中铁十七局集团第三工程有限公司

贵州水利项目北干渠分部

机械设备安拆询价文件

询价编号：ZT1703-BGQ08-SBACXJ-2022-001

询价方：中铁十七局集团第三工程有限公司

2022 年 12 月 28 日

中铁十七局集团第三工程有限公司

贵州水利项目北干渠分部

机械设备安拆询价文件

询价编号：ZT1703-BGQ08-SBACXJ-2022-001

各供应商：

中铁十七局集团第三工程有限公司（以下简称“询价方”）就中铁十七局集团第三工有限公司贵州水利项目北干渠分部1套砼拌和站安装改造事宜进行公开询价。

一、询价条件

中铁十七局集团第三工程有限公司贵州水利项目北干渠分部因工程施工需要，需安装铁建重工HZS90拌和站1套，本次机械设备安装询价方为中铁十七局集团第三工程有限公司，资金来源已落实，现进行公开询价。

二、工程概况

2.1 项目概况

2.1.1贵州省夹岩水利枢纽及黔西北供水工程北干渠8标，于2016年8月中标，属集团公司资质中标的自揽项目。起讫桩号为北干后16+524～北干后35+433，线路总长 18.909km,主要结构为9座隧洞总长 5.095km，主要包括燕子坡、小黑箐、田湾、平寨、火闪洞、荒田沟、打鼓井、小后槽及大后槽隧洞；4座渡槽总长 0.42km，主要包括蒋家槽、箐门口、打鼓井渡槽；5 座倒虹管总长 7.576km，主要包括上尖山、长槽、转马寨、荒田沟、渭河倒虹管；10段渠道总长 5.768km，主要包括沙坝、下尖山、马山湾、长槽、平寨、蒋家槽、野猪窝、箐门口、打鼓井、小后槽、大后槽渠道。线路途经甘棠乡、定新乡、重新镇三个乡镇，设计流量为18～15m3/s。

2.2 工程地点

贵州省毕节市黔西市。

三、设备安拆改造内容及工期要求

3.1 设备安拆及改造内容

设备名称	规格型号	数量 （套）	生产厂家	内容
砼搅拌机	HZS90	1	铁建重工	砼搅拌机组安装调试（内容见备注）
备注： 1. 1套铁建重工HZS90混凝土搅拌机组整条生产线包括粉料罐、配料机、皮带输送机、主机楼、设备机架、水电气管路、控制系统的安装调试及售后服务； 2. 砼搅拌机组转运：机组放置于距安装地点约500Km位置，询价响应方根据自身施工进度转运相关设备部件； 3. 配件更换：槽型皮带33米，平皮带35米，长拖辊50个，短拖辊70个，气动蝶阀4套，空压机1台；电缆下一套；水管、气管、外加剂管、外加剂泵、水泵； 4. 主机及斜皮带外封：主机外封要求材质为蓝色彩钢板，斜皮带遮雨罩需采用蓝色彩钢板进行覆盖； 5. 整机电路、水路、气路安装调试；

3.2 工期要求

3.2.1询价方砼搅拌机及其附属设备满足安装条件之日起 25 日内由询价响应方负责将设备安装调试完毕，达到试生产条件；

3.2.2询价响应方应按询价方要求合理安排安装人员、机具及所需机械设备，若因询价响应方原因造成安装、改造、调试时间延长的，造成的损失将由询价响应方全部承担。

3.2.3如因设备结构部分大规模整修、雨雪、大风等自然因素及不可抗拒力等非乙方因素造成的工期延误，或因询价方项目原因造成工期推迟，则工期按照延误时间顺延。

四、双方责任

4.1询价方职责：

4.1.1询价方指定专人负责设备安装、改造、调试过程中的现场联系工作；

4.1.2设备安装、改造场地协调，清除有碍施工的障碍物，提供设备安装调试所需场地、电力保障；

4.1.3做好拌和站基础预埋件加工及搅拌机基础施工的准备工作

4.2 询价响应方责任：

4.2.1设备安拆改造全过程的工作；

4.2.2询价响应方在设备安拆、改造过程中如发现设备零部件损坏必须如实向询价方反映，由双方协商解决。因询价响应方施工原因造成的损坏由询价响应方负责修复或更换。因设备自身使用年限已满或质量原因造成的损坏，修复或更换费用由询价方承担；

