中标
江苏省常州技师学院焊接自动化工作站项目成交公告
金额
-
项目地址
江苏省
发布时间
2022/12/06
公告摘要
项目编号czzc-jc2022-075
预算金额260万元
招标公司江苏省常州技师学院
招标联系人储老师
招标代理机构常州中采招投标有限公司
代理联系人刘女士0519-86661066
中标公司杭州仪迈科技有限公司
中标联系人-
公告正文
江苏省常州技师学院焊接自动化工作站项目成交公告
一、项目编号：CZZC-JC2022-075
二、项目名称：江苏省常州技师学院焊接自动化工作站项目
三、中标（成交）信息
供应商名称：杭州仪迈科技有限公司
供应商地址： 浙江省杭州市余杭区中泰街道绿泰路5号4幢703室
中标（成交）金额：贰佰伍拾玖万叁仟伍佰元整（￥2593500.00）
四、主要标的信息
| 货物类 |
| 名称：江苏省常州技师学院焊接自动化工作站项目 品牌：仪迈科技 规格型号：1 YTRHJ-1型、YTRZC-1型、YTRZC-1型 数量：2套、2套、6套、1套 单价：2593500元/项 |
五、评审专家名单:
张洪蛟、张明荣、储燕青
六、代理服务收费标准及金额：
以中标金额为基数，收费比例按差额定率累进法计算，100万元（含）以下1.50%，100-500万1.1%，服务费按上述计算方法不足人民币3000元的，按人民币3000元收取。本项目代理服务费人民币32528.50元，由中标供应商在领取中标通知书时支付。
七、公告期限
自本公告发布之日起1个工作日。
八、其他补充事宜
无。
九、凡对本次公告内容提出询问，请按以下方式联系。
1.采购人信息
名 称：江苏省常州技师学院
地 址：江苏省常州市新北区嫩江路8号
联系方式：储老师0519-81162103
2. 采购代理机构信息
名 称：常州中采招投标有限公司
地 址：钟楼区玉龙南路280号常州大数据产业园2号楼19楼1903室
联系方式：0519-86661066
3.项目联系方式
项目联系人：刘女士
电 话：0519-86661067
十、附件
附件：
中小企业声明函.pdf中小企业声明函.pdf
CZZC-JC2022-075焊接自动化工作站项目竞争性磋商采购文件 定稿.pdfCZZC-JC2022-075焊接自动化工作站项目竞争性磋商采购文件 定稿.pdf
开拓创新·服务教育1从业人员、营业收入、资产总额填报上一年度数据，无上一年度数据的新成立企业可不填报。化工作站项目）采购活动，万元，属于（小型企业）；
与大企业的负责人为同一人的情形州仪迈科技有限公司），从业人员55人，营业收入为3304.63万元，资产总额为2132.05用操作与维护实训平台、实训室文化及环境改造），属于（工业）行业；制造商为（杭
（含联合体中的中小企业、（2020）46二一
1.（工业机器人自动焊接工作站、工业机器人拆装与测试实训平台、工业机器人应
企业名称：杭州仪迈科技有限公司限责任公司自然人投随成）首页/我要查查小微企业／企业详情本公司中小企业声明函全国个体私营经济发展服务网（小微企业名录）本企业对上述声明内容的真实性负责。如有虚假，将依法承担相应责任。
以上企业，落实政府采购政策需满足的资格要求
成立日期登记机关统—社会信用代码注册号
暂无享受扶持政策
享受扶持政信息
6号）的规定，本公司（联合体）参加（江苏省常州技师学院）的（焊接自动
（联合体）郑重声明，根据《政府采购促进中小企业发展管理办法》（财库
不属于大企业的分支机构，不存在控股股东为大企业的情形，也不存在
2016年01月06日杭州市余杭区市场监督管理局91330110MA27WN9018
我要直政策
签订分包意向协议的中小企业）的具体情况如下：提供的货物全部由符合政策要求的中小企业制造。相关企业
中小企业声明函（货物）
0
第37页共241页
我要查查小微企业（3个依I）
正市法失情息
企业名称（盖章）杭州仪迈科技有限公司
行业所属门类注册资本
立业民名单信息
要学知识
