合肥市巢湖市烔炀镇太和村约500亩土地经营权流转公告
| 项目名 称 | 合肥市巢湖市烔炀镇太和村约500亩土地经营权流转 | |||||||
| 项目编 号 | 2023BMFCJ00112 | |||||||
| 委托方 | 巢湖市烔炀镇太和村股份经济合作社 | |||||||
| 委托方承诺 | 委托方承诺本次流转行为已履行了必要的审批程序，保证本公告的内容不存在任何重大遗漏、虚假陈述或严重误导，并对其内容的真实性、完整性和准确性负责。 | |||||||
| 交易监督部门 | 巢湖市发展和改革委员会 | |||||||
| 公告及竞价期限 | 1.公告期：2023 年11月11日9:00始至2023年11月27日17:00止。 2.网络连续竞价自由报价期：2023 年11月11日9:00始至2023年11月28日10:00止，自由报价期满进入限时报价期，限时报价周期为180秒。 | |||||||
| 一、流转标的基本情况 | ||||||||
| 流转标的 | 土地位置 | （亩） | 用途 | 流转截止日期 | 流转底价 | 交易保证金（万元）（登记时支付） | ||
| 合肥市巢湖市烔炀镇太和村约500亩土地经营权流转 | 东至沿山路，南至环淮南铁路，西至桥头集，北至S105省道 | 约500 | 农作物种植 | 自签订合同之日起6年 | 17.5万元/年（底价单价350元/亩/年） | 1.7 | ||
| 1、流转标的无权属纠纷，委托方将提供该处标的的相关证明，方便流入方办理相关证照。 2、意向流入方须自行了解当地有关政策法规，如因上述原因导致无法签订合同及履约的，自行承担责任。 3、合肥市巢湖市烔炀镇太和村约500亩土地经营权流转项目总面积共约500亩，包含耕地、沟渠等，该项目流转底价单价350元/亩/年，租金底价17.5万元/年，租期6年。 | ||||||||
| 标的使用要 求 | 1、符合国家相关法律法规政策规定且不得改变现有土地使用性质。不得给该土地造成永久性损坏，保护地力，不得自行改造该土地。 2、土地规划用途：农作物种植。 | |||||||
| 流转价款及履约保证金支 付 | 流转价款每 1年 支付一次，即第一、二、三年年租金为中标价，第四、五、六年租金价格在第三年年租金价格基础上增加5%。先支付后使用。合同签订的当年，流入方自土地流转合同签订当日支付第一年租金。次年起，每年租金按合同签订日期提前一个月付清。租金先支付后使用。 流入方在土地流转合同签订之前，向巢湖市烔炀镇三资委托代理中心或巢湖市烔炀镇太和村股份经济合作社缴纳履约保证金，实行专户管理。履约保证金按照租赁协议第一年3个月租金标准收取。 流入方向流出方交纳的履约保证金在合同终止且无流入方责任后无息退还。 | |||||||
| 二、对意向方资格的要求 | ||||||||
| 1.凡依法设立、有效存续的境内企事业法人、其他组织和具有完全民事行为能力的自然人，且未被合肥市及其所辖县（市）、区（开发区）公共资源交易监督管理部门记不良行为记录的，或被记不良行为记录（以公布日期为准），但同时符合下列情形的方可参与项目登记及竞价： （1）公告截止日前（含当日）6个月内记分累计未满10分的； （2）公告截止日前（含当日）12个月内记分累计未满15分的； （3）公告截止日前（含当日）18个月内记分累计未满20分的； （4）公告截止日前（含当日）24个月内记分累计未满25分的。 2.本项目不接受联合体登记及竞价。 | ||||||||
| 三、对意向方的特别要求 | ||||||||