4.2.3询价响应方安拆、改造过程应严格遵守安全生产操作规程，严禁违章作业。因违章作业造成的人员伤亡，财产损失由询价响应方负责；

4.2.4设备安拆、改造过程中产生小型机具，耗材，机械设备、人员工资、食宿及差旅等费用均由询价响应方承担；

4.2.5组织经验丰富并取得相关作业许可证书的安拆改造人员，询价响应方安装改造人员应服从现场安排、调度，严禁消极怠工，延误工期，否则询价响应方承担由此造成的一切损失；

4.2.6负责为现场安拆改造人员购买施工意外险，费用由询价响应方承担；

4.2.7混凝土拌和站安装、调试完成（包括水、电、气路及外加剂管路等），至单套拌和站达到正常生产混凝土达到500m3的条件，严格按照拌和站安装说明书和《钢结构工程施工质量验收规范》要求施工；

五、单价组成及质量要求

5.1 单价组成

设备安拆改造费用包含设备转运、安拆、改造等过程中涉及的人工、机械设备、小型机具及耗材等费用，含保险费、利润、管理费、税费等安拆改造过程中发生的所有费用。

5.2 质量保证

询价响应方承担设备安装、改造责任期内因询价响应方原因所发生的设备损坏、丢失、延期等造成的经济损失，一切损失以询价方要求的赔偿价格为准。

六、询价响应方资格及其他要求

6.1 资格要求

6.1.1依法设立，具有独立法人资格（含在中国注册的外国独资企业、中外合资、中外合作企业），在法律上和财务上独立、合法运作且独立于询价方，具有一般纳税人或小规模纳税人资质；

6.1.2未被中国铁路总公司、中国铁建股份有限公司列入“限制交易供应商名单”、“不合格供应商名单”或“风险警示名录”；

6.1.3具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度；

6.1.4具有履行合同所必需的设备和专业技术能力；

6.1.5具有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录；

6.1.6参加本批设备转场询价响应的供应商三年内没有法律纠纷及不良记录，在经营活动中没有重大违法记录；

6.1.7报价方必须具有完善的售后服务机构和售后服务体系；

6.1.8法律、行政法规规定的其他条件；

6.1.9.列入信用中国失信名单的不允许参加报价。

七、发票要求

7.1 询价方所提供发票需为：增值税普通发票

7.2 发票信息及要求：

名称：中铁十七局集团第三工程有限公司

纳税人识别号：91130000602772307L

电话：031183983277

地址：河北省石家庄市鹿泉区中山西路979号

开户行：中国建设银行股份有限公司鹿泉支行

账号：13001617208050001116

—备注信息

工程名称：贵州省夹岩水利枢纽及黔西北供水工程北干渠8标

工程地址：贵州省毕节市黔西市

7.3 必须采用“一票制”结算，即开具发票名称、单价与合同约定名称、单价一致。

7.4 结算要求：本次询价为中铁十七局集团第三工程有限公司机械设备安装改造询价，设备安装调试完毕，由询价方安排人员进行现场验收，经询价人验收合格后，根据询价方具体通知开具合格的增值税发票并入账。

八、报价及响应文件所需资料

8.1 本次机械设备安装改造询价内容为（见设备安拆改造内容），安拆单价含设备的转运费、安拆费、改造费、保险费、利润、管理费、税费等安拆改造过程中发生的所有费用，单位为元/套，单价保留小数后两位，第三位四舍五入。

8.2 询价响应方应在响应文件中提供：《营业执照》、《开户许可证》、法定代表人身份证明、法定代表人授权书、法人定代表人身份证、被授权人身份证等相关资料，复印件每页加盖询价响应方公章（若签字人为单位法人，则不需提供授权书）。

