拨打接听手持电话、观看电视等妨碍安全驾驶的行为"和《中华人民共和国安全生产法》第五十七条"从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品"等规定。
（四）向金玉
驾驶机动车上道路行驶时未按规定停车，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第六十三条第一款第二项"临时停车，应当遵守下列规定：（二）交叉路口、铁路道口、急弯路、宽度不足4米的窄路、桥梁、陡坡、隧道以及距离上述地点50米以内的路段，不得停车"和《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款"未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业"及第五十八条"从业人员应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力"以及《中华人民共和国道路运输条例》第九条第四项"从事客运经营的驾驶人员，应当符合下列条件：（四）经设区的市级道路运输管理机构对有关客运法律法规、机动车维修和旅客急救基本知识考试合格"之规定。
（五）郑磊
驾驶非机动车上道路行驶时未按规定横过马路且未按规定佩戴安全头盔，其行为违反了《湖南省电动自行车管理办法》第十九条条第二款第三项"驾驶、乘坐电动自行车应当按照规定佩戴安全头盔"及《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第七十条第一款"驾驶自行车、电动自行车、三轮车在路段上横过机动车道，应当下车推行，有人行横道或者行人过街设施的，应当从人行横道或者行人过街设施通过；没有人行横道、没有行人过街设施或者不便使用行人过街设施的，在确认安全后直行通过"之规定。
（二）有关监管部门和事故发生地属地政府
已经在其职责范围内正确履行了监督检查、日常监管等职责，无明显工作失职、监督不力、对企业违法违规失察等方面的突出问题。
五、对有关责任人员和单位的处理建议
（一）桑植县东鑫出租车有限责任公司。未建立健全全员安全生产责任制，未明确各岗位安全生产的责任人员、责任范围和考核标准等内容并定期组织考核；主要负责人龚锦英、安全员王玉成和李辉未依法履行安全生产管理职责；未按规定对事故隐患排查治理情况向从业人员进行通报；未及时发现并消除驾驶员使用对讲机的不安全行为等隐患；在对本公司出租车发包经营过程中未依法与承包人签订安全生产管理协议或在承包合同中约定各自的安全生产管理职责；未依法编制、演练生产安全事故应急预案。对本起事故的发生负有管理责任，建议由桑植县交通运输局对该公司存在的前述违法行为（系该公司自身存在的违法行为，非驾驶人朱菊霞直接所致）依法处理，并对该公司主要负责人龚锦英和安全生产管理人员王玉成、李辉存在的违法行为依法处理。
（二）桑植顺达出租汽车有限公司。使用未经主管部门考试合格的从业人员驾驶本公司出租车；未依法构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，未依法向从业人员通报事故隐患排查治理情况；未及时发现并督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度（安全生产监督检查制度、从业人员安全管理制度、安全培训和教育学习制度等）；在对本公司出租车发包经营过程中未依法与承包人签订安全生产管理协议或在承包合同中约定各自的安全生产管理职责；未依法编制、演练生产安全事故应急预案。对本起事故的发生负有管理责任，建议由桑植县交通运输局对该公司存在的前述违法行为依法处理。
（三）朱菊霞。在驾驶机动车上道路上行驶时未让非机动车先行且存在使用对讲机妨碍安全驾驶的行为，其行为违反了《湖南省实施〈中华人民共和国道路交通安全法〉办法》第二十九条第四款"机动车遇非机动车、行人在道路上通行时，应当避让"及《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第六十二条第一款第三项"驾驶机动车不得有下列行为：（三）拨打接听手持电话、观看电视等妨碍安全驾驶的行为"和《中华人民共和国安全生产法》第五十七条"从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品"等规定。是造成本起事故发生的主要原因，对本起事故的发生负有直接责任，建议由桑植县公安局交警交通警察大队依法处罚，对其涉嫌交通肇事犯罪行为移送司法机关。
（四）向金玉。驾驶机动车上道路行驶时未按规定停车，未经安全生产教育和培训合格上岗作业，未经设区的市级道路运输管理机构对有关客运法律法规、机动车维修和旅客急救基本知识考试合格。是造成本起事故发生的次要原因，对本起事故的发生负有直接责任，建议由桑植县公安局交通警察大队对其驾驶机动车上道路行驶时未按规定停车的违法行为依法处理，由桑植县交通运输局对其未经安全生产教育和培训合格上岗作业，未经设区的市级道路运输管理机构对有关客运法律法规、机动车维修和旅客急救基本知识考试合格的违法行为依法处理。