| （一）意向方应在本公告期截止前现场踏勘流转标的，就流转标的相关情况主动向委托方咨询，自行了解标的可能涉及的相关法律法规及政策规定；完成登记的意向方都视同已实地踏勘流转标的，确认了标的范围、面积并认可流转要求等，自愿承担因上述原因导致的一切后果和法律责任。 （二）本次流转以列示的标的面积为限，以移交时的实际现状为准。实际移交面积与本公告中公示面积存在差异的，以实际移交面积为准。流转面积之外的建筑物、附属物（如道路、绿化、空地、停车场）均不在流转范围内，委托方不提供任何承诺及服务。 （三）流转期内，流转土地必须由流入方本人经营，未经流出方书面同意，不得以任何形式转租、分租、出借。 （四）流转期内，流入方不得以任何理由要求减免流转价款。如因法律法规及相关规定需要改变土地使用性质而导致合同解除的，流转价款按照实际流转时间计算，不足整月的按实际天数计算，多退少补。 （五）《土地流转合同》期满或终止时，流入方投入的土地平整部分及地上设施等不可拆除部分无偿归流出方所有和使用，在合同期满或终止前由流入方将地上作物自行处置完毕，并将流转土地整平后在合同期满或终止后10日内交还流出方，且不得提出任何补偿要求。 （六）流入方自成交公告期满且无异议之日起5个工作日内与流出方签订流转合同，逾期不签合同的将移交交易监督管理部门处理。 （七）其他未尽事宜详见所附《土地流转合同》。 | ||||||||
| 四、流入方确定方式 | ||||||||
| 本项目采取网络连续竞价，最高报价者得的方式确定流入方，最终成交结果以成交公告为准。 注： 最高报价是指不低于公告底价的最高报价，由于系统故障或竞价系统信息与公告信息不符或委托方要求中止(终止)项目造成竞价中止(终止)时的最高报价不作为本项目最高报价。 | ||||||||
| 五、意向方参与方式 | ||||||||
| 登记 | 登记时间：本项目公告期内 登记地点：巢湖市公共资源交易中心二楼产权交易科 巢湖市太湖山路原老党校（阳光花园小区大门对面)。 登记时应携带： （一）企事业法人申请登记时应携带： ①企业法人营业执照副本或法人证书复印件； ②法定代表人身份证复印件； ③授权委托书（格式附后）原件； ④委托代理人的身份证原件、复印件； ⑤竞买保证金支付凭证； ⑥退还保证金声明函（格式附后）； ⑦承诺函（格式附后）。 （二）自然人申请登记时应携带： ①本人身份证原件、复印件； ②授权委托书（格式附后）原件； ③委托代理人身份证原件、复印件； ④竞买保证金支付凭证； ⑤退还保证金声明函（格式附后）； ⑥承诺函（格式附后）。 上述资料为复印件的，应加盖意向流入方公章（自然人由本人签字）。 | |||||||
| 交易保证金支付与处置 | （一）意向承租人须于本项目公告期限内,通过本单位(或本人)账户采取本地转账、异地电汇(均应提交加盖银行转讫章的回单)的形式向安徽省农村综合产权交易所巢湖分所指定账户汇入竞价保证金(收款单位:巢湖市公共资源交易中心；开户银行: 徽商银行巢湖支行；账号: 2810101021000153825)，且竞价保证金须在公告期限内到账，用途注明“2023BMFCJ00112竞价保证金”。意向承租人不得以现金形式且不得由他方代为缴纳竞价保证金。 （二）合同签订生效后，承租人携带成交确认书、合同及履约保证金缴款证明到巢湖市公共资源交易中心办理交易保证金退还手续，其他意向承租人在成交公告发布之日起5个工作日内到巢湖市公共资源交易中心办理交易保证金退还手续，交易保证金只退还至意向承租人缴款账户，按原额原途径方式退还。因收款人与意向承租人名称不一致造成的交易保证金无法退还或迟延退还，安徽省农村综合产权交易所不承担任何责任。 （三）经监督部门调查认定出现下列情形之一的不良行为，交易保证金不予返还，交易保证金按照相关规定转至指定的账户。 1.意向流入方提供虚假材料，骗取成交资格或实现其他非法目的； 2.意向流入方之间相互串通的； 3.意向流入方采取不正当手段影响和干扰其他意向流入方参与交易活动的； 4.流入方无正当理由放弃成交资格的； 5.流入方未按交易文件约定交纳履约保证金或签订《土地流转合同》的。 | |||||||