其他未列明专业技术服务业日期：2022年12月05日1000万人民币科学研究和技术服务业
技有限
仪迈科技·合作共赢
便用知
常州市政府采购项目
竞争性磋商文件
（货物）
项目名称：江苏省常州技师学院焊接自动化工作站项
目
项目编号：CZZC-JC2022-075
采购人：江苏省常州技师学院
采购代理机构：常州中采招投标有限公司
目录
第一章采购邀请
第二章供应商须知
第三章评审程序、评审方法和评审标准
第四章采购需求
第五章合同草案条款
第六章响应文件格式
第一章采购邀请
项目概况
江苏省常州技师学院焊接自动化工作站项目采购项目的潜在供应商应在“政采云”
市场资源交易服务中心（平台）（http://www.czzczb.com/）获取采购文件，并于2022
年12月5日14点30分（北京时间）前递交响应文件。
一、项目基本情况
1.项目编号：CZZC-JC2022-075
2.项目名称：江苏省常州技师学院焊接自动化工作站项目
3.采购方式：竞争性磋商
4.项目预算金额：260万元、项目最高限价：260万元
5.采购需求：采购工业机器人竞赛训练设备，包含工业机器人自动焊接工作站、工
业机器人拆装与测试实训平台、工业机器人应用操作与维护实训平台、实训室文化建设
等内容，满足技能大赛训练需求，详见技术要求部分。
6.合同履行期限：自合同签订之日起10个日历日内完成，同时必须严格服从采购
人的安排，满足项目进度的要求。
7.本项目是否接受联合体：口是☑否。
二、申请人的资格要求：
二、申请人的资格要求：
1.满足《中华人民共和国政府采购法》第二十二条规定；
2.落实政府采购政策需满足的资格要求：
2.1中小企业政策
☑本项目不专门面向中小企业预留采购份额。
2.2其它落实政府采购政策的资格要求（如有）：无。
3.本项目的特定资格要求：
3.1未被“信用中国”网站（WWW.creditchina.gov.cn）或“中国政府采购网”网站
（www.ccgp.gov.cn）列入失信被执行人、重大税收违法案件当事人名单、政府采购严重
失信行为记录名单；
3.2单位负责人为同一人或者存在直接控股、管理关系的不同供应商（包含法定代
表人为同一个人的两个及两个以上法人，母公司、全资子公司及其控股公司），不得参
加同一合同项下的政府采购活动。
3.3本项目不接受联合体投标，投标单位成交后不允许转包；
3.4本项目是否接受分支机构参与响应：□是☑否；
3.5本项目是否属于政府购买服务：
☑否
□是，公益一类事业单位、使用事业编制且由财政拨款保障的群团组织，不得作为
承接主体；
3.6其他特定资格要求：无。
三、获取采购文件
时间：2022年11月22日至2022年11月29日，每天上午8:30至11:30，下午13:30
至17:00（北京时间，法定节假日除外）。
地点：钟楼区玉龙南路280号常州大数据产业园2号楼19楼1903常州中采招投标
有限公司。
方式：（供应商可采取以下任一种方式获取采购文件）
1.现场领购：提供领购资料至钟楼区玉龙南路280号常州大数据产业园2号楼19
楼1903常州中采招投标有限公司办理。
2.网络领购：若无法现金交纳，请联系姚女士，电话：0519-86661066。交纳成功
后，将符合要求的领购资料扫描件和报名费交纳凭证一并发送至邮箱：czzczb@126.com。
3.领购时须提供以下材料：
（1）《投标报名申请表》原件一份（格式见附件）；
（2）提供有效企业法人营业执照复印件加盖公章；
（3）政府采购供应商信用承诺书（格式见附件，法定代表人签字并加盖公章）。
售价：人民币伍佰元整（现金交纳或以公司指定方式支付），采购文件售后一概不退。
四、响应文件提交
截止时间：2022年12月5日14点30分（北京时间）
地点：钟楼区玉龙南路280号常州大数据产业园2号楼19楼常州市市场资源交易
服务中心（平台）1905开标室2
五、开启
时间：2022年12月5日14点30分（北京时间）
地点：钟楼区玉龙南路280号常州大数据产业园2号楼19楼常州市市场资源交易