8.3 各参与报价的询价响应方须根据询价文件要求认真填写相关内容，有需要作特别说明的请在备注栏填写清楚。

九、开标、评标及定标

9.1 本次询价由询价方自行开标。

9.2 本次询价采取最低价格评标方式，因此开标、评标、定标工作直接由项目招标领导小组本着“公平、公正”的原则，经评标后，由项目招标领导小组集体审议定标。

9.3 询价方按照项目招标领导小组确定的定标原则进行评标定标，对落标原因不作任何解释。

9.4 询价响应方自行承担询价过程中的一切费用，询价响应方递交的询价响应文件无论中标与否，询价方均不予退回。

9.5 出现下列情况之一者，询价响应文件无效，作为废标处理：

（1）未提供营业执照等有效复印件（加盖询价响应方公章）。

（2）询价响应文件字迹模糊不清（包括提交的各类复印件）。

（3）询价响应内容等资料没有实质性响应询价文件要求。

（4）未提供询价响应文件原件。

十、询价文件的获取

本次设备安拆询价文件已上传至中铁十七局集团第三工程有限公司QQ群“中铁17局3公司供应商交流群”（群号：771074621，519146774），凡有意参加报价者，可自行在QQ群中免费下载获取。

十一、询价响应文件的递交

递交询价响应文件的时间为2023年1月2日 10 时 00 分至10时 05分，将询价响应文件word版本和加盖公章的PDF格式版本，以压缩文件包形式同时送至如下邮箱： 邮箱1：617662590@qq.com 邮箱2：327698481@qq.com 邮箱3: 740162425@qq.com 邮箱4：371682613@qq.com 邮箱5: 849208235@qq.com 邮箱6: 2364436897@qq.com 邮箱7：2515693855@qq.com 邮箱8： zt173jczx@163.com

l 邮件标题格式为：贵州水利项目北干渠分部项目机械设备安拆（ZT1703-BGQ08-SBACXJ-2022-001）+报价单位名称。报价单位必须在询价文件中要求的时间段将询价响应文件发送至指定邮箱，提前或逾期发送的视为无效报价，建议各询价响应方使用邮箱定时发送功能。加盖公章原件于2023年1月8日前邮寄或送达至我项目（项目部地址：贵州省毕节市黔西市定新乡中铁十七局集团第三工程有限公司贵州省夹岩水利枢纽及黔西北供水工程北干渠8标项目经理部,联系人：杨卫宏18831322211）

十二、结算及付款

12.1 结算时询价响应方须向询价方提供与结算总价等额的增值税普通发票或由询价响应方向税务机关申请代开与结算总价等额的增值税普通发票。

12.2 询价响应方按照规定在所安装设备验收合格后，凭以下所列单据向询价方办理结算手续。

12.2.1已交货但未办理结算手续费用等额的增值税专用发票（发票内容需符合询价方要求）；

12.2.2询价方出具或认可的验收单据或结算单；

12.2.3询价响应方提供合法有效税务票据，交询价方设备物资部对账结算，入账结束后，询价方根据业主计价资金拨付情况按比例分期进行支付。如遇计价资金拨付延迟，询价响应方同意顺延支付，且不计利息、不视为违约。

12.2.4款项的支付方式：承兑汇票（甲方免贴息）或者网络银行支付。

12.3 当期转场费用当期结算，否则询价方有权拒绝结算询价响应方过期票据。

十三、合同授予

13.1 推荐中标人

采取最低价中标法，评审委员会将把所有合格的询价响应文件报价按照第一、二、三名进行排序。

13.2 资格后审

13.2.1询价方可对预中标单位进行资格后审。

13.2.2资格后审的内容是对询价响应方提交的资格证明文件和其他认为必要的资料进行审查，必要时可对询价响应方进行实地考察。

13.2.3接受资格审查的询价响应方必须如实回答和受理询价方的询问和考察，并提供所需的有关资料。

13.2.4如果审查通过，则将合同授予该报价人；如果审查没通过，询价方将对备选中标单位的能力作类似的审查。

13.3 询价方拒绝任何或所有投标的权利

若询价响应文件都不能达到询价文件要求，或都大幅超出询价方预算等，询价方保留在授标之前任何时候接受或拒绝任何报价，以及宣布询价程序无效或拒绝所有报价的权力，对受影响的报价人：不承担任何责任，也无义务向受影响的报价人解释采取这一行动的理由。