（五）郑磊。驾驶非机动车上道路行驶时未按规定横过马路且未按规定佩戴安全头盔，驾驶电动自行车在路段上横过机动车道，没有确认安全后直行通过。是造成本起事故发生的次要原因，对本起事故的发生应负直接责任。鉴于其在事故中死亡，免予责任追究。
（六）有关监管部门和事故发生地属地政府。县交通运输局下属机构（县道路运输服务中心、县交通运输综合行政执法大队）和县公安局交警大队澧源中队、澧源镇人民政府已经在其职责范围内正确履行了监督检查、日常监管等职责，无明显工作失职、监督不力、对企业违法违规失察等方面的突出问题，对上述单位及其有关人员不予追责。
六、事故主要教训
从本起事故的直接原因来看，存在交通参与者重大违法违规现象，从而导致受害者失去了生命，事故调查中也发现部分生产经营单位安全生产主体责任落实不力，存在重大违法违规生产经营现象。本起事故的几点教训是：
一是安全发展理念不牢。作为交通参与者，无论是驾驶员还是生产经营单位，都要牢固树立安全第一的理念，自觉遵守安全生产和交通安全法律法规，杜绝一切不安全、不文明驾驶行为，做一名珍爱生命、安全出行的倡导者和遵纪守法的参与者，办安全生产主体责任落实到位的企业。本起事故的直接原因是违章驾驶机动车，最后导致应急处置措施失效，酿成惨剧，受害者为此付出了生命代价。
二是主要负责人和安全生产管理人员履职尽责是加强企业安全生产管理和落实企业安全生产主体责任的关键，主要负责人和安全生产管理人员落实安全管理职责不到位，势必出现安全生产管理空挡，导致事故或虚惊事件发生。
三是安全隐患排查治理不到位是造成事故发生的主要风险。安全生产法律法规明确要求生产经营单位建立健全并落实安全风险管控和隐患排查治理双重预防机制，但事故发生单位均未落实安全风险分级管控和隐患排查整改工作，未对事故隐患依法向从业人员进行通报，从业人员违章作业的安全隐患未及时消除。对事故隐患整改的法定要求未落实，安全生产防范意识和法纪观念淡薄。
四是未经培训合格人员上岗作业的隐患不可忽视。海因里希法则显示，伤亡：轻伤：不安全行为之间的比例是1:29：300。该法则意为当一个生产经营单位有300起隐患或违章，必然发生29起轻伤或虚惊事件，导致1起重伤或死亡事故。桑植顺达出租汽车有限公司对驾驶员违规聘用副班人员漏管失察，且副班人员的不安全行为未被及时发现并处置。
七、事故整改和防范措施
为深刻汲取本次事故教训，预防类似事故再次发生，提出以下事故整改防范措施建议：
（一）强化安全意识。驾驶人朱菊霞、向金玉要增强法制意识，强化法律法规学习，自觉遵守交通管理规定，自觉抵制不安全、不文明驾驶行为，避免类似行为再次发生。
（二）严格落实企业安全生产主体责任。桑植县东鑫出租车有限责任公司、桑植顺达出租汽车有限公司要按照法律法规要求，认真落实"一必须五到位"的安全生产主体责任。主要负责人要带头履职尽责，切实履行法定义务，安全生产管理人员全面履行法定职责，切实提升企业安全生产管理水平，严防类似事故发生。
（三）全面构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，强化事故隐患管理。桑植县东鑫出租车有限责任公司、桑植顺达出租汽车有限公司要真正构建并落实双重预防机制，强化隐患管理，及时通报隐患排查整改情况，牢牢守住安全生产底线，全面消除事故隐患，强化事故防范整改措施，深刻汲取事故教训，从源头和根本上防控事故。
（四）进一步加强道路交通安全管控力度。有关主管部门和属地政府要继续深入开展道路交通运输安全大排查大管控大整治，强化安全监管执法，采取技防、人防、物防措施，加大对各类交通违法违规行为的查处、打击力度，以更有效的措施、更严格的手段加大道路交通安全管控力度，确保行业领域、辖区安全生产形势持续稳定好转。
附件1
桑植县东鑫出租车有限责任公司"4·22"
一般道路交通事故调查组成员名单
组 长： 钟 华 桑植县应急管理局局长
副组长：刘远辉 桑植县应急管理局副局长
钟吉升 桑植县公安局交警大队副大队长
成 员： 张建平 桑植县纪委监委派驻纪检组长
张道华 桑植县公安局治安大队副大队长
钟艳平 桑植县应急管理局事故调查股股长
陶力敏 桑植县应急管理局工作人员
甄如洲 桑植县交通运输局工作人员
罗贤明 桑植县总工会工作人员
谭 林 桑植县人民检察院检察员（受邀）
向橄叶子 桑植县澧源镇副镇长
附件2
桑植县东鑫出租车有限责任公司"4·22"
一般道路交通事故调查报告署名页
附件3
人员伤亡和直接经济损失情况
表1 事故伤亡人员情况表
| 姓名 | 年龄 | 住址 | 身份证号 | 损害程度 |
| 郑磊 | 25 | 桑植县官地坪镇东流坪村 | 430822199906XXXXXX | 死亡 |
表2 事故经济损失情况（万元）
| 项目 | 医疗费 | 死亡赔偿金及丧葬费 | 财产损失 | 精神抚慰金 | 共计 |
| 数额 | 0.4942 | 107.5961 | 0.3 | 13 | 121.3903 |
注：①根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB 6721-1986）核定事故直接经济损失。
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