服务中心（平台）1905开标室2
六、公告期限
自本公告发布之日起3个工作日。
七、其他补充事宜
1.现场踏勘：投标人须在指定时间（2022年11月29日下午14：00）自行到现场
进行踏，现场勘察确认书上须经采购人现场签字，踏勘前与采购人提前联系预约（防疫
期间必须按学院防疫要求，否则不能进入学院现场勘察）。本项目不组织集中踏勘，请
投标人自行踏勘现场，踏勘现场时须持《现场踏勘确认书》（格式见附件）两份，填写
并有采购人现场签字确认后编入投标文件中，如不提供，投标文件将作为无效投标处理。
联系人：储老师，联系电话：0519-81162103。
2.有关本次采购项目的事项若存在变动或修改，采购代理机构将通过补充或更正形
式在网站上发布，因未能及时了解相关最新信息所引起的投标失误责任由供应商自负。
3.疫情防控措施
（1）对于参与开评标活动的投标人、采购人授权代表，应如实填报《疫情期间参
与政府采购活动开评标人员健康信息登记表》（格式见附件）并加盖单位公章。请凭《疫
情期间参与政府采购活动开评标人员健康信息登记表》和本人身份证原件方能到指定开
评标场所。各投标人委派人数不得超过2人，除投标人授权代表外，其他人员原则上不
得进入开评标场所。
（2）对于参与评标活动的评审专家，在进入公司时，请主动出示当日参与项目评
审项目手机短信进入指定场所。进入评标场所前，须如实填写《疫情期间参与政府采购
活动开评标人员健康信息登记表》。对有疫情接触史及身体发烧等症状的评标专家不得
应答专家随机抽取短信而参加评标活动。
（3）进入采购代理机构办公场所前，凡是参与采购活动的相关人员必须戴口罩并
出示“苏康码”，接受本项目采购代理机构的“测温＋扫码”并登记，“苏康码”验证结
果为红色或体温≥37.3℃的，严禁进场。应当严格按照疫情期间管理要求，预留进场核
验时间，自觉服从采购人、采购代理机构现场安排，进场后请保持安全距离，分散等候，
自觉遵守会场纪律。其他事项按照《江苏省财政厅关于做好疫情防控期间开展政府采购
活动有关工作的通知》（苏财购〔2020〕13号）执行。
（4）因防控工作需要，给采购当事人带来诸多不便，还望多多理解和予以配合。
4.为贯彻落实《关于促进中小企业健康发展的指导意见》，发挥政府采购政策功能，
促进中小企业发展，根据《中华人民共和国政府采购法》、《中华人民共和国中小企业促
进法》等法律法规，财政部、工业和信息化部制定了《政府采购促进中小企业发展管理
办法》。中小企业参加政府采购活动，应当出具本办法规定的《中小企业声明函》（格式
见附件），否则不得享受相关中小企业扶持政策。
八、对本次采购提出询问，请按以下方式联系。
1.采购人信息
名称：江苏省常州技师学院
地址：江苏省常州市新北区嫩江路8号
联系方式：储老师0519-81162103
2.采购代理机构信息
名称：常州中采招投标有限公司
地址：钟楼区玉龙南路280号常州大数据产业园2号楼19楼
联系方式：0519-86661066
3.项目联系方式
项目联系人：刘女士
电话：0519-86661067
4、采购文件获取联系：姚女士
电话：0519-86661066
第二章供应商须知
供应商须知资料表
本表是对供应商须知的具体补充和修改，如有矛盾，均以本资料表为准。标记“■”
的选项意为适用于本项目，标记“□”的选项意为不适用于本项目。
| 条款号 | 条目 | 内容 |
| 2.2 | 项目属性 | 项目属性：□服务■货物□工程 |
| 2.3 | 科研仪器设备 | 是否属于科研仪器设备采购项目：□是■否 |
| 3.1 | 现场考察 | ■不组织□组织，考察时间：___年___月___日___点___分考察地点：___________。 |
| 3.1 | 磋商前答疑会 | ■不召开□召开，召开时间：___年___月___日___点___分召开地点：___________。 |
| 4.2.5 | 标的所属行业 | 本项目采购标的对应的中小企业划分标准所属行业：工业 |
| 10.2 | 报价 | 报价的特殊规定：■无□有，具体情形：___________。 |
| 11.1 | 磋商保证金 | 免收 |
| 12.1 | 响应有效期 | 自提交响应文件的截止之日起算60日历天。 |
| 23.5 | 分包 | 本项目是否允许分包：■不允许□允许，具体要求：_______。（1）可以分包履行的具体内容：_______；（2）允许分包的金额或者比例：_______；（3）其他要求：_______。 |
| 24.1.1 | 询问 | 询问送达形式：书面形式。 |
| 24.3 | 联系方式 | 接收询问和质疑的联系方式联系部门：常州中采招投标有限公司；联系电话：0519-86661066；通讯地址：常州市钟楼经济开发区玉龙南路280号常州大数据产业 |
| 条款号 | 条目 | 内容 |
| 园2号楼19楼。 | ||
| 25 | 代理费 | 收费对象：□采购人☑成交供应商1.采购代理服务费收费标准为：（1）服务费按照下列标准收取并由中标人承担，中标人应在领取中标通知书时将代理服务费付至采购代理机构收取报名费的帐户。（2）代理服务收费标准：（3）采购代理服务费收费比例按差额定率累进法计算，上述计算方法不足人民币3000元的，按人民币3000元收取。2．中标人领取中标通知书时须向中采招投标有限公司交纳采购代理服务费。3.公司账户信息单位名称：常州中采招投标有限公司账号：32050162970100001741开户行：建行常州惠民支行 |
供应商须知
，一、说明，
1采购人、采购代理机构、供应商、联合体
1.1采购人、采购代理机构：指依法进行政府采购的国家机关、事业单位、团体组
织，及其委托的采购代理机构。本项目采购人、采购代理机构见第一章《采购
邀请》。
1.2供应商（也称“申请人”）：指向采购人提供货物、工程或者服务的法人、其他组
织或者自然人。
1.3联合体：指两个以上的自然人、法人或者其他组织组成一个联合体，以一个供
应商的身份共同参加政府采购。
2资金来源、项目属性、科研仪器设备采购
2.1资金来源为财政性资金和/或本项目采购中无法与财政性资金分割的非财政性
资金。
2.2项目属性见《供应商须知资料表》。
2.3是否属于科研仪器设备采购见《供应商须知资料表》。
3现场考察、磋商前答疑会
3.1若《供应商须知资料表》中规定了组织现场考察、召开磋商前答疑会，则供应
商应按要求在规定的时间和地点参加。
3.2由于未参加现场考察或磋商前答疑会而导致对项目实际情况不了解，影响响应
文件编制、报价准确性、综合因素响应不全面等问题的，由供应商自行承担不
利评审后果。
4政府采购政策（包括但不限于下列具体政策要求）
4.1进口产品
4.1.1指通过中国海关报关验放进入中国境内且产自关境外的产品，包括已
经进入中国境内的进口产品。关于进口产品的相关规定依据《政府采
购进口产品管理办法》（财库〔2007〕119号文）、《关于政府采购进口
产品管理有关问题的通知》（财办库〔2008〕248号文）。
4.2中小企业、监狱企业及残疾人福利性单位
4.2.1中小企业定义：
4.2.2中小企业是指在中华人民共和国境内依法设立，依据国务院批准的中
小企业划分标准确定的中型企业、小型企业和微型企业，但与大企业
的负责人为同一人，或者与大企业存在直接控股、管理关系的除外。
符合中小企业划分标准的个体工商户，在政府采购活动中视同中小企
业。关于中小企业的相关规定依据《中华人民共和国中小企业促进法》、
《政府采购促进中小企业发展管理办法》（财库〔2020〕46号）、《关于
印发中小企业划型标准规定的通知》（工信部联企业〔2011〕300号）、
《国务院关于进一步促进中小企业发展的若干意见》（国发〔2009〕36
号）。
4.2.3供应商提供的货物、工程或者服务符合下列情形的，享受中小企业扶
持政策：
（1）在货物采购项目中，货物由中小企业制造，即货物由中小企业生产且使用该中小企
业商号或者注册商标；
（2）在工程采购项目中，工程由中小企业承建，即工程施工单位为中小企业；
（3）在服务采购项目中，服务由中小企业承接，即提供服务的人员为中小企业依照《中
华人民共和国劳动合同法》订立劳动合同的从业人员。
在货物采购项目中，供应商提供的货物既有中小企业制造货物，也有大型企业制造货物的，
不享受中小企业扶持政策。
以联合体形式参加政府采购活动，联合体各方均为中小企业的，联合体视同中小企业。其
中，联合体各方均为小微企业的，联合体视同小微企业。
4.2.4监狱企业定义：是指由司法部认定的为罪犯、戒毒人员提供生产项目
和劳动对象，且全部产权属于司法部监狱管理局、戒毒管理局、直属
煤矿管理局，各省、自治区、直辖市监狱管理局、戒毒管理局，各地
（设区的市）监狱、强制隔离戒毒所、戒毒康复所，以及新疆生产建
设兵团监狱管理局、戒毒管理局的企业。
4.2.5残疾人福利单位定义：享受政府采购支持政策的残疾人福利性单位应
当同时满足以下条件：
1.1.1.1安置的残疾人占本单位在职职工人数的比例不低于25%（含
25%），并且安置的残疾人人数不少于10人（含10人）；
1.1.1.2依法与安置的每位残疾人签订了一年以上（含一年）的劳动合
5政府采购供应商信用承诺书（实质性格式）
政府采购供应商信用承诺书
为维护公开、公平、公正的政府采购市场秩序，树立诚实守信的供应商形象，本单
位在参与政府采购活动中,自愿作出以下承诺：
一、严格遵守国家法律、法规和规章，全面履行应尽的责任和义务，全面做到履约
守信，具备《政府采购法》第二十二条第一款规定的条件。
二、本单位已经阅读并充分理解《常州市政府采购供应商信用管理暂行办法》，自
愿按照《常州市政府采购供应商信用管理暂行办法》规定，发生失信行为将记录并公开
到“信用常州”、常州市政府采购网。
三、本单位提供给注册登记部门、行业管理部门、司法部门、行业组织以及在政府
采购活动中提交的所有资料均合法、真实、有效，无任何伪造、修改、虚假成份，并对
所提供资料的真实性负责。
四、严格依法开展生产经营活动，主动接受行业监管，自愿接受依法开展的日常检
查；违法失信经营后将自愿接受约束和惩戒，并依法承担相应责任。
五、承诺本单位自觉接受行政管理部门、行业组织、社会公众、新闻舆论的监督。
六、承诺本单位自我约束、自我管理，重合同、守信用，不制假售假、商标侵权、
虚假宣传、违约毁约、恶意逃债、偷税漏税、价格欺诈、垄断和不正当竞争，维护经营
者、消费者的合法权益。
七、承诺本单位在信用中国（江苏）网站中无违法违规、较重或严重失信记录。
八、承诺本单位提出政府采购质疑和投诉坚持依法依规、诚实信用原则。
九、根据政府采购相关法律法规的规定需要作出的其他承诺。
十、承诺本单位若违背承诺约定，经查实，愿意接受行业主管部门和信用管理部门
相应的规定处罚，承担违约责任，并依法承担相应的法律责任。
十一、承诺本单位同意将以上承诺事项上网公示，违背承诺约定行为将作为失信信
息，记录到常州市公共信用信息系统，并予以公开。
供应商名称（加盖公章）：____________
日期：_____年______月______日
6报价一览表
报价一览表
项目编号/包号：_____________________项目名称：_______________________
| 序号 | 供应商名称 | 报价 | 报价 |
| 序号 | 供应商名称 | 大写 | 小写 |
注：1.此表中，每包的报价应和《分项报价表》中的总价相一致。
2.本表必须按包分别填写。
供应商名称（加盖公章）：____________
日期：_____年______月______日
7分项报价表
分项报价表
（可以根据项目实际情况调整）
项目编号/包号：___________项目名称：__________报价单位：人民币元
| 序号 | 名称 | 名称 | 品牌型号 | 性能指标 | 数量 | 单价 | 总价 |
| 1 | |||||||
| 2 | |||||||
| … | |||||||
| 合计 | 合计 | 合计 | 合计 | ||||
| 完工期 | 完工期 | 完工期 | 完工期 | ||||
| 项目整体质保期 | 项目整体质保期 | 项目整体质保期 | 项目整体质保期 | ||||
| 服务承诺 | 服务承诺 | 1.质量2.安装3."三包"（包修、包退、包换）4.其他承诺（以上是主要承诺，供供应商参考，供应商应在满足采购文件要求的基础上，根据自己单位的情况作出具体承诺） | |||||
| 服务承诺注：1.本表应按包分别填写。供应商名称（加盖公章）：____________ | 服务承诺2.如果不提供分项报价将视为没有实质性响应磋商文件。3.本表行数可以按照项目分项情况增加。4.上述各项的详细规格、技术参数如表格中填写不下的，可以逐项另页描述。 | ||||||
日期：_____年______月______日
8合同条款偏离表
合同条款偏离表
项目编号/包号：_______________项目名称：_____________________
| 对本项目合同条款的偏离情况（请进行勾选）：□无偏离（如无偏离，仅勾选无偏离即可）□有偏离（如有负偏离，则须在本表中对负偏离项逐一列明） | 对本项目合同条款的偏离情况（请进行勾选）：□无偏离（如无偏离，仅勾选无偏离即可）□有偏离（如有负偏离，则须在本表中对负偏离项逐一列明） | 对本项目合同条款的偏离情况（请进行勾选）：□无偏离（如无偏离，仅勾选无偏离即可）□有偏离（如有负偏离，则须在本表中对负偏离项逐一列明） | 对本项目合同条款的偏离情况（请进行勾选）：□无偏离（如无偏离，仅勾选无偏离即可）□有偏离（如有负偏离，则须在本表中对负偏离项逐一列明） | 对本项目合同条款的偏离情况（请进行勾选）：□无偏离（如无偏离，仅勾选无偏离即可）□有偏离（如有负偏离，则须在本表中对负偏离项逐一列明） | 对本项目合同条款的偏离情况（请进行勾选）：□无偏离（如无偏离，仅勾选无偏离即可）□有偏离（如有负偏离，则须在本表中对负偏离项逐一列明） |
| 序号 | 磋商文件条目号（页码） | 磋商文件要求 | 响应文件内容 | 偏离情况（据实填写） | 说明 |
注：
1.对合同条款中的所有要求，除本表所列明的所有偏离外，均视作供应商已对之理解和
响应。
2.“偏离情况”列应据实填写“正偏离”或“负偏离”。
供应商名称（加盖公章）：____________
日期：_____年______月______日
9采购需求偏离表
采购需求偏离表
项目编号/包号：_____________________项目名称：_______________________
| 序号 | 磋商文件条目号（页码） | 磋商文件要求 | 响应内容 | 偏离情况（据实填写） | 说明 |
注：
1.对磋商文件中的所有商务、技术要求，除本表所列明的所有偏离外，均视作供应商已
对之理解和响应。此表中若无任何文字说明，内容为空白，则响应无效。
2.“偏离情况”列应据实填写“正偏离”或“负偏离”。
供应商名称（加盖公章）：____________
日期：_____年______月______日
10项目实施方案等，包括但不限于如下主题：
1）项目组织实施方案；
2）项目管理方案；
3）拟达到的标准，配备的人员、设备配置等；
4）培训方案、技术支持等方案；
5）优惠条款或承诺；
6）其他。
11参加本项目人员一览表
参加本项目人员一览表
项目编号：
| 序号 | 姓名 | 性别 | 年龄 | 毕业学校和学历 | 专业 | 职称 | 专业培训及证书 | 责任或分工 | 项目经历或主要工作业绩 |
注：参加本项目人员须是供应商正式职工。
供应商名称（加盖公章）：____________
日期：_____年______月______日
12相关业绩案例一览表
相关业绩案例一览表
项目编号：
| 项目时间 | 项目甲方单位 | 项目名称 | 合同金额 | 单位地址 | 联系电话 |
供应商名称（加盖公章）：____________
日期：_____年______月______日
13磋商文件要求提供或供应商认为应附的其他材料
14疫情期间参与政府采购活动开评标人员健康信息登记表
疫情期间参与政府采购活动开评标人员健康信息登记表
| 姓名 | 身份证号码 | 身份证号码 | |||
| 单位名称 | |||||
| 单位地址 | |||||
| 个人住址 | |||||
| 单位电话 | 个人手机 | 个人手机 | |||
| 人员身份 | □采购人代表□投标人代表□评标专家 | □采购人代表□投标人代表□评标专家 | □采购人代表□投标人代表□评标专家 | □采购人代表□投标人代表□评标专家 | □采购人代表□投标人代表□评标专家 |
| 参加：□开标□评标 | 参加：□开标□评标 | 参加：□开标□评标 | 参加：□开标□评标 | 参加：□开标□评标 | 参加：□开标□评标 |
| 项目名称 | |||||
| 个人健康情况 | 个人健康情况 | 个人健康情况 | 个人健康情况 | 个人健康情况 | 个人健康情况 |
| 有无发热、乏力、干咳、气促情况□有□无 | 有无发热、乏力、干咳、气促情况□有□无 | 有无发热、乏力、干咳、气促情况□有□无 | 有无发热、乏力、干咳、气促情况□有□无 | 有无发热、乏力、干咳、气促情况□有□无 | 有无发热、乏力、干咳、气促情况□有□无 |
| 近14天内是否来自（或途径）疫情重点地区和高风险地区？□否□是，到达时间为： | 近14天内是否来自（或途径）疫情重点地区和高风险地区？□否□是，到达时间为： | 近14天内是否来自（或途径）疫情重点地区和高风险地区？□否□是，到达时间为： | 近14天内是否来自（或途径）疫情重点地区和高风险地区？□否□是，到达时间为： | 近14天内是否来自（或途径）疫情重点地区和高风险地区？□否□是，到达时间为： | 近14天内是否来自（或途径）疫情重点地区和高风险地区？□否□是，到达时间为： |
| 近14天内是否离开过常州？□否□是 | 近14天内是否离开过常州？□否□是 | 近14天内是否离开过常州？□否□是 | 近14天内是否离开过常州？□否□是 | 近14天内是否离开过常州？□否□是 | 近14天内是否离开过常州？□否□是 |
| 离开常州往 | 返常日期 | 返常日期 | |||
| 途径（换乘） | 途径日期 | 途径日期 | |||
| 近14天内是否有与来自疫情重点地区和高风险地区的人员接触情况？□否□是，接触时间为： | 近14天内是否有与来自疫情重点地区和高风险地区的人员接触情况？□否□是，接触时间为： | 近14天内是否有与来自疫情重点地区和高风险地区的人员接触情况？□否□是，接触时间为： | 近14天内是否有与来自疫情重点地区和高风险地区的人员接触情况？□否□是，接触时间为： | 近14天内是否有与来自疫情重点地区和高风险地区的人员接触情况？□否□是，接触时间为： | 近14天内是否有与来自疫情重点地区和高风险地区的人员接触情况？□否□是，接触时间为： |
| 本人承诺以上信息真实准确。如有不实，愿承担由此引起的一切后果及法律责任。申报人（签名）：单位（公章）：日期： | 本人承诺以上信息真实准确。如有不实，愿承担由此引起的一切后果及法律责任。申报人（签名）：单位（公章）：日期： | 本人承诺以上信息真实准确。如有不实，愿承担由此引起的一切后果及法律责任。申报人（签名）：单位（公章）：日期： | 本人承诺以上信息真实准确。如有不实，愿承担由此引起的一切后果及法律责任。申报人（签名）：单位（公章）：日期： | 本人承诺以上信息真实准确。如有不实，愿承担由此引起的一切后果及法律责任。申报人（签名）：单位（公章）：日期： | 本人承诺以上信息真实准确。如有不实，愿承担由此引起的一切后果及法律责任。申报人（签名）：单位（公章）：日期： |
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