13.4 中标通知书

13.4.1在询价有效期期满之前，询价方将书面通知中标人中标。

13.4.2中标通知书将是合同的一个组成部分。

13.5 签订合同

中标人在收到中标通知书后7天内，应派授权代表前往询价方地址洽谈并签订合同。

十四、联系方式

询价组织单位：中铁十七局集团第三工程有限公司

使用单位：中铁十七局集团第三工程有限公司贵州省夹岩水利枢纽及黔西北供水工程北干渠8标项目经理部 地址：贵州省毕节市黔西市定新乡中铁十七局集团第三工程有限公司贵州省夹岩水利枢纽及黔西北供水工程北干渠8标项目经理部 联 系 人： 杨先生、杜先生

电 话： 18831322211、18419961109

邮 箱： 2364436897@qq.com 2515693855@qq.com

联系部门： 设备物资部

中铁十七局集团第三工程有限公司

贵州省毕节市黔西市定新乡中铁十七局集团第三工程有限公司贵州省夹岩水利枢纽及黔西北供水工程北干渠8标项目经理部

中铁十七局集团第三工程有限公司

贵州省夹岩水利枢纽及黔西北供水工程北干渠8标项目经理部

机械设备安拆询价

询价编号：ZT1703-BGQ08-SBACXJ-2022-001

询 价 响 应 文 件

询价响应方： （盖单位章）

法定代表人或其委托代理人： （签字）

年 月 日

目录

1. 询价响应声明书

2. 资格审查资料

3. 法定代表人身份证明

4. 法定代表人授权书

5. 询价响应报价表

6. 相对方合规声明

7. 采购相对方调查问卷

附件一：

询价响应声明书

中铁十七局集团第三工程有限公司：

根据贵方的（ 询价编号：ZT1703-BGQ08-SBACXJ-2022-001 名称： 机械设备安装 ）询价项目及服务的询价邀请，签字代表： 经正式授权并代表询价响应供应商： （供应商名称） 提交以下文件。

据此函，签字代表宣布同意如下：

1.询价响应供应商将按询价文件规定履行合同责任和义务。

2.询价响应供应商已详细审查全部询价文件，包括修改文件（如果有的话）以及全部参考资料和相关附件。我们完全理解并同意放弃对这方面有不明及误解的权利。

3.本次询价有效期自开标之日起 30 个日历天，询价响应供应商在有效期内撤回报价文件的，投标保证金（如有的话）将不予退还。

4.询价响应供应商同意提供询价方可能要求的与其询价响应文件有关的一切数据或资料。

询价响应供应商名称（加盖公章）：

询价响应供应商联系人姓名、联系方式：

日期： 年 月 日

附件二：

资格审查资料

询价响应方名称
注册地址			邮政编码
联系方式	联系人		电 话
	传 真		网 址（或电子邮箱）
法定代表人	姓名		电话
被授权人	姓名		电话
成立时间			员工数量
纳税人识别号
注册资金
开户银行
银行账号
经营范围
备注	后附询价响应方营业执照副本、开户许可证等材料的扫描件

营业执照

开户许可证

附件三：

法定代表人身份证明

询价响应方名称：

单位性质：

地址：

成立时间： 年 月 日

经营期限：

姓名： 性别： 年龄： 职务：

系 （询价响应方名称）的法定代表人。

特此证明。

询价响应方：

（盖单位章）

日期： 年 月 日

附件四：

法定代表人授权书

中铁十七局集团第三工程有限公司：

（询价响应方全称）法定代表人： 授权（询价响应方代表姓名）为询价响应供应商代表，代表本公司参加贵公司组织的 设备安装询价 项目（询价编号：ZT1703-BGQ08-SBACXJ-2022-001）询价活动，全权代表本公司处理询价响应报价过程中的一切事宜，包括但不限于：询价响应、参与谈判、签约等。询价响应供应商代表在询价响应过程中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事物，本公司均予以认可并对此承担责任。询价响应供应商代表无转委权。特此授予权。

