中标
常州机电职业技术学院基于“成果导向”范式专业建设采购项目中标（成交）结果公告
金额
59万元
项目地址
江苏省
发布时间
2022/10/24
公告摘要
项目编号zyjs-zc2022167
预算金额60万元
招标公司常州机电职业技术学院
招标联系人曲老师
招标代理机构常州中宇建设工程管理有限公司
代理联系人张先生0519-85782055
中标公司上海尚强信息科技有限公司59万元
中标联系人-
中标公司上上海南科技有限公司
中标联系人-
公告正文
常州机电职业技术学院基于“成果导向”范式专业建设采购项目中标（成交）结果公告
一、项目编号：ZYJS-ZC2022167
二、项目名称：基于“成果导向”范式专业建设采购项目
三、中标（成交）信息
中标（成交）供应商名称：上海尚强信息科技有限公司
中标（成交）供应商地址：上海市青浦区赵巷镇沪青平公路2855弄1-72号B座12层D区1216室
中标（成交）金额：￥590000元（人民币伍拾玖万元）
四、主要标的信息
| 服务类 |
| 名称：基于“成果导向”范式专业建设采购项目 服务范围：本项目采购以二个专业（智能制造工程技术、人工智能技术应用）作为试点，按照成果导向的模式进行改革，通过以成果导向信息应用平台作为支撑，形成单元目标、课程目标、培养规格、教学实施、教学评价、持续改进等逻辑体系贯通。根据国家有关专业教学标准和成果导向国际范式要求，能在平台上实现成果导向专业开发、课程开发、教学设计、单元评价、课程评价、教学实施、毕业标准评价等基本工作内容，未来可向学校所有专业和教师推广。 服务要求：1.人才培养方案研制2.课程标准制定3.校本资源库建设4.课程设计5.单元评价方案设计6.课程线上教学7.学情分析8.达成度分析 服务时间：合同签订后本项目服务期2 年。合同履行完成后1个月内在采购人指定地点验收； 服务标准：相关行业标准 |
五、评审专家名单：陈春明 朱卫华 汤雪彬
六、代理服务收费标准及金额：
代理费支付方式：供应商支付。
代理收费：￥4425元整。
服务费收费标准：成交供应商须按中标（成交）金额为基数，收费比例按差额定率累进法50%计算：100万元以下0.75%。
七、公告期限
自本公告发布之日起1个工作日。
八、其他补充事宜
参加供应商对本次竞争性磋商结果如有异议，请于中标（成交）公告发布次日起七个工作日内一次性以书面形式向常州中宇建设工程管理有限公司提出质疑，逾期将不再受理。
九、凡对本次公告内容提出询问，请按以下方式联系。
1.采购人信息名 称：常州机电职业技术学院
地 址： 常州市武进区鸣新中路26号
联系人：曲老师13909866867 2.采购代理机构信息名 称：常州中宇建设工程管理有限公司
地 址：常州钟楼区大仓路65号（博济五星智造园）8号楼2楼209室
联系方式：0519-85782055、85785155
3.项目联系方式项目联系人：张先生
电 话：0519-85782055
十、附件
1.采购文件
2.小微企业声明函
注：上述个人信息由于工作需要经机构或本人同意对外公布。
附件：
附件2小微企业声明函.pdf附件2小微企业声明函.pdf
附件1常州机电职业技术学院基于“成果导向”范式专业建设采购项目定稿.pdf附件1常州机电职业技术学院基于“成果导向”范式专业建设采购项目定稿.pdf
尚强和
基于“成果导向范式专业建设采购服务项目—响应文件
2落实政府采购政策需满足的资格要求
2-1中小企业声明函
中小企业声明函（服务）格式
的中小企业、签订分包意向协议的中小企业）的具体情况如下：
技术服务业工行业。承建（承接）企业为上上海南科技有限公司业人员人
营业收入为2175956319万元，资产总额为2987.684466万元，属于（小型企业）；
以上企业，不属于大企业的分支机构，不存在控股股东为大企业的情形，也不存在与
大企业的负责人为同一人的情形
本企业对上述声明内容的真实性负责。如有虚假，将依法承担相科
尚
企业名称（加盖公章）：上
海尚强
科技有限
日期
2022年四
17日
从业人员、营业收入、资产总额填报上一年度数据，无上一年度数据的新成立企业可不填报.
