福建三钢（集团）三明化工有限责任公司全能量回收清洁环保型制焦工程3#运煤转运站“10.9”一般机械伤害事故调查报告
一、基本情况
（一）项目概况。
项目名称为福建三钢（集团）三明化工有限责任公司全能量回收清洁环保型制焦工程（以下简称三化制焦工程），属于新建项目，主要由备煤系统、热回收焦炉12×14（168孔）、湿法熄焦、干法熄焦、煤焦输送、余热锅炉、烟气除尘脱硫及公辅设施等组成。其中备煤系统、热回收焦炉12×14（168孔）、湿法熄焦、余热锅炉、煤焦输送系统由江苏省冶金设计院有限公司设计、中国一冶集团有限公司总承包建设施工。
该项目2016年12月14日年向梅列区经信局备案（编号：闽经贸备〔2016〕G02008号），2017年10月开工建设。截至2018年10月9日，该项目1-4#焦炉施工已基本完成（计划于10月底进行烘炉），5-12#焦炉尚在施工中，项目配套的备煤系统、湿法熄焦系统、干法熄焦系统干熄炉、筛焦楼和延期除尘脱硫系统的主体设备（厂房）安装已接近尾声，煤焦输送和公辅设施等也在同步推进。
（二）相关参建单位及工程组织实施情况。
该项目工程的发包单位为福建三钢（集团）三明化工有限责任公司（以下简称三化公司），建设施工总承包单位为中国一冶集团有限公司（以下简称一冶公司），监理单位为中冶南方武汉工程咨询管理有限公司（以下简称中冶南方监理公司），福建省磐石混凝土工程有限公司（以下简称磐石公司）为一冶公司三钢项目部混凝土供应方之一，湖北学渝建筑劳务有限公司（以下简称学渝公司）为该项目土建工程三标段模板、脚手架专业分包工程分包方。
1.项目工程发包单位。
三化公司位于三明市工业中路159号。建于1958年，2007年1月18日，根据省政府决定，公司整体划入福建省三钢（集团）有限责任公司，成为三钢全资子公司。
目前在岗员工548人，下设煤焦车间、干熄焦车间、综合车间、维修车间等生产车间，配备生产技术科、设备动力科、安全环保科、办公室、党群工作部等职能管理科室。
2.工程总承包单位。
一冶公司是中国中冶控股的国有企业，在中国第一冶金建设公司基础上整体改制组建而来。该公司具备冶金工程施工总承包特级及建筑施工总承包特级，市政公用工程施工总承包特级、公路工程、机电安装工程施工总承包壹级以及地基与基础工程、钢结构工程等专业承包一级资质。
2017年7月，通过公开招标方式，成为三化制焦工程PC总承包工程中标单位，8月30日双方签订总承包合同和安全管理协议。
签订合同后，一冶公司成立三钢项目部，现场组织机构及主要管理人员配置为：项目经理陈进中，常务副经理苏毅、工委书记陶三元、项目副经理冯建学。项目经理部设立工程技术部、经营部、物资采购部、财务部、办公资料室、质检站、安监站等部门，按专业设土建施工专业项目部、钢结构施工专业项目部、设备管道安装专业项目部、电气仪表施工专业项目部。其中安监站共2人，分别为站长黄星、成员杨小平。2018年2月25日，项目经理部和各管理人员签订了《安全生产责任状》。
3.工程监理单位。
中冶南方监理公司，原名“中冶南方武汉威仕工程咨询管理有限责任公司”，于2018年3月30日变更公司名称。该公司是央企中冶科工集团下属中冶南方公司（在武汉）的全资子公司，具备国家住房和城乡建设部核实批准的国家大型一级综合监理资质（证书编号E142003857-8/8）。
2017年10月，通过公开招标方式中标三化制焦工程监理业务，2017年10月签订《建设工程委托监理合同》并进入三化开展业务，截至2018年10月9日在三化工程监理部共9名监理工程师，工程监理部总监为投标承诺总监刘岳源，土建专监为蔡瑞军。
4. 预拌混凝土供应单位。
磐石公司成立于2000年8月，位于梅列区小蕉开发区，注册资金9000万人民币，目前共有泵车7部，其中天泵车4部、地泵车3部，具备道路运输经营许可证，建筑业企业资质证书（资质类别及等级：预拌混凝土专业承包不分等级）。