| 项目竞价 | 1）完成现场登记的意向流入方，由项目负责人将其信息录入系统，已完成登记程序的应当在获得账号密码后立即登录电子竞价网站 (网址：http://jingjia.ahggzyjy.com)修改初始密码。已经加入安徽公共资源交易集团竞买人库的意向流入方可凭原账号登录。 （2）修改密码后的意向流入方，再次登录系统，在项目选择界面，点击项目标签参与竞价。 （3）本项目竞价阶梯1000元每年或其整数倍。 具体操作流程详见附件《安徽公共资源交易集团操作手册-竞买人》。 友情提示：请务必使用IE10、IE11浏览器登录竞价系统，否则可能导致异常。鉴于互联网环境可能存在的时延等不可抗因素，意向流入方应尽量在自由报价期内充分报价，在延时竞价期内及时报价。 | |||||||
| 注：意向方须在公告期内完成注册、登记及保证金缴纳手续，因未在规定时间完成上述手续造成无法参与竞价的，安徽省农村综合产权交易所不承担任何责任。上述注册、登记及竞价等具体操作流程请参见本公告电子附件《农村产权交易操作手册》。 | ||||||||
| 六、竞价结束后相关程序 | ||||||||
| 成交公告及《成交确认书》 | 竞价结束且无异常情况，安徽省农村综合产权交易所将在网站上发布成交公告。 《成交确认书》领取时间：成交公告发布次日起3个工作日内； 《成交确认书》领取地址：巢湖市烔炀镇太和村股份经济合作社。 《成交确认书》领取要求：流入方为企事业单位的须派专人携带单位介绍信（或公司授权书）和本人身份证，流入方为自然人的须携带本人身份证，若非流入方本人领取的，还须携带授权委托书及被委托人身份证原件。 | |||||||
| 交易保证金处置 | 1.合同签订生效后，流入方缴纳的交易保证金扣除交易服务费后的剩余款项可转为首期流转价款和履约保证金，其他意向方缴纳的保证金在成交公告发布之日起5个工作日内原额原途径返还（不计息）。 2.保证金只退还至意向方缴款账户。因收款人与意向方名称不一致造成的交易保证金无法退还或迟延退还，安徽省农村综合产权交易所不承担任何责任。 3.经监督部门调查认定出现下列情形之一的不良行为，交易保证金不予返还，交易保证金按照相关规定转至指定的账户。 （1）流入方提供虚假材料，骗取成交资格或实现其他非法目的； （2）意向方之间相互串通的； （3）意向方采取不正当手段影响和干扰其他意向方参与交易活动的； （4）流入方无正当理由放弃成交资格的； （5）流入方未按交易文件约定交纳履约保证金或签定《土地流转合同》的。 | |||||||
| 异议方式 | 若对成交公告有异议，可自成交公告发布次日起3个工作日内，以书面形式向安徽省农村综合产权交易所提出异议，异议材料递交地址：巢湖市公共资源交易中心二楼产权交易科 巢湖市太湖山路原老党校（阳光花园小区大门对面），联系电话：0551-82336972。 （一）异议应以书面形式实名提出，书面异议材料应当包括以下内容： 1.异议人的名称/姓名、地址、有效联系方式； 2.项目名称、项目编号、标的号（如有）； 3.被异议人名称/姓名； 4.具体的异议事项、基本事实及必要的证明材料； 5.明确的请求及主张； 6.提起异议的日期。 异议人为自然人的，应当由异议人本人签字并附有效身份证明；异议人为法人或者其他组织的，应当由法定代表人或其委托代理人（需有委托授权书）签字并加盖公章。 异议人需要修改、补充异议材料的，应当在异议期内提交修改或补充材料。 （二）有下列情形之一的，不予受理： 1.提起异议的主体不是所异议项目竞价人的； 2.异议材料不完整的； 3.异议事项含有主观猜测等内容且未提供有效线索、难以查证的； 4.异议事项已进入投诉处理、行政复议或行政诉讼程序的。 （三）若异议人对异议处理意见有异议，可在答复期满后7个工作日内以书面形式向交易监管部门提出投诉。 | |||||||
| 交易服务费 | 无 | |||||||
| 七、其他说明 | ||||||||