第45页
常州市政府采购项目竞争性磋商文件
常州市政府采购项目
竞争性磋商文件
项目名称：基于“成果导向”范式专业建设采购项目
项目编号：ZYJS-ZC2022167
采购人：常州机电职业技术学院
采购代理机构：常州中宇建设工程管理有限公司
常州市政府采购项目竞争性磋商文件
目录
第一章采购邀请
第二章供应商须知
第三章评审程序、评审方法和评审标准
第四章采购需求
第五章合同草案条款
第六章响应文件格式
常州市政府采购项目竞争性磋商文件
第一章采购邀请
一、项目基本情况
1.项目编号：ZYJS-ZC2022167
2.项目名称：常州机电职业技术学院基于“成果导向”范式专业建设采购项目服务
3.采购方式：竞争性磋商
4.项目预算金额：60万元、项目最高限价（如有）：60万元
5.采购需求：
| 包号 | 标的名称 | 采购包预算金额（万元） | 数量 | 简要技术需求或服务要求 |
| 1 | 常州机电职业技术学院基于“成果导向”范式专业建设采购项目服务 | 60 | 1 | 本项目采购以二个专业（智能制造工程技术、人工智能技术应用）作为试点，按照成果导向的模式进行改革，通过以成果导向信息应用平台作为支撑，形成单元目标、课程目标、培养规格、教学实施、教学评价、持续改进等逻辑体系贯通。根据国家有关专业教学标准和成果导向国际范式要求，能在平台上实现成果导向专业开发、课程开发、教学设计、单元评价、课程评价、教学实施、毕业标准评价等基本工作内容，未来可向学校所有专业和教师推广。 |
6.合同履行期限：本项目服务期2年。
7.本项目是否接受联合体：□是☑否。
8.本项目是否接受进口产品响应：□是☑否。
二、申请人的资格要求（须同时满足）
1.满足《中华人民共和国政府采购法》第二十二条规定以及下列情形：
1.1未被“信用中国”网站（WWW.creditchina.gov.cn）或“中国政府采购网”网站
（www.ccgp.gov.cn）列入失信被执行人、重大税收违法案件当事人名单、政府采购严重
失信行为记录名单；
常州市政府采购项目竞争性磋商文件
1.2单位负责人为同一人或者存在直接控股、管理关系的不同供应商（包含法定代
表人为同一个人的两个及两个以上法人，母公司、全资子公司及其控股公司），不得参
加同一合同项下的政府采购活动。
2.落实政府采购政策需满足的资格要求：
2.1中小企业政策
□本项目不专门面向中小企业预留采购份额。
☑本项目专门面向☑中小☑小微企业采购。即：提供的货物全部由符合政策要
求的中小/小微企业制造、服务全部由符合政策要求的中小/小微企业承接。
□本项目预留部分采购项目预算专门面向中小企业采购。对于预留份额，提供的货物
由符合政策要求的中小企业制造、服务由符合政策要求的中小企业承接。预留份额通过
以下措施进行：_____/____。
2.2其它落实政府采购政策的资格要求（如有）：_____/____。
3.本项目的特定资格要求：无
3.1本项目是否接受分支机构参与响应：□是☑否；
3.2本项目是否属于政府购买服务：
☑否
□是，公益一类事业单位、使用事业编制且由财政拨款保障的群团组织，不得
作为承接主体；
3.3其他特定资格要求：无。
三、获取采购文件
时间：2022年10月10日至2022年10月17日（采购文件的发售期限自开始之
日起不得少于5个工作日），每天上午8:30至11:30，下午13:30至17:00（北
京时间，法定节假日除外）
地点：常州钟楼区大仓路65号（博济五星智造园）8号楼2楼常州中宇财务室
方式：（供应商可采取以下任一种方式获取采购文件）
(1)线上获取（推荐使用）：供应商在规定的获取时间内登录
“http://www.czzyzbzx.com/”网站右上角“供应商注册”进行注册登记，注册成
功后可进入相应项目公告填写相关信息，并按要求交纳采购文件费用，上述步
骤完成后，供应商可自行下载采购文件。