磐石公司经过招投标中标，于2017年2月26日与一冶公司签订《中国一冶集团有限公司福建三钢清洁环保型制焦工程砼采购合同》，成为一冶公司预拌混凝土供应方之一，
5. 建设工程施工专业分包单位。
学渝公司成立于2014年7月22日，法定代表人张庆盘，注册资本人民币500万元整。经营范围：建筑劳务分包；建筑材料、机械设备、脚手架的租赁；建筑装修装饰工程、钢结构工程、防水防腐保温工程、景观工程、园林绿化工程、土石方工程的设计与施工；电气管道设备安装；机电设备安装。具备《安全生产许可证》和《建筑企业资质证书》。
经过招投标，该公司于2018年1月5日与一冶公司签订《施工专业分包合同》和《施工安全协议（专业分包）》，成为三化制焦工程PC总承包工程土建工程三标段模板、脚手架专业分包工程分包方。分包工程承包范围及工程内容：螺旋卸车台，一次粉碎机房，1～7#运煤通廊，6～8#运焦通廊，1～3#运煤转运站，1#运焦转运站，1#运煤、运焦转运站，架空铁路基础的模板，脚手架专业施工，包括但不限于合同履行中所需的一切工作和所需劳务及配合。
学渝公司驻三钢项目部管理机构为：项目经理张建清，施工员张名杰、张扬宋、方齐兴，安全员郑建明，材料员郑银，有钢筋、木工、架子、砼浇筑4个班组。
（四）事故混凝土泵车情况。
1.泵车基本信息。
事故泵车为长沙中联重工科技发展股份有限公司生产40米混凝土泵车，型号ZLJ5300THB125-40，重量30吨，机动车登记编号闽G07389，开始使用时间为2010年1月，年检正常，检验有效期至2019年1月，车辆所有人为福建省磐石混凝土工程有限公司。
事故泵车泵臂长度：第1节臂8.50米、第2节臂7.45米、第3节臂7.23米、第4节臂7.17米、第五节臂6.15米。
事故发生当晚，经三钢公安分局现场勘查和同意后，将泵车泵臂收回，未见损坏。事故调查组成员将发生事故的混凝土泵车恢复至事故发生时基本一致的作业状态，即第4节和第5节泵臂水平伸直与地面的距离约为2米，泵臂进行混凝土泵送时，可见第4节和第5节泵臂会呈现上下不规律振动的状态，振动频率约为0.5次/秒，振幅约为0.2-1米。
2.泵车安全操作要求及管理情况
泵车安全操作要求：
（1）根据福建省磐石混凝土工程有限公司《运输管理手册》第二章第四节第四点泵送管理员岗位职责的要求：泵送主管负责公司所有泵送设备调度使用工作，泵送现场管理，积极配合生产部门按时按量完成泵送任务。磐石公司进行混凝土浇捣前应派泵送主管到作业现场查看是否具备条件。
（2）根据《福建三钢（集团）三明化工有限责任公司全能量回收清洁型环保制焦工程土建实施监理细则》7.10砼浇灌申请的规定：施工单位在完成砼浇灌的全部准备工作后，填写《混凝土浇灌申请表》并附相关资料，监理工程师在完成全部审查后，签发《砼浇灌令》，并排出监理人员旁站值班表。
（3）根据中联重科《混凝土泵车操作手册》安全规程1.4.1的规定：工作过程中，混凝土布料臂下禁止站人。
（4）根据《福建省磐石混凝土工程有限公司安全生产标准化文件》4.4.13混凝土泵送操作工安全职责第7点：泵送作业前，要与施工方布料人员确定联系方法，用规定手势和采用信号灯，确定专职联系人，防止突然泵送伤人。
安全管理情况：
（1）事故发生前，一冶公司三钢项目部安监站站长黄星、项目技术负责人彭锟，磐石公司泵送主管蔡文武到浇捣现场进行查看并确认浇捣条件；中冶南方武汉监理公司派土建专监蔡瑞军到现场勘查当天需要浇捣的场地，确定具备条件并签发了《混凝土浇捣令》，计划于10月9日晚进行混凝土浇捣。现场查看的人员均未对混凝土浇捣现场钢结构建筑物阻挡存在的风险因素进行辨识并告知。
（2）磐石公司混凝土泵车驾驶员在作业前未悬挂安全警示标志，未对现场人员进行交底，特别是泵臂与地面距离2米的情况下，未明确告知作业人员作业时泵臂下不能站人。
（3）学渝公司未制订混凝土泵车作业时泥水作业人员的安全操作规程。
事故发生时的作业项目及作业环境情况：
