序号

项目名称

服务要求及内容

数量

单价

报价

1

市直机关公务员医疗补助承办商业保险公司

项目背景

为进一步落实好公务员医疗补助政策，保障公务员医疗保险待遇水平和合法权益，根据《国务院办公厅关于实行国家公务员医疗补助意见的通知》（国办发〔2000〕37号）和市医保局、财政局《关于进一步落实盘锦市市直机关国家公务员医疗补助政策通知》（盘医保发〔2019〕9号）精神，结合我市实际，我局拟对承办我市市直机关国家公务员医疗补助的商业保险机构进行招标。

2.2万人

580元

12,760,000.00元

2

项目原则

市医保部门、财政部门负责基本政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势，提高公务员医疗补助的运行效率和服务水平。

3

保障内容

（一）保障范围

市本级党政机关符合《中华人民共和国公务员法》和《国家公务员制度实施方案》规定的工作人员和退休人员；市本级全额拨款事业单位工作人员和退休人员。

（二）保障水平

1.医疗费用补助。主要用于基本医疗保险支付范围内（门诊特病、住院）个人自付医疗费用的补助。

⑴基本医疗保险统筹基金起付标准以下（含起付标准）符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，补助比例为50%。

⑵统筹基金起付标准以上、高额补充险最高支付限额以下符合基本医疗保险报销范围的个人自付部分按90%赔付。

⑶高额补充险最高支付限额以上符合基本医疗保险报销范围的医疗费用按90%赔付。

⑷因门诊特病、住院等发生的符合基本医疗保险支付范围的乙类药品（含国家谈判高值药品）、诊疗设备及医疗材料的个人自付部分，补助比例为90%。

⑸将按照医保政策限额管理的特殊医用材料超限价部分纳入补助范围，补助比例为90%。

2.以上费用补助不设年度最高支付限额。

4

筹资机制

（一）资金筹集标准。2020年的筹资标准不高于每人600元/年；预计2020年参保人数约为2.2万人，公务员补助标的总额约为1320万元，以实际参保人数结算保费。

（二）资金拨付。市医保部门与承办机构签订合同后，市财政部门于每年的3月和7月末分两次拨付保费，12月31日前根据实际参保人数结算差额。

（三）盈亏办法。保险期间内投保方按照参保人数核算保费，承办机构自负盈亏。

5

服务要求

（一）就医结算。享受公务员医疗补助待遇的人员在定点医疗机构发生的住院及门诊特定病种等医疗费用，直接使用医保卡与定点医院进行“一站式”结算基本医疗保险、高额补充保险、公务员医疗补助的费用。承办机构要加强与基本医保经办服务、医疗补助经办服务的衔接，实现全市统一的“一站式”即时结算，确保方便、及时享受医疗补助待遇。

（二）理赔时限。理赔手续齐全，无特殊情况的案卷，理赔时限原则上应与基本医疗保险、高额补充保险等同步结算到账。

（三）合作期限。合作期限为1年，合作期满前3个月开始下一轮招投标工作。

（四）准入条件。承办机构必须具备以下基本条件:1.符合保监会规定的经营健康保险的必备条件;2.在中国境内经营健康保险专项业务5年以上;3.具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力，并提供业务、财务、信息技术等支持;4.配备一定数量具有医学等专业背景的专职工作人员;5.能够实现医疗补助业务单独核算。

（五）专业条件。承办机构应派驻一定数量的医学、核保核赔等专业背景的专职工作人员到医保经办部门从事医疗补助的一站式结算，协同医保经办机构建立医疗补助巡查稽核、风险控制和应急处置等工作。

（六）信息系统。承办机构要建立和完善公务员补助结算管理信息系统,实现医疗补助和基本医疗保险医疗费用同步即时结算。

（七）合同管理。市医保经办机构与承办机构签订保险合同,明确双方责任、权利和义务。为保证筹资水平、待遇标准符合我市实际情况，保险合同一年一签，双方按照合同约定履行责任，考核商业保险公司承办是否合格。因违反合同约定或发生其他严重损害参保人权益的情况,合同双方可以提前终止或解除合作,并依法追究责任。

（八）数据提供。承办机构按月提供赔付明细，并根据参保职工医疗费用理赔情况分半年、全年写出《综合医疗分析报告》。

（九）接受监管。承办部门须接受市医保部门、财政部门就相关业务监督检查，可以根据理赔情况或患者投诉，调阅理赔资料，进行复审。

6

其它要求

承办机构要对公务员医疗救助实行单独核算,专帐管理；要配备医疗、财会等专业服务人员，做好资格审查、费用结算和业务咨询等工作；要健全内控制度，做好个人信息安全保护，防止信息外泄和滥用。

报价合计

12,760,000.00元

减项

660000

最终报价

12100000.00元