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(2)线下获取：将相关材料扫描发至本公司邮箱“zhongyuzhaobiao111@163.com”
并按要求交纳采购文件费用后，采购文件以邮件形式发送至供应商邮箱。
户名：常州中宇建设工程管理有限公司
开户银行：中国工商银行股份有限公司常州勤德支行
账号：1105052609000510202
财务室电话（查询标书款情况）：0519-85782855
(3)现场获取地点：常州钟楼区大仓路65号（博济五星智造园）8号楼2楼常州
中宇财务室。
售价：人民币伍佰元/份，采购文件售后一概不退。供应商须在第1条规定截止
时间前将费用缴入以下专用账户或现场缴纳，缴款时请备注所投项目编号。未
获取采购文件的磋商供应商不得参与投标。磋商供应商获取采购文件时应提供
如下材料：
①供应商情况表（格式见公告附件1）
四、响应文件提交
截止时间：2022年10月21日9点30分（北京时间）。
地点：常州钟楼区大仓路65号（博济五星智造园）8号楼2楼常州中宇招标中心。
五、开启
时间：2022年10月21日9点30分（北京时间）。
地点：常州钟楼区大仓路65号（博济五星智造园）8号楼2楼常州中宇招标中心。
六、公告期限
自本公告发布之日起3个工作日。
七、其他补充事宜
1.本项目需要落实的政府采购政策：/。
2.现场勘察及澄清：
2.1
☑采购人不组织现场勘察。
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□采购人组织现场勘察，勘察时间：/年/月/日/点/分，
勘察地点：/
勘察联系人：/（需要现场勘察的供应商必须提前一天向联系人申请报备方能进入现
场）联系人：/联系电话：/
2.2对采购文件需要进行澄清或有疑问的供应商，均应在2022年10月17日17:30
前按采购公告中的通讯地址，一次性将需要澄清或疑问内容以书面形式并加盖公章送达
采购代理机构，否则视为无有效澄清或疑问。
2.3有关本次采购的事项若存在变动或修改，采购代理机构将通过更正公告形式通
知所有获取采购文件的潜在供应商，因未能及时了解相关最新信息所引起的投标失误责
任由供应商自负。
2.4响应文件制作份数要求：
正本份数：1份，副本份数：2份；响应文件应按顺序胶装成册，并编制响应文件
目录索引。不论供应商成交与否，响应文件均不退回。
中标（成交）公告发布前，成交供应商须将响应文件电子档（PDF格式，含加盖
鲜红章和签字的全套扫描文件，与正本响应文件完全一致的电子档）发至邮箱：
zhongyuzhaobiao111@163.com
2.5关于疫情期间开评标相关事项
①参与招标、评标活动的当事人应严格按照疫情期间上级部门的管理要求，服从佩
戴口罩、测量体温、健康信息登记等各项疫情防控规定。凡进入活动现场人员，必须采
取“测温+扫码”措施。常州健康码申领步骤请参考其他相关通知。进场后请保持安全
距离，分散等候，不得扎堆聚集，事完即走。自觉服从安保及代理机构工作人员的管理。
②应如实填报《疫情期间参与招标采购活动开评标人员健康信息登记表》(详见采
购文件）。
③科学安排座位间距，尽量缩短工作时间，会议室要每隔一段时间通风。
3.关于常州市中小企业政府采购信用融资：
根据《常州市财政局中国人民银行常州市中心支行关于进一步推进政府采购信用
融资工作的通知》（常财购〔2021〕13号）等有关文件精神，我市实行政府采购信用融
资，将信用作为政策工具引入政府采购领域，金融机构根据政府采购项目中标（成交）
通知书或中标（成交）合同，为中标（成交）中小企业供应商提供相应额度贷款的融资
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模式。申请条件及操作流程等事项详见该文件相关内容或者常州市政府采购网--政采融
资平台栏目。
八、对本项目提出询问，请按以下方式联系。
1.采购人信息