（1）作业项目情况：发生事故的地点位于三化公司3#运煤转运站。10月9日，学渝公司需要对3#运煤转运站的1-5#地面除尘基础进行混凝土浇捣。根据10月9日当天中冶南方武汉监理公司签发的《混凝土浇捣令》，浇捣量为30m3,砼等级C30，预计时间为10月9日18:00-21:00。
（2）作业环境情况：3#运煤转运站中间为钢结构建筑物（运煤通廊基础），钢结构建筑物一层的梁到地面的距离为4米。钢结构建筑物的东面和北面被矮墙围起，西面为水泥路。1-4#地面除尘基础位于钢结构建筑物正北方，5#地面除尘基础位于钢结构建筑物正东方。事故发生时正在浇捣5#基础，泵臂穿过钢结构建筑物北面的两根柱子，对5#基础进行进行浇捣。
图1 现场平面图
二. 事故经过
（1）现场人员及分工：
学渝公司（6人）：泥水班组长李绪刚负责扶泵臂出口的软管；泥水班成员王立兴作为放料员在混凝土泵车后面负责混凝土放料；泥水班成员魏永潮负责使用振动棒振捣混凝土；泥水班成员叶玉家（死者）负责控制振动棒的电机；泥水班成员周德才（伤者）负责扶连接振动棒的软管；现场施工员张扬宋负责监督浇捣作业。
磐石公司（1人）：混凝土泵车驾驶员兼操作员詹恢燃负责现场混凝土泵车的架设和遥控。
（2）现场情况
10月9日晚19:00许，学渝公司泥水班组李绪刚、叶玉家、周德才、王立兴、魏永潮等5人到浇捣场地3#运煤转运站除尘基础等待泵车入场并进行准备工作，学渝公司当晚的值班施工员张扬宋在现场监督。
21:00许，磐石公司混凝土泵车驾驶员兼操作员詹恢燃驾驶闽G07389混凝土泵车到达浇捣场地，在3#运煤转运站除尘基础前的水泥路面上架设泵车，泵车架设完毕后，现场人员等待第一车混凝土到场。
21:15许，第一车混凝土到达现场，现场人员开始浇捣作业，先浇捣的是3#运煤转运站北面的1-4#基础。在使用振动棒振捣1-4#基础的混凝土时，振动棒的软管和电机放在旁边的钢结构建筑物一层东北角的地面上。
22:00许， 1-4#基础浇捣结束。叶玉家、周德才、魏永潮等3人在基础旁进行混凝土收面工作。李绪刚与詹恢燃交涉，让他尝试操作泵臂穿过5#基础与钢结构建筑物一层北面的两根柱子，对5#基础进行浇捣。
詹恢燃应要求操作泵臂到浇捣位置，此时第3节泵臂呈与地面竖直的状态，第4、5节泵臂水平伸展穿过两根柱子至浇捣位置，第4节泵臂距地面约为2米，第5节泵臂向下倾斜，振动棒电机和软管位于泵臂正下方。
图2 混凝土泵车架设示意图
詹恢燃没有告知作业人员作业时泵臂下不能站人也没悬挂安全警示标志，就开始使用第二车混凝土浇捣5#基础。22:15分许，第二车混凝土浇捣完，现场人员在场地等待第三车混凝土。
23:00许，第三车混凝土到达现场，现场作业人员继续对5#基础进行浇捣。此时，李绪刚在5#基础的承台上直接用手扶混凝土泵臂软管，魏永潮在5#基础的承台上使用振动棒振捣承台内的混凝土，叶玉家、周德才、詹恢燃等3人一起在魏永潮左后方钢结构建筑物一层的地面上，张扬宋在3人的后面，王立兴在混凝土泵车后进行混凝土放料。第三车混凝土开始浇捣了数分钟，5#基础承台内的混凝土已满。李绪刚让詹恢燃停止泵送，魏永潮使用振动棒开始振捣混凝土。振捣1分多钟后，5#基础承台内的混凝土下降。李绪刚通知詹恢燃可以恢复浇捣，詹恢燃在未告知现场人员泵车即将开始作业的情况下，就重新恢复了混凝土泵送。
23:15许，重新恢复混凝土泵送，叶玉家和周德才在泵送作业的情况下，自行去拿位于钢结构建筑物一层地面，泵车的第5节泵臂正下方的振动棒电机和软管。叶玉家在前面拿电机，周德才在叶玉家后面拿软管，正当两人拿好工具起身时，被正在向下振动的混凝土泵臂击中头部，叶玉家向下倾倒面部撞击到电机后倒地，周德才直接被击倒在地上。
詹恢燃发现两人被击倒，立即按遥控器操作面板上的急停按钮停止泵送，并拨打120急救电话。23:30许，120急救车到达事故现场，将叶玉家和周德才送至三明市中西医结合医院，经医护人员抢救，确认叶玉家已死亡，周德才受伤，入院后神智转清楚，继续接受治疗。