| 1.意向方可在公告截止之前工作时间内至安徽省农村综合产权交易所项目负责人处查阅委托方向安徽省农村综合产权交易所提供的相关项目材料。上述材料均为参考性意见，不构成安徽省农村综合产权交易所对流转标的的任何担保责任。 2.任何要求澄清公告的意向方，均应于公告截止日前3个工作日前，以书面形式(包括书面文字、传真等)向安徽省农村综合产权交易所提出。逾期递交的澄清文件不予受理。 3.安徽省农村综合产权交易所对本公告进行的澄清、更正或更改，将在网站上及时发布（网址：http://ggzy.hefei.gov.cn），该公告内容为本公告的组成部分，对意向方具有约束力。意向方应主动上网查询。安徽省农村综合产权交易所不承担意向方未及时关注相关信息的责任。 4.在公告截止时间前，安徽省农村综合产权交易所可以视具体情况，延长公告截止时间，并在网站上发布变更公告。 5.免责声明 省主体库会尽量完善和提升平台服务，但不保证服务一定满足用户的要求，不保证服务不会中断，不保证服务的及时性、安全性、真实性，服务不会发生出错等。对于用户因使用省主体库服务而造成直接或间接损失（包括但不限于因使用服务而造成的用户利润、商业信誉、资料损失或其他有形或无形损失）省主体库不承担赔偿责任。 为了更好地提升服务，省主体库需要进行服务器配置、系统维护升级。在此期间发生的服务暂停现象，或者由于网络通路的偶然阻塞造成服务供应故障，应属正常情况，不可视为省主体库违约。 | ||||||||
| 八、联系方式 | ||||||||
| 现场踏勘 | 联系人：李主任，联系电话：13500519191 | |||||||
| 企业库注册 | 联系电话：0551-68110066 | |||||||
| 项目负责人 | 联系人：张工，联系电话： 0551-82336972。 | |||||||
| 技术支持 | 4009980000 | |||||||
| 监管部门 | 巢湖市发改委公共资源交易监督管理科；联系电话： 0551-82339290。 | |||||||
| 本项目意向方如需咨询，务必首先认真阅读本项目公告，并针对具体条款进行咨询。 本公告为本项目唯一法定文书，一切解释以本公告为准。本公告及其附件解释权归安徽省农村综合产权交易所。 | ||||||||
安徽省农村综合产权交易所
附件1：
法定代表人授权委托书
致：安徽省农村综合产权交易所
本授权书声明:注册于 (公司住所)的 （公司名称)的法定代表人 (法定代表人姓名)代表本公司授权 （代理人的姓名）为公司的合法代理人，以本公司名义处理贵方组织的“ （项目编号：）”的意向流入方资格审查、项目登记登记、竞价、领取成交确认书、租赁合同的签订等一切与之有关的事务。
本授权书于 年 月 日签字生效，特此声明。
意向流入方（盖章）：
法定代表人（签字）：
法定代表人身份证号码：
代理人姓名： 性别： 年龄： 职务：
身份证号码：
联系方式：
附件2：
自然人授权委托书
致：安徽省农村综合产权交易所
本授权书声明: (竞买人姓名)授权 （代理人的姓名）为本人的合法代理人，以本人名义处理贵方组织的“ （项目编号： ）”的意向流入方资格审查、项目登记登记、竞价、领取成交确认书、租赁合同的签订等一切与之有关的事务。
本授权书于 年 月 日签字生效，特此声明。
竞买人（签字）：
身份证号码：
代理人姓名： 性别： 年龄：
身份证号码：
联系方式：
注：竞买人指定的收款账户须为竞买人本单位（本人）账户。
附件3：
退还保证金声明函
致：安徽省农村综合产权交易所
我方为“项目编号：”所提交保证金人民币 元（大写： ）已于 年 月 日以银行主动划账方式划入你方账户。附件为贵中心出具的往来结算收据（复印件加盖意向流入方公章）。
退还保证金时请按以下账户退还我方。若由于内容不全、内容错误导致竞买保证金未能及时退还或退还过程中发生错误，其责任和损失由我方全部承担。
缴款人/缴款单位全称：
开户银行：
开户账号：
意向流入方（盖章）：
法定代表人或委托代理人（签字）：
联系人：
电 话：
年 月 日
注：意向流入方指定的收款账户须为意向流入方本单位账户。
附件4：
承 诺 函
致：安徽省农村综合产权交易所
我方为对流转公告表示完全响应，遵照流转公告的要求，特此确认并承诺：
1、我方确认，我方已仔细阅读并研究了贵方的“ 项目名称 （项目编号）”及其附件，我方完全熟悉并遵循其中的要求、条款和条件，充分了解标的情况。
