一、合同编号：BTSZFCG-HT-2021-46991
二、合同名称：土默特右旗将军尧镇小召子卫生院印刷服务定点服务采购合同
三、项目编号：BTSZFCG-DDFW-2021-13698
四、项目名称：土默特右旗将军尧镇小召子卫生院印刷服务定点采购
五、合同主体
采购人(甲方)：土默特右旗将军尧镇小召子卫生院
地址：土默特右旗将军尧镇小召子村
联系方式：15049226625
供应商(乙方)：土默特右旗萨拉齐艺彩印刷厂
地址：萨拉齐镇医药公司院内
联系方式：13015268378
六、合同主要信息

序号	名称	数量(单位)	单价(元)	合计(元)
1	预检分诊登记本, 采购数量：15	15(本)	8.00	120.00
2	新冠肺炎流程图, 采购数量：15	15(张)	15.00	225.00
3	新冠肺炎须知, 采购数量：15	15(张)	5.00	75.00
4	2型糖尿病随访服务记录表, 采购数量：30	30(本)	8.00	240.00
5	老年人评估表, 采购数量：35	35(本)	8.00	280.00
6	疫情防控流程卡, 采购数量：30	30(张)	3.00	90.00
7	鼠疫宣传海报, 采购数量：4	4(张)	25.00	100.00
8	新冠宣传海报, 采购数量：15	15(张)	20.00	300.00
9	宣传折页, 采购数量：13500	13,500(份)	0.40	5400.00
10	新冠疫苗承诺书, 采购数量：40	40(本)	8.00	320.00
11	公共卫生宣传条幅, 采购数量：252	252(米)	6.00	1512.00
12	个人基本信息表, 采购数量：25	25(本)	8.00	200.00
13	家庭医生签约协议书, 采购数量：95	95(本)	8.00	760.00
14	中医体质辨识表, 采购数量：40	40(本)	8.00	320.00
15	高血压随访服务记录表38, 采购数量：38	38(本)	8.00	304.00
16	居民健康档案袋, 采购数量：898	898(个)	1.00	898.00
17	严重精神障碍随访表, 采购数量：7	7(本)	8.00	56.00
18	健康体检表, 采购数量：32	32(本)	25.00	800.00

合同金额： 12000.00元，大写(人民币)：壹万贰仟元整
七、合同主要信息

序号	名称	数量(单位)	单价(元)	合计(元)
1	预检分诊登记本, 采购数量：15	15(本)	8.00	120.00
2	新冠肺炎流程图, 采购数量：15	15(张)	15.00	225.00
3	新冠肺炎须知, 采购数量：15	15(张)	5.00	75.00
4	2型糖尿病随访服务记录表, 采购数量：30	30(本)	8.00	240.00
5	老年人评估表, 采购数量：35	35(本)	8.00	280.00
6	疫情防控流程卡, 采购数量：30	30(张)	3.00	90.00
7	鼠疫宣传海报, 采购数量：4	4(张)	25.00	100.00
8	新冠宣传海报, 采购数量：15	15(张)	20.00	300.00
9	宣传折页, 采购数量：13500	13,500(份)	0.40	5400.00
10	新冠疫苗承诺书, 采购数量：40	40(本)	8.00	320.00
11	公共卫生宣传条幅, 采购数量：252	252(米)	6.00	1512.00
12	个人基本信息表, 采购数量：25	25(本)	8.00	200.00
13	家庭医生签约协议书, 采购数量：95	95(本)	8.00	760.00
14	中医体质辨识表, 采购数量：40	40(本)	8.00	320.00
15	高血压随访服务记录表38, 采购数量：38	38(本)	8.00	304.00
16	居民健康档案袋, 采购数量：898	898(个)	1.00	898.00
17	严重精神障碍随访表, 采购数量：7	7(本)	8.00	56.00
18	健康体检表, 采购数量：32	32(本)	25.00	800.00

合同金额： 12000.00元，大写(人民币)：壹万贰仟元整
七、验收日期：2021年08月06日
八、验收组成员：张乐小、梁瑞军、侯宝秀
九、验收意见：同意
十、其他补充事宜：
土默特右旗将军尧镇小召子卫生院
2022年12月26日