名称：常州机电职业技术学院
地址：常州市武进区鸣新中路26号
联系方式：曲老师13909866867
2.采购代理机构信息
名称：常州中宇建设工程管理有限公司
地址：常州钟楼区大仓路65号（博济五星智造园）8号楼2楼209室
联系方式：0519-85782055、85785155
3.项目联系方式
项目联系人：张先生
电话：0519-85782055
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第二章供应商须知
供应商须知资料表
本表是对供应商须知的具体补充和修改，如有矛盾，均以本资料表为准。标记“■”
的选项意为适用于本项目，标记“□”的选项意为不适用于本项目。
| 条款号 | 条目 | 内容 |
| 2.2 | 项目属性 | 项目属性：☑服务□货物□工程 |
| 2.3 | 科研仪器设备 | 是否属于科研仪器设备采购项目：□是☑否 |
| 3.1 | 现场考察 | ☑不组织□组织，考察时间：_/_年_/__月_/__日__/_点__/_分考察地点：__/_________。供应商按上述时间、地点对工程现场和周围环境进行现场考察，以获取有关编制响应文件和签署合同所需的各项资料；熟悉项目施工区域内的情况及周围环境，了解一切可能影响投标方案及报价的资料，承担踏勘现场的责任和风险；供应商一旦中标，不得以不完全了解施工现场及周围环境情况为借口，提出额外补偿或延长工期的要求；供应商必须承担踏勘现场的安全责任，并承担一切费用。 |
| 3.1 | 磋商前答疑会 | ☑不召开□召开，召开时间：__/_年__/_月_/__日__/_点_/__分召开地点：___/________。 |
| 4.2.5 | 标的所属行业 | 本项目采购标的对应的中小企业划分标准所属行业：软件和信息技术服务业 |
| 10.2 | 报价 | 报价的特殊规定：☑无□有，具体情形：_______/____。 |
| 11.112.1 | 磋商保证金 | 免收 |
| 响应有效期 | 自提交响应文件的截止之日起算___60__日历天。 | |
| 23.5 | 分包 | 本项目是否允许分包：☑不允许□允许，具体要求：___/____。（1）可以分包履行的具体内容：____/___；（2）允许分包的金额或者比例：____/___； |
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| 条款号 | 条目 | 内容 |
| （3）其他要求：____/___。询问送达形式：_书面送达_。 | ||
| 24.1.1 | 询问 | |
| 24.3 | 联系方式 | 接收询问和质疑的联系方式联系部门：常州中宇建设工程管理有限公司；联系电话：0519-85782055；通讯地址：张先生 |
| 25 | 代理费 | 收费对象：□采购人☑成交供应商收费标准：成交供应商须按照下表相对应分档按费率的5折计算及支付中标服务费。成交服务费收费最低为人民币1500元，若按上述计算方式不足人民币1500元的，则按人民币1500元收取。收费费率表：费用计算方法:成交服务费收费按差额定率累进法计算。例如：某项目成交金额为200万元，则成交服务收费计算方式如下：（以此类推）100万元×1.5%×0.5=0.75万元（200-100）万元×1.1%×0.5=0.55万元合计收费=0.75+0.55=1.3万元）缴纳时间：成交供应商在中标（成交）通知书发出之日起五个工作日内向采购代理机构缴纳。 |
| 服务类型费率成交金额（万元） | 服务招标 |
| 100以下 | 1.5% |
| 100-500 | 0.8% |
| 500-1000 | 0.45% |
| 1000-5000 | 0.25% |
| 5000-10000 | 0.1% |
| …… | …… |
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供应商须知