2、我方确认，我方完全同意流转公告制定的交易规则。
3、我方保证：我方为参与本项目所提供的材料均为真实、合法、完整，否则承担由此引起的一切经济责任和法律责任。
4、我方承诺，完全知晓并接受流转公告及所附流转合同条款的全部内容，当我方被确认为意向流入方，自该项目《成交确认书》出具之日起5个工作日内与流出方签订合同。如因我方原因导致合同未在规定期限内签订，贵方有权扣除我方已缴纳的保证金作为违反本承诺的违约金。
5、我方承诺，已在公告期间与该项目流出方联系，在流出方带领下进行现场踏勘，我方已向其咨询所有项目相关情况，并确认了项目范围、面积、等不可预见的因素并认可公告要求等，自愿承担因上述原因导致的一切后果和法律责任；
特此承诺。
意向流入方（盖章）：
法定代表人或委托代理人（签字）：
地 址：
联系人：
电 话：
附件5：
合肥市农村土地经营权流转合同（参照安徽省示范文本）
（示范文本）
合同编号：
签订日期：
甲方（出让方）：
身份证号： 联系电话：
住址：
乙方（流入方）：
身份证号： 联系电话：
住址：
农村产权交易机构交易鉴证书编号：
为维护当事人的合法权益，根据《中华人民共和国农村土地承包法》《中华人民共和国民法典》《关于引导农村产权流转交易市场健康发展的意见》《合肥市工商资本租赁农地监管和风险防范办法（试行）》等法律法规和有关政策文件的规定，经双方自愿平等协商，就土地经营权流转事宜，订立本合同。
第一条 流转（租赁）土地基本情况及用途
甲方愿意将其承包的位于 县（市、区） 乡（镇、街道） 村（居） 组的 亩土地（详见下表）经营权流转（出租）给乙方，从事（主营项目） 生产经营。
流转土地的经营权为甲方通过以下方式取得：
1、以家庭承包方式取得的耕地；
2、通过招标、拍卖、公开协商等方式承包的荒山、荒沟、荒丘、荒滩等其他农村土地，并已经依法登记取得土地承包经营权证；
3、土地承包经营权证号为 。
流转土地基本情况表
| 序号 | 地块 名称 | 地类 | 地力等级 | 四 至 界 限 | 面积 | 土地承包经营权证或承包合同编号 | |||
| 东 | 南 | 西 | 北 | ||||||
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| 4 |
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| 合计（大写） 亩，（小写） 亩 | |||||||||
注：地类指流转前土地利用类型，可分为水田、旱地、水浇地、果园、茶园、其他等；地力等级评定执行农业部《全国耕地类型区、耕地地力等级划分标准》（NY/T 309—1996），分一~十级。
第二条 流转（租赁）期限
土地流转（租赁）期限为 年，自 年 月 日起至 年 月 日止（最长不得超过土地承包期剩余期限）。甲方应于 年 月 日之前将土地交付乙方。
第三条 流转（租赁）价格与支付方式
（一）现金形式支付
1、第一年流转价款为人民币 元，以后递增方式及比例为 。
2、本合同签订 10 天内乙方向甲方（或乡镇三资委托代理中心）一次性支付土地流转价款 ，以后每年____月____日前乙方向甲方支付当年度的流转价款。
（二）实物（稻谷）折现形式支付
1、流转价款为每年每亩 斤 稻谷（稻谷等级），以后递增方式及比例为 。
2、本合同签订 10 天内乙方向甲方（或乡镇三资委托代理中心）一次性支付土地流转流转价款 ，以当年同等级稻谷最低收购价为准折以现金兑付，以后每年__月__日为兑付日，以兑付日的稻谷市场价或当年稻谷最低收购价为准折以现金支付当年度的流转价款。
第四条 双方的权利和义务
（一）甲方的权利和义务
1、甲方有权获得土地经营权流转收益，并有权按照本合同约定的期限到期从乙方收回土地经营权。
2、有权监督乙方合理利用、保护流转（租赁）土地，制止乙方损坏流转（租赁）土地和其他农业资源的行为，并有权要求乙方赔偿由此造成的损失。
3、流转土地被依法征收、占用时，有权依法获得相应的土地补偿费和安置补助费。
4、尊重乙方的生产经营自主权，不得干涉乙方依法进行的正常生产经营活动。
5、法律法规规定的其他权利和义务。
（二）乙方的权利和义务
1、依法享有该土地的生产经营自主权、产品处置权和产品收益权。
2、维持土地的农业用途，不得用于非农建设。
3、依法保护合理利用土地，不损坏农田水利设施，不开展毁坏种植条件的行为，不得给土地造成永久性损害。
4、依法享受国家和当地政府提供的各种支农惠农政策补贴和服务。
5、流转期间土地被依法征收、占用时，乙方应服从，但有权获得相应的青苗补偿费和投入建设的地面附着物补偿费。
6、未经甲方同意，乙方不得以任何形式转租、分租、出借土地。
7、租赁期满或终止10日内，及时向甲方交还流转（租赁）土地或者协商继续租赁。
8、法律法规规定的其他权利和义务。
第五条 合同的变更、解除和终止
（一）本合同效力不受甲乙双方法定代表人变动影响，也不因集体经济组织的分立或合并而变更或解除。任何一方不得随意终止合同。因不可抗拒自然灾害严重毁损该土地，造成合同无法履行除外。
（二）合同期满后，甲方有权收回该土地的经营权，乙方应清理承包土地上的所建设施，在合同期满或终止前由乙方将地上作物自行处置完毕，将土地整平后交给甲方，如甲方提出要求保留设施的除外。乙方如需继续经营，享有同等条件下的优先权。
（三）土地经营权流转期限不得超过国家规定的家庭承包期限，超过的时间无效。
（四）有下列情况之一者，本合同可以解除或终止：
1、经当事人双方协商一致可以解除本合同；
2、订立本合同所依据的国家政策发生重大变化的；
3、一方违约，使合同无法履行的；
4、因不可抗力（重大自然灾害）使合同无法履行的；
5、合同期内，如因国家及农业基础设施占用或征用该土地的，本合同自动终止。
（六）乙方有下列行为之一的，甲方有权解除合同，收回土地经营权，并追究乙方的违约责任：
1、不按合同规定用途使用土地的；
2、借土地流转之名违规搞非农建设的；
3、在基本农田上挖塘栽树及其他毁坏种植条件行为的；
4、破坏、污染、闲置耕地和损毁农田基础设施的；
5、逾期未交纳土地流转流转价款，经催告后在合理期限内仍未支付的；
6、未经甲方书面同意转租、转借土地或以流转土地经营权进行抵押担保的；
7、经营状况显著恶化，合同无法履行的。
六、违约责任
1、因变更或解除本合同使一方遭受损失的，除依法可免除责任外，应由责任方负责赔偿。
2、甲方非法干预乙方生产经营活动，给乙方造成损失的，应予以赔偿。
3、乙方逾期支付流转费用，每延迟一天，按应流转费用的 %承担违约金。
4、甲方逾期交付土地，每延迟一天，按流转费用的 %承担违约金。
5、乙方不按合同约定使用土地，改变土地用途、破坏水利等基本设施或给土地造成永久性损害的，甲方有权要求乙方停止侵害、恢复原状或赔偿损失。
七、其他约定
1、本合同订立后，双方应将合同报发包方、乡（镇、街道）农村土地承包管理部门备案。
2、乙方按公告约定向甲方按时缴纳履约保证金，用于支付乙方因中途退出拖欠的农户流转价款、乙方擅自改变土地用途的处罚金和乙方对土地从事掠夺性经营损坏地质的补偿等，不足支付的依照法律途径解决。租赁合同期满且无违约违规行为的，返还乙方履约保证金。
3、其他需说明的事项： 。
4、本合同在履行过程中发生争议，双方协商解决。协商不成，可以请求村民委员会、乡（镇、街道）人民政府（办事处）调解，不愿调解或调解不成的，双方当事人一致同意选择以下第 方式解决纠纷：（1）提交流转（租赁）土地所在地的农村土地承包仲裁委员会进行仲裁；（2）直接向有管辖权的人民法院提起诉讼。
5、本合同自双方签字后生效。经协商，决定 （是或否）鉴证。未尽事宜，双方经协商一致后可订立补充协议，经备案后与本合同具有同等法律效力。
6、本合同一式四份，双方各执一份，发包方一份、农村土地承包管理部门备案一份（如有鉴证，相应增加一份）。
甲方（签字）： 乙方（签字）：
身份证号： 身份证号：
年 月 日 年 月 日
鉴证单位：（签章） 鉴证人：（签章）
年 月 日