图3 事故发生时现场站位
图4 混凝土泵臂穿过钢结构建筑物一层
图5 钢结构建筑物一层
（二）事故造成人员伤亡和直接经济损失情况。
事故造成1死1伤，造成直接经济损失约为104.5万元。
（三）事故应急救援和善后工作情况。
梅列区安监局接到事故报告后，局长顾春喜第一时间带队赶到事故现场指挥应急处置工作，三钢集团总经理曾兴富、安环部部长郭光章，一冶公司三钢项目部常务副经理苏毅也先后赶到事故现场查看情况。梅列区安监局向区政府值班室、区委区政府主要领导及市安监局主要领导报告事故发生情况。三钢公安分局等部门和企业马上组织力量对施工现场进行保护，同时成立了事故善后处置工作领导小组。做好死者和伤者家属的安抚、沟通及生活保障等工作。事故善后处理平稳有序，截至2018年10月13日，已完成对死者家属的赔付工作；伤者周德才经过医院治疗，病情好转且较稳定，已于10月31日办理出院。
三、事故原因分析
（一）直接原因。
1.泵车驾驶员兼操作员詹恢燃安全责任履行不到位。到达现场后未对现场作业人员进行安全交底，对特殊作业环境下浇捣作业未采取有效防范措施，未向公司相关负责人报告，泵臂穿过钢架构时未警告现场作业人员泵臂作业时不能站在泵臂下，未悬挂安全警示标志，未在泵车恢复作业前向现场人员发出告知信号。
2.死者叶玉家和伤者周德才安全生产意识严重不足。学渝公司现场安全管理较乱，存在带班人员违章指挥，死者和伤者存在侥幸心理，在泵车作业时违规到泵臂正下方拿振动棒电机和软管，被向下振动的泵臂击中头部。
（二）事故间接原因。
1.浇捣现场风险辨识不到位。一冶公司三钢项目部、中冶南方监理公司、磐石公司、学渝公司、三化公司到浇捣现场查看的人员均未对混凝土浇捣现场钢结构建筑物阻挡存在的风险因素进行辨识并告知。
2.现场施工监督管理不到位。事故发生时，中冶南方监理公司的人员没有按照规定在浇捣现场进行旁站；学渝公司施工员张扬宋在现场人员作业时，与作业现场距离远，未认真查看现场，未充分履行施工员的现场安全监督管理责任。
3.安全培训教育不到位。一冶公司三钢项目部、学渝公司对泥水工的交底内容为泵车司机的安全注意事项并非泥水工的安全注意事项；磐石公司对驾驶员的岗前培训教育有简单的参加记录，但无考核记录
4.安全管理不到位。三化公司、一冶公司三钢项目部对项目施工中的安全管理不到位，隐患排查治理不到位。
（三）事故性质。
调查认定，福建三钢（集团）三明化工有限责任公司全能量回收清洁环保型制焦工程3#运煤转运站“10.9”一般机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。
四、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）磐石公司
1.詹恢燃，群众，磐石公司泵车驾驶员兼操作员。安全生产意识不足，对特殊作业条件下的作业思想麻痹，到场后未对现场人员进行安全交底，未采取有效防范措施，未向公司相关负责人报告，作业时未悬挂安全警示标志，在恢复混凝土泵送前没有告知现场作业人员并确认，对事故的发生负有主要责任，建议磐石公司按照企业内部管理有关规定给予严肃处理。
2.周高福，群众，磐石公司安全员。未对混凝土浇捣现场钢结构建筑物阻挡存在的风险因素进行辨识和告知，未督促员工正确履行相关安全义务，对事故的发生负有管理责任，建议磐石公司按照企业内部管理有关规定给予处理。
3.蔡文武，群众，磐石公司泵送主管。未对混凝土浇捣现场钢结构建筑物阻挡存在的风险因素进行辨识和告知，未督促员工正确履行相关安全义务，对事故的发生负有主要管理责任，建议磐石公司按照企业内部管理有关规定给予严肃处理。
4.江有根，党员，磐石公司生产部副经理。作为车队的安全生产负责人，对泵车操作人员的安全培训教育和安全管理不到位，未能督促泵车操作人员履行相关安全义务，对本起事故负有直接领导责任，建议磐石公司按照企业内部管理有关规定给予处理。