一说明
1采购人、采购代理机构、供应商、联合体
1.1采购人、采购代理机构：指依法进行政府采购的国家机关、事业单位、团体组
织，及其委托的采购代理机构。本项目采购人、采购代理机构见第一章《采购
邀请》。
1.2供应商（也称“申请人”）：指向采购人提供货物、工程或者服务的法人、其他
组织或者自然人。
1.3联合体：指两个以上的自然人、法人或者其他组织组成一个联合体，以一个供
应商的身份共同参加政府采购。
2资金来源、项目属性、科研仪器设备采购
2.1资金来源为财政性资金和/或本项目采购中无法与财政性资金分割的非财政性
资金。
2.2项目属性见《供应商须知资料表》。
2.3是否属于科研仪器设备采购见《供应商须知资料表》。
3现场考察、磋商前答疑会
3.1若《供应商须知资料表》中规定了组织现场考察、召开磋商前答疑会，则供应
商应按要求在规定的时间和地点参加。
3.2由于未参加现场考察或磋商前答疑会而导致对项目实际情况不了解，影响响应
文件编制、报价准确性、综合因素响应不全面等问题的，由供应商自行承担不
利评审后果。
4政府采购政策（包括但不限于下列具体政策要求）
4.1进口产品
4.1.1指通过中国海关报关验放进入中国境内且产自关境外的产品，包括已
经进入中国境内的进口产品。关于进口产品的相关规定依据《政府采
购进口产品管理办法》（财库〔2007〕119号文）、《关于政府采购进
口产品管理有关问题的通知》（财办库〔2008〕248号文）。
4.2中小企业、监狱企业及残疾人福利性单位
4.2.1中小企业定义：
常州市政府采购项目竞争性磋商文件
7政府采购供应商信用承诺书（实质性格式）
政府采购供应商信用承诺书
为维护公开、公平、公正的政府采购市场秩序，树立诚实守信的供应商形象，本单
位在参与政府采购活动中,自愿作出以下承诺：
一、严格遵守国家法律、法规和规章，全面履行应尽的责任和义务，全面做到履约
守信，具备《政府采购法》第二十二条第一款规定的条件。
二、本单位已经阅读并充分理解《常州市政府采购供应商信用管理暂行办法》，自
愿按照《常州市政府采购供应商信用管理暂行办法》规定，发生失信行为将记录并公开
到“信用常州”、常州市政府采购网。
三、本单位提供给注册登记部门、行业管理部门、司法部门、行业组织以及在政府
采购活动中提交的所有资料均合法、真实、有效，无任何伪造、修改、虚假成份，并对
所提供资料的真实性负责。
四、严格依法开展生产经营活动，主动接受行业监管，自愿接受依法开展的日常检
查；违法失信经营后将自愿接受约束和惩戒，并依法承担相应责任。
五、承诺本单位自觉接受行政管理部门、行业组织、社会公众、新闻舆论的监督。
六、承诺本单位自我约束、自我管理，重合同、守信用，不制假售假、商标侵权、
虚假宣传、违约毁约、恶意逃债、偷税漏税、价格欺诈、垄断和不正当竞争，维护经营
者、消费者的合法权益。
七、承诺本单位在信用中国（江苏）网站中无违法违规、较重或严重失信记录。
八、承诺本单位提出政府采购质疑和投诉坚持依法依规、诚实信用原则。
九、根据政府采购相关法律法规的规定需要作出的其他承诺。
十、承诺本单位若违背承诺约定，经查实，愿意接受行业主管部门和信用管理部门
相应的规定处罚，承担违约责任，并依法承担相应的法律责任。
十一、承诺本单位同意将以上承诺事项上网公示，违背承诺约定行为将作为失信信
息，记录到常州市公共信用信息系统，并予以公开。
供应商名称（加盖公章）：____________
日期：_____年______月______日
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8报价一览表
报价一览表
项目编号/包号：ZYJS-ZC2022167
项目名称：基于“成果导向”范式专业建设采购项目
| 序号 | 供应商名称 | 报价 | 报价 |
| 序号 | 供应商名称 | 大写 | 小写 |