本授权书自出具之日起生效。

询价响应方代表： 性别： 身份证号：

单位： 部门： 职务： 详细通讯地址： 邮政编码： 电话：

附：法人身份证复印件、被授权人身份证件复印件（须加盖公章）

询价响应方： 询价响应被授权方：

法定代表人签字： 被授权人签字：

日期： 日期：

法人身份证

被授权人身份证件

附件五：

询价响应报价表

询价方：中铁十七局集团第三工程有限公司 币单位：元 询价编号：ZT1703-BGQ08-SBACXJ-2022-001

设备名称	项目细目	单位	数量	单价 （不含税）	金额 （不含税）	税率	税额	价税合计	备注
铁建重工产HZS90型搅拌机安装改造	设备转运费（含人工，设备等）	套	1
	设备安装调试费（含人工、机械、耗材等）	套	1
	配件更换	套	1
	主机楼及斜皮带外封	套	1
	整机电路、水路、气路安装调试	套	1
	费用合计	套	1
其他内容	设备安装调试达到生产条件后付款 %，运转正常生产达到500m3后付款 %，质保金 %正常使用 个月支付。安装周期 日历天
1.单价包含整条生产线包括粉料罐、配料机、皮带输送机、主机楼、设备机架、水电气管路、控制系统等属拌和站附件的倒运、安装、改造、维修、调试过程中涉及的机械、人工、耗材、材料、机具等所有费用； 2.付款方式及安装周期由报甲方自行填写。

询价响应方（盖章）：

询价响应方法人或委托授权人（签字）： 日期： 年 月 日

附件六：

相对方合规申明

下述签字者（“相对方”）为各单位的 分包商 （请填写相对方身份，如供应商、分包商、保险商等）。相对方向各单位申明并保证如下：

一、相对方被告知并收到股份公司《合规行为准则》。相对方熟悉并理解《联合国反腐败公约》和其他类似腐原则，及 中华人们共和国 （提供服务所在国名称）的公平竞争、投标方面的有关法律法规。

二、在为各单位提供__搅拌机安装__（请填写服务内容）时，相对方同意遵守股份公司《合规行为准则》。尤其要说明的是，相对方过去没有，将来也不会直接或间接向公务人员（请参见调查问卷中关于公务人员的定义）提供、承诺、安排、支付任何有价值的物品或好处，从而影响公务人员公正履行公务职责，帮助相对方或各单位获得、保持业务或获得好处。相对方过去没有，将来也不会通过任何作为或不作为，不实陈述，明知或不计后果地误导或意图误导另一方以获得经济或其它利益，或逃避任何该采购相对方应履行的义务。相对方过去没有，将来也不会为实现不当目的而参与任何与其他方的安排，包括与其他方串谋从而不正当影响公司的投标过程。

三、相对方熟悉并理解与各单位业务往来地区适用的反贿赂、反腐败、反不正当竞争、招投标和采购等相关法律条款。相对方未曾违反上述法律，并将在遵守上述法律的前提下履行义务。

四、相对方代表的公司、实体，其高级管理人员、员工，均未因投标或采购中的贿赂、腐败、串谋、欺诈、妨碍等不当行为，或因触犯商业法律，在本国或外国接受刑事调查，或被采取民事或刑事强制措施。

五、相对方没有未在调查问卷中披露的所有人或其他受益人，持有少于 5%所有权的上市公司的受益人除外。

六、相对方向各单位提供服务不会违反相对方对其他客户的承诺，包括但不限于相对方与其他客户签订的保密协议或排他协议。相对方承诺，一旦本申明不再准确完整，相对方将立即通知各单位，并提交补充更新报告。

签字: 日期:

姓名: 职位：

附件七：

为遵守国际及中国反腐败、反不正当竞争法律和原则， 中铁十七局集团第三工程有限公司 （公司名称）（以下简称“各单位”或“公司”）特发放本调查问卷。上述法律和原则包括《联合国反腐败公约》《世界银行诚信合规指南》《中华人民共和国刑法》。各单位使用本调查问卷进行法律分析，作出有关采购相对方的法律风险判断，并发现潜在合规问题。