5.郑艳国，群众，磐石公司生产部、业务部经理。作为公司的安全分管负责人，监督、教育员工认真按照安全生产规章制度执行不到位，对现场查看人员安全风险因素辨识的督促不到位，对本起事故负有直接领导责任，建议磐石公司按照企业内部管理有关规定给予处理。
6.郑伟，党员，磐石公司总经理。公司安全生产第一责任人，对单位安全生产责任制落实不够到位，对安全生产督促不够，对本起事故负有主要领导责任，建议梅列区安全生产监督管理局按有关规定对其进行行政处罚。
7.磐石公司未对混凝土浇捣现场钢结构建筑物阻挡存在的风险因素进行辨识和告知，泵车作业时没有悬挂安全警示标识，未能监督、教育员工认真按照安全生产规章制度执行，在安全生产管理方面存在失管缺管，对事故发生负有主要责任。依据《安全生产法》第一百零九条第（一）款的规定，建议由梅列区安全生产监督管理局依法给予其行政处罚。
（二）学渝公司
1.叶玉家（死者），群众，学渝公司泥水工。缺乏安全意识，在泵车作业时到泵臂下拿振动棒电机，被泵臂击中，对本起事故负有直接责任，鉴于其死亡，不予追究。
2.周德才（伤者），群众，学渝公司泥水工。缺乏安全意识，在泵车作业时到泵臂下拿振动棒软管，被泵臂击倒，对本起事故负有直接责任，建议学渝公司按照企业内部管理有关规定给予严肃处理。
3.李绪刚，群众，学渝公司泥水班组长。作为泥水班组带班人员，缺乏安全意识，违反作业规程，其本人没有按照规定使用牵引绳而是徒手扶泵臂软管，没有履行好现场安全监督职责，及时发现并制止死者和伤者的违规行为，对事故的发生负有管理责任，建议学渝公司按照企业内部管理有关规定给予严肃处理。
4.张扬宋，群众，学渝公司现场施工员。作为现场施工员，未正确履职施工现场安全监督职责，在混凝土浇捣作业时，与作业场地距离远，未认真查看场地，未履行好施工员的现场安全生产监督管理责任，未能及时发现并制止死者和伤者的违规行为，对事故的发生负有管理责任，建议学渝公司按照企业内部管理有关规定给予严肃处理。
5.张建清，群众，学渝公司三钢项目部负责人。工作失职，未对混凝土浇捣现场钢结构建筑物阻挡存在的风险因素进行辨识和告知，未结合实际切实开展泵车作业时泥水工的安全交底，未督促施工员履行好安全监督职责，组织、督促本公司的安全生产检查巡查和安全生产培训教育不到位。对事故的发生负有直接领导责任，建议学渝公司按照企业内部管理有关规定给予处理。
6.张庆盘，群众，学渝公司总经理。作为公司安全生产主要负责人，未建立健全和落实安全生产责任制和安全生产规章制度，组织、督促本公司的安全生产检查巡查和安全生产培训教育不到位，对本起事故负有主要领导责任，建议梅列区安全生产监督管理局按有关规定对其进行行政处罚。
7.学渝公司未依法履行企业安全生产主体责任，未健全和落实安全生产责任制和安全生产规章制度，未结合实际开展安全风险辨识，安全技术交底没有明确泵车作业时泵臂下不能站人，安全生产检查巡查和安全生产培训教育不到位，在安全生产管理方面存在失管缺管，对事故发生负有主要责任。依据《安全生产法》第一百零九条第（一）款的规定，建议由梅列区安全生产监督管理局依法给予其行政处罚。
（三）中冶南方监理公司
1.蔡瑞军，群众，中冶南方监理公司三化监理部土建专监。未对混凝土浇捣现场钢结构建筑物阻挡存在的风险因素进行辨识和告知，未按照规定在浇捣现场旁站监督，对事故的发生负有管理责任，建议中冶南方监理公司按照企业内部管理有关规定给予严肃处理。
2.刘岳源，群众，中冶南方监理公司三化监理部总监。未督促落实安全风险因素辨识，未督促监理人员履行好旁站义务，对本起事故负有重要领导责任，建议中冶南方监理公司按照企业内部管理有关规定给予处理。
3. 中冶南方监理公司未依法履行企业安全生产主体责任，未督促落实安全风险因素辨识，未督促监理人员履行好旁站义务，在安全生产管理方面存在失管缺管，对事故发生负有监管责任，建议三化公司暂停中冶南方监理公司参与三化公司范围内的项目竞标，为期1年，即2018年12月1日-2019年11月30日，由三钢安环部对中冶南方监理公司进行安全生产约谈。