注：1.此表中，每包的报价应和《分项报价表》中的总价相一致。
2.本表必须按包分别填写。
供应商名称（加盖公章）：____________
日期：_____年______月______日
常州市政府采购项目竞争性磋商文件
9分项报价表
分项报价表
项目编号/包号：ZYJS-ZC2022167
项目名称：基于“成果导向”范式专业建设采购项目
报价单位：人民币元
| 序号 | 分项名称 | 服务内容 | 数量 | 单位 | 响应价格 | 响应价格 |
| 序号 | 分项名称 | 服务内容 | 数量 | 单位 | 单价 | 合价 |
| 1 | ||||||
| 2 | ||||||
| 3 | ||||||
| 4 | ||||||
| 5 | ||||||
| …… | ||||||
| 总价 | 总价 | 总价 |
注：1.本表应按包分别填写。
2.如果不提供分项报价将视为没有实质性响应磋商文件3.本表行数可以按照项目分项情况增加。4.上述各项的服务内容如表格中填写不下的，可以逐项另页描述。
供应商名称（加盖公章）：____________
日期：_____年______月______日
常州市政府采购项目竞争性磋商文件
10合同条款偏离表
合同条款偏离表
项目编号/包号：ZYJS-ZC2022167
项目名称：基于“成果导向”范式专业建设采购项目
| 对本项目合同条款的偏离情况（请进行勾选）：□无偏离（如无偏离，仅勾选无偏离即可）□有偏离（如有负偏离，则须在本表中对负偏离项逐一列明） | 对本项目合同条款的偏离情况（请进行勾选）：□无偏离（如无偏离，仅勾选无偏离即可）□有偏离（如有负偏离，则须在本表中对负偏离项逐一列明） | 对本项目合同条款的偏离情况（请进行勾选）：□无偏离（如无偏离，仅勾选无偏离即可）□有偏离（如有负偏离，则须在本表中对负偏离项逐一列明） | 对本项目合同条款的偏离情况（请进行勾选）：□无偏离（如无偏离，仅勾选无偏离即可）□有偏离（如有负偏离，则须在本表中对负偏离项逐一列明） | 对本项目合同条款的偏离情况（请进行勾选）：□无偏离（如无偏离，仅勾选无偏离即可）□有偏离（如有负偏离，则须在本表中对负偏离项逐一列明） | 对本项目合同条款的偏离情况（请进行勾选）：□无偏离（如无偏离，仅勾选无偏离即可）□有偏离（如有负偏离，则须在本表中对负偏离项逐一列明） |
| 序号 | 磋商文件条目号（页码） | 磋商文件要求 | 响应文件内容 | 偏离情况（据实填写） | 说明 |
注：
1.对合同条款中的所有要求，除本表所列明的所有偏离外，均视作供应商已对之理解和
响应。
2.“偏离情况”列应据实填写“无偏离”“正偏离”或“负偏离”。
供应商名称（加盖公章）：____________
日期：_____年______月______日
常州市政府采购项目竞争性磋商文件
11采购需求偏离表
采购需求偏离表
项目编号/包号：ZYJS-ZC2022167
项目名称：基于“成果导向”范式专业建设采购项目
| 序号 | 磋商文件条目号(页码) | 磋商文件要求 | 响应内容 | 偏离情况（据实填写） | 说明 |
注：
1.对磋商文件中的所有商务、技术要求，除本表所列明的所有偏离外，均视作供应商已
对之理解和响应。此表中若无任何文字说明，内容为空白，则响应无效。
2.“偏离情况”列应据实填写“无偏离”“正偏离”或“负偏离”。
供应商名称（加盖公章）：____________
日期：_____年______月______日
常州市政府采购项目竞争性磋商文件
12项目实施方案等，包括但不限于如下主题：
1）项目组织实施方案；
2）项目管理方案；
3）拟达到的标准，配备的人员等；
4）培训方案、技术支持等方案；
5）优惠条款或承诺；
6）其他。
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13参加本项目人员一览表
参加本项目人员一览表
项目编号/包号：ZYJS-ZC2022167
项目名称：基于“成果导向”范式专业建设采购项目
| 序号 | 姓名 | 性别 | 年龄 | 毕业学校和学历 | 专业 | 职称 | 专业培训及证书 | 责任或分工 | 项目经历或主要工作业绩 |
注：参加本项目人员须是供应商正式职工。
供应商名称（加盖公章）：____________
日期：_____年______月______日
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14相关业绩案例一览表
相关业绩案例一览表
项目编号/包号：ZYJS-ZC2022167
项目名称：基于“成果导向”范式专业建设采购项目
| 项目时间 | 项目甲方单位 | 项目名称 | 合同金额 | 单位地址 | 联系电话 |
供应商名称（加盖公章）：____________
日期：_____年______月______日
常州市政府采购项目竞争性磋商文件
15磋商文件要求提供或供应商认为应附的其他材料
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16
疫情期间参与采购活动开评标人员健康信息登记表
| 姓名 | 身份证号码 | ||
| 单位名称 | |||
| 单位地址 | |||
| 个人住址 | |||
| 单位电话 | 个人手机 | ||
| 人员身份 | □采购单位代表□供应商代表□评标专家 | □采购单位代表□供应商代表□评标专家 | □采购单位代表□供应商代表□评标专家 |
| 参加：□开标□评标 | 参加：□开标□评标 | 参加：□开标□评标 | 参加：□开标□评标 |
| 项目名称 | |||
| 个人健康情况 | 个人健康情况 | 个人健康情况 | 个人健康情况 |
| 有无发热、乏力、干咳、气促情况□有□无 | 有无发热、乏力、干咳、气促情况□有□无 | 有无发热、乏力、干咳、气促情况□有□无 | 有无发热、乏力、干咳、气促情况□有□无 |
| 近14天内是否来自（或途径）疫情重点地区和高风险地区？□否□是，到达时间为： | 近14天内是否来自（或途径）疫情重点地区和高风险地区？□否□是，到达时间为： | 近14天内是否来自（或途径）疫情重点地区和高风险地区？□否□是，到达时间为： | 近14天内是否来自（或途径）疫情重点地区和高风险地区？□否□是，到达时间为： |
| 近14天内是否离开过常州？□否□是 | 近14天内是否离开过常州？□否□是 | 近14天内是否离开过常州？□否□是 | 近14天内是否离开过常州？□否□是 |
| 离开常州往 | 返常日期 | ||
| 途径（换乘） | 途径日期 | ||
| 近14天内是否有与来自疫情重点地区和高风险地区的人员接触情况？□否□是，接触时间为： | 近14天内是否有与来自疫情重点地区和高风险地区的人员接触情况？□否□是，接触时间为： | 近14天内是否有与来自疫情重点地区和高风险地区的人员接触情况？□否□是，接触时间为： | 近14天内是否有与来自疫情重点地区和高风险地区的人员接触情况？□否□是，接触时间为： |
| 本人承诺以上信息真实准确。如有不实，愿承担由此引起的一切后果及法律责任。申报人（签名）：单位（公章）日期： | 本人承诺以上信息真实准确。如有不实，愿承担由此引起的一切后果及法律责任。申报人（签名）：单位（公章）日期： | 本人承诺以上信息真实准确。如有不实，愿承担由此引起的一切后果及法律责任。申报人（签名）：单位（公章）日期： | 本人承诺以上信息真实准确。如有不实，愿承担由此引起的一切后果及法律责任。申报人（签名）：单位（公章）日期： |
| 存在瞒报或审查不严的企业，一经发现将严肃处理，在诚信体系中予以记录，并报有关部门依法 |
| 追究责任。 |
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