本调查问卷满足信息和隐私保护要求，仅用于各单位开展合规工作。如发现潜在合规问题，有关信息可能递交到各单位或外部法律顾问。各单位将根据公司规章制度保存上述信息。

您必须填写本调查问卷，但您有权在提交后修改相关信息。如您有任何问题或疑虑，请立即联系各单位驻当地办事机构。

注意：如采购相对方在最近 12 个月内已提交调查问卷，则无需重新填写，但需更新相关信息，如所有权、地址的变更等，并证明持续合法合规经营。

本调查问卷中“公务人员”包括但不限于其他单位的下列人员：

1.政府的官员、雇员、代表以及代表政府或者经公共权力授权行事的人士。

2.国际组织的官员、雇员和代表。

3.行使公共权力的政治组织的官员、雇员、代表，或皇室成员。

4.政府直接或间接控制或施加决定性影响力的公共企业的官员。

如有需要，可另附纸张。

一、您单位的基本联系信息

1.正式注册的名称和商号，如为个体户或自然人则提供个人姓名

2.主要营业地址

3.履行服务地址，如与主要营业地址不同时

4.主要办公室电话号码________________

传真号码__________

5.电子邮件地址______________________

网站_______________

二、您单位的所有权结构

6.企业类型:

___ 公司（如股份有限公司、有限责任公司等）

___ 个人所有（个体户）

___ 合伙企业

___ 其它

7.如为公司:

（1） 在哪里设立? ______________________

（2） 何时设立? ________________________

8.如果为合伙或其它商业形态：

（1） 在哪里设立? ______________________

（2） 何时设立? ________________________

（3） 由谁设立? ________________________

9.请列出在您单位有经济利益的个人或实体。应包括法律上的所有权人及受益所有人，如，有权获得、有意获得或将要获得应付费用或佣金的个人或实体。注意：如果您单位已上市，请列出直接或间接持有超过5%权益的名单。

10.请列出对您单位业务行使管理权的个人或实体。请在本调查问卷后附上组织机构图或说明，并具体说明您单位的管理结构。

11.请列出问题9和10中所列的个人或实体中属于公务人员的名单（请参见本问卷关于公务人员的定义）。请说明这些公务人员在您单位中所持有的利益和控制权的性质。

12.请列出问题9和10中所列的个人或实体中与公务人员有亲属关系或其他较密切关系的个人和业务关系者（请参见本问卷关于公务人员的定义）。请说明这些个人或实体在您单位中所持有的利益和控制权的性质。

13.就问题9和10中所列的个人或实体，如其在其他单位担任管理人员、董事、股东、合伙人、实际所有人等，请告知相关信息。

三、您单位概况

14.请简要描述您单位的业务，包括提供采购服务的经营业绩及设备能力（或附上1份包括上述内容的宣传手册或其他印刷物）如可能，请附上销售手册、年度报告或类似文件。

15.请告知:

（1）您单位在此行业中的从业年数____

（2）您单位员工人数______________

（3）过去五年的大致年利润，如有_______________

（4）主要服务的市场___________________________

（5）与各单位签订的合同，如有

四、您单位拟合作的其他相对方

16.您是否计划为向各单位提供服务而与其他相对方合作，即，代理、顾问、中介、业务推广人、商业赞助人、销售顾问、销售代理、公关顾问、报关代理、财务顾问、法律顾问、合资或合作伙伴等，无论其为自然人、法人或非法人组织？

___ 是

___ 否

如果您的回答是“是”，请就拟合作的相对方提供以下信息：

（1）请告知您拟合作的相对方的姓名和地址，说明其与您单位的关系及其将进行的业务活动。

（2）请列明您拟合作的相对方的全部所有权人（包括实际所有人）、管理人员和董事。如需要，可另附页。

（3）请列明主要负责执行拟签订协议的人员。（如需要，可另附页）。

17.在问题16中列出的个人中，是否有人现在或在过去3 年中是公务人员（请参见本问卷关于公务人员的定义）？

___ 是

__√否

如果您的回答为“是”：

（1）请告知他们任职的政府机构，如具体机构、部门、分支、委员会等。请列出他们的职位和在职时间。请简要说明他们的角色和职责。

18.在问题16中列出的个人中，是否有人与公务人员存 在亲属关系，如家庭成员?