（四）中国一冶集团有限公司
1.黄星，预备党员，一冶公司三钢项目部专职安全员。未对混凝土浇捣现场钢结构建筑物阻挡存在的风险因素进行辨识和告知，履行安全监督责任不到位，未切实开展泵车作业时泥水工的安全交底，对事故的发生负有管理责任，建议一冶公司按照企业内部管理有关规定给予处理。
2.苏毅，党员，一冶公司三钢项目部常务副经理。作为项目安全负责人，对特殊作业条件下的作业安全生产意识不足，对分包项目缺乏有效的安全综合监管，督促安全生产检查巡查和安全生产培训教育不到位，对事故的发生负有重要领导责任，建议一冶公司按照企业内部管理有关规定给予严肃处理。
3.陈进中，党员，一冶公司三钢项目部项目经理。作为项目部安全第一责任人，存在以包代管，对分包单位的安全管理责任落实不到位，对事故的发生负有重要领导责任，建议一冶公司按照企业内部管理有关规定给予严肃处理。
（五）三化公司
1.朱庆春，党员，三化公司安环科科长。履行监管职责不到位，对特殊作业条件下的作业安全生产意识不足，对浇捣现场的安全生产工作监管不到位，现场安全风险辨识不到位，对本起事故负有主要领导责任，建议三化公司按照企业内部管理有关规定给予处理。
2.何仁键，群众，三化公司分管生产安全副总经理。履行监管职责不到位，对浇捣现场的安全生产工作监管不到位，对本起事故负有主要领导责任，建议三化公司按照企业内部管理有关规定给予处理。
五、事故防范措施建议
（一）三化公司、一冶公司、中冶南方监理公司、磐石公司、学渝公司应从本起事故吸取深刻教训，重点做好作业条件和环境的风险危害辨识、告知和行之有效的管理措施，严格按照“四不放过”原则，认真进行事故处理。
（二）一冶公司三钢项目部应加强对分包单位的安全生产监管工作，督促分包单位落实好各项安全生产防控措施，切实开展对员工的安全培训教育和考核，加强作业现场风险因素辨识，组织制定符合现场实际和岗位职责的安全操作规程，加强日常施工安全检查。
（三）中冶南方监理公司应合理设置监理人员，合理安排监理人员值班，对施工现场的实施有效的安全生产监管工作，加强日常隐患排查治理和整治，实施有效防范措施，做好施工现场风险因素辨识，对已辨识出的风险因素加强管控。
（四）磐石公司应按照有关法律法规的要求认真开展自查自纠，落实好企业安全生产主体责任，建立健全本单位安全生产责任体系；认真组织对企业全员的安全生产培训教育活动，并按照有关规定要求对员工的培训情况进行考核；深刻吸取本起事故教训，进一步强化混凝土泵车作业全过程的安全管控，泵车作业时应做好现场人员告知和警示标识悬挂；浇捣作业前应对现场作业人员进行安全交底。
（五）学渝公司应强化建设工程过程管理责任，针对员工岗位职责做好针对性安全教育，督促施工员履行好对施工现场的监督责任，发现问题及时制止，认真督促各岗位履行好岗位安全生产责任制，结合实际切实开展泵车作业时泥水工的安全交底，加强作业现场风险因素辨识。
（六）三化公司要进一步督促监理单位和施工单位落实好各项安全生产防控措施，实施有效防范措施，定期进行检查排查和安全风险评估，加强日常管控。
（七）建议三化公司暂停中冶南方监理公司参与三化公司范围内的项目竞标，为期1年，即2018年12月1日-2019年11月30日。由三钢安环部对中冶南方监理公司进行安全生产约谈，并将约谈结果报送梅列区政府安办。
（八）三化公司、一冶公司三钢项目部、中冶南方监理公司、磐石公司、学渝公司要对本起事故做出深刻检查，并于收到本事故报告15日内，将书面检查、整改及事故处理情况报告报送梅列区政府安办。
福建三钢（集团）三明化工有限责任公司
全能量回收清洁环保型制焦工程3#运煤转运站
“10.9”一般机械伤害事故调查组
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