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　　2020年10月5日15:20分许，在乌鲁木齐经济技术开发区（头屯河区）北站西路片区纺织工业园维泰热力工程五项目工地，由山东省显通安装有限公司承担的锅炉安装项目，发生一起起重伤害事故，造成1人死亡。

　　事故发生后，按照《中华人民共和国安全生产法》（主席令第13号）和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，根据乌鲁木齐市安委会办公室《关于对经济技术开发区（头屯河区）维泰热力项目工地“10·05”起重伤害事故查处情况进行督办的通知》（乌安委办函〔2020〕56号）文件要求，乌鲁木齐经济技术开发区（头屯河区）管委会（区政府）成立了由区应急管理局、区市场监督管理局、区城市管理局、区建设局、区公安分局、区劳动人事争议仲裁院、区总工会、北站西路片区管委会、乌鲁木齐互利安康安保技术有限公司、新疆聚广律师事务所相关人员组成的事故调查组，并邀请区纪委监委、山东省肥城市人民政府派人参加事故调查工作。现将事故调查有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故涉及项目的基本情况

　　事故涉及项目是乌鲁木齐国际物流园枢纽基地（纺织品服装）商贸中心供热项目，是新疆维泰热力股份有限公司的建设项目，位于乌鲁木齐经济开发区（头屯河区）豫青路和北八路东北角，规模为4×58MW燃气锅炉房，供热面积432.21万平方米，锅炉房为框架结构，建筑面积3825.3平方米，框架结构生产调度中心一栋，建筑面积3416.5平方米，砖混结构门卫室一栋，建筑面积30平方米，总建筑面积7304.8平方米。

　　2020年7月20日，新疆维泰热力股份有限公司与新疆维泰开发建设（集团）股份有限限公司签订《建设工程施工合同》（合同号：GF-2017-0201），合同主要内容为锅炉房、调度中心、门卫室的施工。

　　2020年4月13日，新疆维泰热力股份有限公司与新疆中厦建设工程项目管理有限公司签订《建设工程监理合同》（合同号：GF-2012-0202）,监理内容为土建工程施工过程监理及咨询工作。

　　2020年4月5日，新疆维泰热力股份有限公司与天津宝成机械制造股份有限公司签订《乌鲁木齐国际物流枢纽基地（纺织品服装）商贸中心供热工程（2台58MW燃气热水锅炉采购及服务）订货合同》，要求供货并安装，达到交钥匙标准。

　　2020年6月5日，天津宝成机械制造股份有限公司与山东省显通安装有限公司签订《施工合同》（合同编号：XJBCAZ-001），合同内容:天津宝成机械制造股份有限公司只负责供应锅炉本体设备，山东省显通安装有限公司负责锅炉安装影响范围内所有管道、设备的安装、保温、调试，达到交钥匙标准。

　　（二）事故涉及单位的基本情况

　　1.新疆维泰热力股份有限公司，统一社会信用代码：91650100798167802G;成立日期：2007年01月31日;营业期限：2007年01月31日至长期;法定代表人：邱某某;注册资本：肆亿壹仟陆佰贰拾贰万伍仟元整;注册地址：新疆乌鲁木齐经济技术开发区（头屯河区）厦门路3号;经营范围：供热服务等（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

　　2.天津宝成机械制造股份有限公司，统一社会信用代码：911200005661266652;成立日期：2010年12月23日;营业期限：2010年12月23日至长期;法定代表人：柴某某;注册资本：陆仟柒佰伍拾万元人民币;注册地址：津南区双桥河镇欣欣中路9号;经营范围：A级锅炉、A1、A2级压力容器、GB1/GB2压力管道、ASME/CCS锅炉压力容器的设计、制造、销售、安装、运行、修理;1级锅炉安装维修改造;暖通技术设计、转让;压力管道安装、维修等。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动） 拥有A级锅炉的制造许可，1级锅炉的安装、改造、维修许可。

　　3.山东省显通安装有限公司，统一社会信用代码：91370983166600743U;成立日期：1984年09月18日;营业期限：1984年09月18日至2044年09月18日;法定代表人：雷某某;注册资本：陆仟壹佰万元整;注册地址：山东省肥城市泰东路008号;经营范围：机电工程，钢结构工程，市政公用工程，消防设施工程，防水防腐保温工程等，（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。具有机电工程施工总承包壹级资质。

　　（三）事故涉及人员的基本情况

　　1.于某某（死者），男，汉族，现年26岁，户籍地址：甘肃省天祝藏族自治县朵什乡茶树沟村----，身份证号：----。2020年10月4日进入乌鲁木齐经济技术开发区（头屯河区）北站西路片区纺织工业园维泰热力工程五项目工地。

　　2.史某某，男，汉族，31岁，户籍地址：湖北省建始县长梁乡钟塘村----，身份证号：----，山东省显通安装有限公司在纺织工业园维泰热力工程五项目工地的锅炉安装现场负责人。

　　3.史某某，男，汉族，33岁，户籍地址：湖北省建始县长梁乡钟塘村----，身份证号： ----，山东省显通安装有限公司在纺织工业园维泰热力工程五项目工地的锅炉安装负责人。

　　4.刘某，男，汉族，42岁，户籍地址：山东省肥城市新城办事处凤山大街盛源小区----，身份证号： ---- ，山东省显通安装有限公司进疆负责人。

　　5.夏某某，男，汉族，52岁，户籍地址：乌鲁木齐市沙依巴克区奇台路*号----，身份证号： ---- ，天津宝成机械制造股份有限公司新疆市场管理负责人。

　　6.雷某某，男,汉族，44岁，户籍地址：山东省肥城市人，身份证号：----，山东省显通安装有限公司法定代表人。

　　7.刘某某，男，汉族，49岁，住址：乌鲁木齐市水磨沟区南湖东路---，身份证号：----，吊车操作员。

　　（四）事故现场勘验情况

　　根据对纺织工业园维泰热力工程五项目工地锅炉施工事故现场的勘验，并结合工程建设单位、施工单位、监理公司相关人员提供的现场照片及询问笔录内容进行分析，事故现场勘验情况如下：

　　1.事故发生在2020年10月5日15:20分许，事故发生地点位于纺织工业园维泰热力工程五项目工地员工宿舍东侧。

　　2. 纺织工业园维泰热力工程五项目工地员工宿舍与锅炉房间距20米，在距员工宿舍2米处使用彩钢板进行隔离。

　　3. 80t吊车支车位置位于距离锅炉房10米，距离彩板房10米处，操作员刘某某持有特种设备作业人员证。

　　4. 钢制烟囱长20米，直径DN=1.7米，重约9.5吨。

　　5. 现场使用四根直径6×19的18mm的钢丝绳进行吊装，其中两根钢丝绳穿过卡环捆扎在钢制烟囱外壁，另两根钢丝绳分别一端通过卡环与捆扎钢丝绳连接，一端与吊车吊钩连接，吊钩下方使用直径10厘米，2米长的钢管将钢丝绳撑开，防止钢丝绳与钢制烟囱上端法兰接触。

　　6. 10月5日下午15:20分许，第二根钢制烟囱吊起至竖直位置时，捆扎在钢制烟囱上的钢丝绳自卡环连接处断裂，钢制烟囱倒向北侧员工宿舍，将在宿舍休息的于耀祖压在钢制烟囱下。

　　7. 钢丝绳长6米，钢制烟囱直径1.7米，外壁厚10mm，钢制烟囱外壁直径1.8米，钢制烟囱圆周长5.65米，钢丝绳断裂位置位于卡环与钢丝绳接触点，断裂部位呈发散形状。

　　根据《钢丝绳》（GB/8918-1996）表14，6×19的18mm的钢丝绳最小破断拉力为199KN，取6倍安全系数，实际单根钢丝绳可承重3.38吨。环绕钢制烟囱的钢丝绳穿过卡环后，实际为单根受力，两根钢丝绳应承重负荷为6.76吨，实际承重负荷为9.5吨。

　　（五）事故现场平面图如下：

　山东省显通安装有限公司“10·05”起重伤害事故示意图

　　二、事故经过、应急救援、人员伤亡及经济损失

　　（一）事故发生经过

　　2020年10月4日晚上，山东省显通安装有限公司现场负责人史某某通过电话联系刘某某，要求到纺织工业园维泰热力工程五项目工地吊装锅炉钢制烟囱（钢制烟囱长20米，直径1.7米，重约9.5吨）。10月5日8:40分许，吊车操作员刘某某到达现场，史某某安排罗某某、李某某先使用长6米，直径18mm的两根钢丝绳（吊车携带）分别通过卡环捆扎在钢制烟囱外壁，再用两根直径18mm的钢丝绳分别与吊车吊钩和捆扎钢丝绳连接，最后使用2米自制横担将钢制烟囱上端钢丝绳水平撑开，防止钢丝绳与钢制烟囱顶端法兰接触。

　　史某某在现场负责指挥吊装，11点许安装完成第一根钢制烟囱。当日14:30分许，开始吊装第二根钢制烟囱，15:10分许，史某某指挥罗某某、李某某捆扎第二根钢制烟囱，15:15分许，史某某指挥起吊，15:20分许，钢制烟囱起吊至竖直位置时，钢制烟囱外壁的两根钢丝绳位于卡环上端的位置断裂，钢制烟囱坠落地面，砸向北侧5米处的员工宿舍，将正在宿舍休息的于某某压在钢管下。

　　（二）事故应急救援情况

　　钢制烟囱在倒向宿舍后，史某某立即通知工地现场相关负责人，并在宿舍外查看现场状况。施工现场相关人员到位后，经过人员清查，发现于某某被压在钢制烟囱下，立即拨打120和119。消防人员到达现场后，指挥吊车将钢制烟囱一端吊起，16:20分许将人员抬出彩板房，经现场医生确认，于某某已无生命体征。

　　事故发生后，北站西路片区管委会、区应急管理局、区建设局、区市场监督管理局、区城市管理局、区公安分局等相关单位迅速赶到现场，启动应急救援预案，开展事故现场勘查工作。

　　（三）事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　1.死亡人员情况

　　于某某（死者），男，汉族，现年26岁，户籍地址：甘肃省天祝藏族自治县朵什乡茶树沟村----，身份证号：----。2020年10月4日进入乌鲁木齐经济技术开发区（头屯河区）北站西路片区纺织工业园维泰热力工程五项目工地。乌鲁木齐市公安局经开区（头屯河区）分局刑侦大队出具因意外挤压死亡证明。

　　2.直接经济损失情况

　　此次事故造成的直接经济损失约人民币163万元。

　　三、事故发生原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　锅炉安装人员在吊装钢制烟囱时，钢制烟囱的质量大于选用的钢丝绳的最小破断拉力，在起吊过程中，钢丝绳断裂，钢制烟囱倾倒砸向旁边员工宿舍，将于某某压在钢制烟囱下，是造成事故的直接原因。

　　（二）间接原因

　　1.山东省显通安装有限公司锅炉安装现场负责人史某某未取得特种作业操作证（起重指挥证），违反了《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（国家安监总局30号令）第五条。

　　2.吊车司机刘某某在起吊现场未判断出钢制烟囱的起吊半径不能满足安全吊装条件，违反《起重机械安全规程》第一部分：总则12.3.2条;在提出吊装钢丝绳不满足吊装负荷时未停止作业，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十二条之规定。

　　3.山东省显通安装有限公司对史某某未取得特种作业操作证（起重指挥证）就进行起重指挥的违章行为未及时查处并制止;未对锅炉安装人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务;钢制烟囱吊装工作有可能危及宿舍区，未采取安全防护措施，并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第三十八条、第四十条之规定。

　　（三）事故性质

　　经事故调查组全面调查和综合分析，认定山东省显通安装有限公司“10·05”起重伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、事故单位和相关责任人员的处理建议

　　对事故单位的处理意见

　　1.山东省显通安装有限公司未认真履行安全生产主体责任，未及时排查事故现场安全隐患并消除隐患;未制止和纠正违章指挥;未对员工进行安全生产教育和培训并考核合格后上岗;未与同一作业区域内且可能危及对方生产安全的生产经营单位签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第二十七条、第三十八条、第四十条、第四十三条之规定，对此次事故的发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定，建议区应急管理局对山东省显通安装有限公司给予罚款人民币30万元的行政处罚。

　　2.天津宝成机械制造股份有限公司未认真履行安全生产主体责任，未在与山东省显通安装有限公司签订的《施工安全协议》约定各自的安全生产管理责任，未对承包单位安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题;未对现场施工人员进行安全培训和安全技术交底，未对山东省显通安装有限公司施工人员资质进行审核，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条、第四十六条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第三项、第一百条，建议区应急管理局对天津宝成机械制造股份有限公司给予罚款人民币8万元的行政处罚

　　对事故责任人员的处理意见

　　1.史某某，山东省显通安装有限公司锅炉安装现场负责人，锅炉钢制烟囱吊装中无证指挥作业，未对现场吊装风险进行辨识，未对现场施工员工进行安全技术交底，未对施工现场进行安全隐患检查并消除隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项、第六项、第二十七条、第四十一条之规定，对此次事故的发生负有直接责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条之规定、《中华人民共和国刑法修正案（六）》（主席令51号）、《最高人民法院、最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》和《最高人民检察院、公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准》之规定，建议移送司法机关追究其刑事责任。

　　2.雷某某，山东省显通安装有限公司法定代表人，作为企业第一负责人，未履行企业安全管理责任，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项之规定，对此次事故的发生负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议区应急管理局对雷某某处以上一年年收入（96000元）30%（即人民币28800元）罚款的行政处罚。

　　3.刘某，山东省显通安装有限公司进疆负责人，企业在新疆片区安全生产第一责任人，未能督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，未能组织制定并实施本片区安全生产教育和培训计划，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第三项、第五项之规定，对此次事故的发生负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议区应急管理局对刘某处以上一年年收入（72000元）30%（即人民币21600元）罚款的行政处罚。

　　4.夏某某，天津宝成机械制造股份有限公司新疆片区负责人，未履行安全生产管理职责，未对山东省显通安装有限公司的安全生产统一协调管理，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十六条，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条之规定，建议由区应急管理局对夏某某处以10000元罚款。

　　5.刘某某，吊车操作员，在起吊现场未判断出钢制烟囱的起吊半径不能满足安全吊装条件，违反《起重机械安全规程》第一部分：总则12.3.2条;在提出吊装钢丝绳不满足吊装负荷时未停止作业，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十二条之规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（安监总局第15号令）第四十五条第一项规定，建议由区应急管理局对刘某某处以5000元罚款。

　　（三）对事故相关人员的处理意见

　　山东省显通安装有限公司未履行安全生产管理职责，未及时检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，建议山东省显通安装有限公司参照有关法律、法规和公司的规章制度，按照事故处理“四不放过”原则，对相关人员给予相应处理，并将处理结果报送区应急管理局。

　　五、防范措施

　　（一）新疆维泰热力股份有限公司要落实建设方主体安全责任，加强对施工单位的安全管理工作的监督，督促施工单位严格遵守合同条款，督促施工单位履行其安全生产主体责任。

　　（二）山东省显通安装有限公司要深刻汲取事故教训，落实企业安全生产主体责任。对施工人员做好安全培训和安全技术交底工作，高危作业做好施工方案，交叉作业做好安全协调工作，做好做好施工现场安全隐患排查工作，规范员工的安全行为，避免事故的再次发生。

　　（三）天津宝成机械制造股份有限公司要落实企业安全生产主体责任，要明确与分包单位的各自安全管理职责，做好分包单位安全管理的监督工作，落实分包单位的企业资质及人员资质，做好现场安全隐患排查工作并及时消除隐患，防止事故再次发生。

　　（四）各施工单位要求在起重作业中，履行各自的安全生产职责，选择合适的起吊环境、方式、吊具，做好现场安全交底工作，严禁违章作业、违章作业，防止事故再次发生。

　　（五）乌鲁木齐经济技术开发区（头屯河区）市场监督管理局、城市管理局、建设局，要依法履行部门监管职责，从严执法。

　　

“10·05”起重伤害事故调查组

　 　2020年11月23日