___ 是

___ 否

如果您的回答是“是”：

（1）请告知您、您单位的所有权人、管理层的家庭成员任职的政府机构，如具体机构、部门、分支、委员会等。请说明此家庭成员的职位以及与相关人员的关系，如父亲、姐妹、表亲。

19.在问题16中列出的个人中，是否有人与公务人员有商业关系，包括对某公司或实体的共同所有权或受益权，或在同一个专业协会或组织，且此公务人员所处职位能够影响公司签订或获取业务，或给采购相对方或公司带来业务上的好处?

___ 是

___ 否

如果您的回答是“是”：

（1）请说明此公务人员的姓名，列出相关的政府机构，如具体机构、部门、分支机构、委员会等，列出公务人员的职位以及与关联人关系的性质，如共同所有人、共同在公司董事会任职、官方或非官方顾问关系等。

20.在拟签订的协议下，是否有任何公务人员或其亲属有权获得由您公司支付的报酬或费用?

___ 是

___ 否

如果您的回答是“是”：

（1）请说明此公务人员或其亲属的姓名和职位，列出相关的政府机构，如具体机构、部门、分支机构、委员会等，并列出可能支付给该公务人员或其亲属报酬或费用的金额。

五、推荐人信息

21.请提供至少三个能够描述您的资质和业绩的业务推荐人的名称、地址、电话号码以及联系人姓名，此推荐人不得为您合作的银行，但可包括您的客户：

（1）推荐人名称:

公司:_____________________________________

地址:_____________________________________

推荐人电话: ______________________________

推荐人电子邮箱: __________________________

（2）推荐人名称: _____________________________

公司:_____________________________________

地址: _____________________________________

推荐人电话:________________________________

推荐人电子邮箱: ___________________________

（3）推荐人名称: ______________________________

公司:______________________________________

地址: _____________________________________

推荐人电话: _________________________________

推荐人电子邮箱: _____________________________

22.请提供下述二者之一：

（1）最近的经审计的财务报告；

（2）您过去三年的财务情况和交易的财务资料。

六、披露

23.您单位或董事、管理人员、所有权人：

（1）曾经被法院或政府机构认定触犯民事、刑事的虚假陈述、欺诈、串谋、贿赂、反腐败、证券或反不正当竞争等方面的法律?

___ 是

___ 否

（2） 现在或过去五年中曾涉嫌腐败、欺诈、垄断、串谋、逃税、漏税、洗钱等非法行为，或因此而被调查或起诉?

___ 是

___ 否

如果您对（1）或（2）的回答为“是”，请提供相关细节:

24.您单位是否被联合国或某国政府列入禁止合作名单？您或您的母公司、关联企业或个人是否曾被联合国或其他国际组织列为恐怖组织？您或您的母公司、关联公司的现任股东、高级管理人员现在或过去 10 年曾为国际或当地刑事通缉犯？

___ 是

___ 否

如果回答是，请提供相关细节：

25.您是否被股份公司列入禁止合作名单？

___ 是

___ 否

七、报酬

26.根据您将承担的工作和履行服务的地区和国家，请描述您认为合适的佣金或费用的金额范围。

27.请说明支付费用的银行名称及地址，包括您的账户名称及账号。（此处仅填写接受公司付款的银行账户信息）

八、所需文件材料

28.除提交调查问卷，还请提供下述文件。未能提供下述文件可能导致此尽职调查延迟或者延迟与您的合作。

（1）协议签字人的身份证明文件，如护照复印件；

（2）证明您企业地址或履约地的文件材料，如公司信纸；

（3）证明您单位股权结构的文件材料，如公司在设立国的注册登记文件；

（4）证明您单位成立、注册或其他设立事宜的文件材料，如成立或注册证明；

（5）按照当地法律要求，您在特定国家或地区开展业务所需的注册或其他文件；

（6）证明开户行、账户名称等有关信息的文件，例如：银行确认函、银行对账单，金额可隐去；

（7）董事会、高级管理人员发布的涉及反腐败、反不正当竞争、佣金支付、客户或公务人员业务招待等商业道德方面的书面行为准则、办法、政策等文件。

附件: