招标
宜章县第二人民医院牙科CBCT机采购询价采购公告
金额
70万元
项目地址
湖北省
发布时间
2024/07/24
公告摘要
项目编号1082609-20240722-27
预算金额70万元
招标公司宜章县第二人民医院
招标联系人陈昌胜13975572750
招标代理机构湖南宸宇项目管理有限公司
代理联系人周华良0735-7639135
标书截止时间-
投标截止时间-
公告正文
宜章县第二人民医院牙科CBCT机采购询价采购公告
方式:询价采购
项目地区:宜章县
预算金额:700000.00元
宜章县第二人民医院牙科CBCT机采购
询价公告
湖南宸宇项目管理有限公司受宜章县第二人民医院的委托,就其 宜章县第二人民医院牙科CBCT机采购(政府采购编号:宜财采计【2024】00094 、采购代理机构编号:1082609-20240722-27)进行询价采购,现采用发布公告方式,邀请符合资格条件的供应商提交证明材料参与询价采购活动。
一、项目概况
1、采购项目名称:宜章县第二人民医院牙科CBCT机采购
2、政府采购编号:宜财采计【2024】00094
3、采购代理机构编号:1082609-20240722-27
4、采购项目预算: 人民币柒拾万元整(700000.00元)
支持预付款,预付比例: /
5、本项目对应的中小企业划分标准所属行业: 医疗设备
6、合同定价方式:固定总价 固定单价 成本补偿 绩效激励
7、合同履行期限:签订合同后30日内。
8、本项目分阶段要求供应商提供以下保证:
□询价保证金:不超过采购项目预算的 / %;
□履约保证金:成交金额的 / %;
□预付款保证金:预付款的 / %;
□质量保证金:合同金额的 / %。
9、根据《关于进一步优化政府采购领域营商环境的通知》郴财采资〔2024〕6号文件精神,本项目取消投标保证金及履约保证金。
二、采购需求
三、采购项目需落实的政府采购政策
(1)强制采购:政府采购实行强制采购的节能产品。
(2)优先采购:政府采购鼓励采购节能产品、环境标志产品。
(3)价格评审优惠:政府采购促进中小企业发展(包括政府采购支持监狱企业发展、政府采购促进残疾人就业)。
(4)采购进口产品:本项目拒绝(接受或拒绝)进口产品投标。
四、供应商资质要求:
1、供应商的基本资格条件:供应商必须是在中华人民共和国境内注册登记的法人、其他组织或者自然人,且应当符合《政府采购法》第二十二条第一款的规定,即:
(1)具有独立承担民事责任的能力;
(2)具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度;
(3)具有履行合同所必需的设备和专业技术能力;
(4)有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录;
(5)参加政府采购活动前三年内,在经营活动中没有重大违法记录;
(6)被“信用中国”“信用湖南”“信用郴州”网站列入失信被执行人和重大税收违法案件当事人名单的、被“中国政府采购网”“湖南省政府采购网”网站列入政府采购严重违法失信行为记录名单(处罚期限尚未届满的),不得参与本项目的政府采购活动;
注:根据《湖南省财政厅关于政府采购促进中小企业发展有关措施的通知》(湘财购〔2022〕17号)规定,提供《湖南省政府采购供应商资格承诺函》(见附件1)参与政府采购活动,无需提供财务状况、缴纳税收和社会保障资金等资格证明材料。
2、落实政府采购政策需满足的资格要求:
专门面向:中小企业 小微企业 监狱企业 福利性单位。
强制分包:大型企业应将采购份额的 / %分包给中小企业。
3、供应商特定资格条件:
3.1供应商为经销商的,要求提供有效的《医疗器械经营许可证》或《医疗器械经营备案凭证》;
3.2供应商为制造商的,要求提供有效的《医疗器械生产企业许可证》或《医疗器械生产备案凭证》。
4、单位负责人为同一人或者存在直接控股、管理关系的不同供应商,不得参加同一合同项下的政府采购活动。
5、为本采购项目提供整体设计、规范编制或者项目管理、监理、检测等服务的,不得再参加此项目的其他政府采购采购活动。
6、联合体。本次采购 不接受 联合体形式。
五、询价文件获取的时间、地点及方式
1、询价文件的获取时间:
凡符合资格要求并有意参加的供应商,可在公告发布之日起至提交响应文件截止之日通过郴州市政府采购(非标)电子交易平台(网址:http://cz.hbncp.com.cn/#/)免费获取及下载电子询价文件。
2、询价文件及修改、澄清文件的获取方式:
2.1供应商应在本项目获取询价文件截止时间前登录湖南省公共资源交易统一注册平台(网址http://222.240.80.14:8888/G2/register!verification.do?systemId=4028c7b35a8cfff2015a8df8bba001fc)中进行账号注册和数字证书申请。
2.2 已完成审核的供应商应在本项目获取询价文件截止时间前登录郴州市政府采购(非标)电子交易平台(网址:http://cz.hbncp.com.cn/#/)中进行“公告”--“立即投递”--“下载文件”的操作,逾期将不能获取文件。未按照相关程序操作的供应商,所产生的后果由供应商自行承担全部责任。修改、澄清后的询价文件请供应商自行在以上网站下载或查阅,恕不另行通知,如有遗漏,由供应商自行承担全部责任。
3、通过网络下载,其询价文件与备案的书面询价文件具有同等法律效力。供应商应及时关注网上相关采购信息,如有遗漏(包括但不限于文件未下载或下载不完整),采购人概不负责,所造成的响应失败或损失由供应商自行承担。
六、响应文件提交的截止时间、开启时间及地点
1、响应文件的提交方式:供应商应在本项目获取询价文件截止时间前登录郴州市政府采购(非标)电子交易平台(网址:http://cz.hbncp.com.cn/#/)进行线上上传。
2、首次响应文件的提交截止时间:2024年 8 月 6 日上午 09 时 30 分(北京时间),超过截止时间的投标将被拒绝。
3、首次响应文件的开启时间:2024年 8 月 6 日上午 09时 30 分(北京时间)。
4、首次响应文件的开启地点:宜章县公共资源交易中心(地址:宜章县玉溪镇城北街5-4号)。
5、本项目实行全流程电子化,供应商应在规定时间内使用电脑自行远程解密开启文件,并参加网上开标活动。电子响应文件解密时限:30分钟。请供应商确保响应文件如期解密。
6、首次响应文件的开启时间与提交首次响应文件的截止时间为同一时间。
7、本项目电子响应文件容量应当控制在100MB以内(如文件大小超过100M,请联系系统客服协助),请供应商注意控制文件大小,若因响应文件容量较大而影响投标的,其责任由供应商自行承担。
8、为保证本项目的顺利进行,供应商应在投递页面填写本项目的授权代表的手机号码,以便顺利通过视频会议进行开标。
七、询价邀请公告
1、询价文件公告期限: 2024年7月25日09 时00分至2024年7月31日18时 00分止(5个工作日)。
2、本询价邀请公告在中国·湖南政府采购网(网址:http://www.ccgp-hunan.gov.cn)发布。在其他媒体发布的询价邀请公告,公告内容以本询价邀请公告指定媒体发布的公告为准;公告期限自本询价邀请公告指定媒体最先发布公告之日起计算。
八、确定邀请供应商
询价小组确定所有符合相应资格条件的供应商参与询价采购活动。
九、询问及质疑
1、供应商对政府采购活动事项如有疑问的,可以向采购人、采购代理机构提出询问。采购人、采购代理机构将在3个工作日内作出答复。
2、潜在供应商认为询价通知书或本公告使自己的合法权益受到损害的,可以在收到询价通知书之日或本公告期限届满之日起7个工作日内,按《湖南省财政厅关于印发<政府采购质疑答复和投诉处理操作规程>的通知》(湘财购〔2019〕20号)规定,以纸质书面形式向采购人、采购代理机构提出质疑。
十、联系方式
1.采购人名称:宜章县第二人民医院
联 系 人:陈昌胜
电 话:13975572750
地 址:宜章县岩泉镇
2.采购代理机构:湖南宸宇项目管理有限公司
联 系 人:周华良
电 话:0735-7639135、13975797973
地 址:宜章县溪湖嘉园6栋3单元6611室
十二、其它补充事宜
1、本邀请公告选项:■表示选择 □表示未选择
2、招标代理服务费和专家评审费由采购人支付,按人民币捌仟元整(¥8000.00元)收取。
3、参与本项目政府采购活动的供应商无需向采购人、采购代理机构缴纳任何费用。
4、各供应商可在郴州市公共资源交易中心网“下载中心”中下载“政府采购电子标操作手册”。
5、若因供应商对网上招投标操作不熟悉或自身电脑、个人网络等原因导致不能在投标截止时间之前完成响应文件上传的,所造成的投标失败或损失由供应商自行承担。建议在各供应商在工作时间段内上传响应文件,在操作系统过程中有疑问或困难请及时进行咨询。
6、若开标时出现网络故障、交易系统技术故障等情形,导致解密无法完成而影响采购活动开展的,采购人有权采取非加密文件上传或者将项目延期、延长响应文件解密时间等相应措施,以保障采购活动的公开、公平和公正,供应商不得对此持有异议。
7、交易平台技术支持联系方式:
平台客服电话:400-112-9919;客服QQ:800182906。
2024 年 7 月 24 日
附件1:
湖南省政府采购供应商资格承诺函
本公司(单位)独立承担民事责任、具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度、依法缴纳税收和社会保障资金,在前三年的经营活动中无重大违法记录,未列入严重失信行为名单,符合政府采购供应商的基本资格要求。
按照《政府采购促进中小企业发展管理办法》(财库【2020】46号),本公司(单位)企业规模为:大型 中型 小型 微型。
本公司(单位)自愿入驻湖南省政府采购电子卖场,遵守《湖南省政府采购电子卖场管理办法》(湘财购【2019】27号),如违反承诺,同意金融机构将增信保证划缴国库(非电子卖场采购活动项目不需勾选)。
公司机构代码: ;注册登记机构: ;日期 ;
有效期: ;注册资本: ;地址 ;
经济行业: ;经济性质 : ;
法定代表人姓名(签字): ;身份证号: ;手机号: ;
授权代表人姓名(签字): ;身份证号: ;手机号: ;
供应商名称(盖公章):
日期: 年 月 日
附件2:
资格证明材料承诺函
致 (采购人、采购代理机构):
按照《中华人民共和国政府采购法》及实施条例和 (项目名称)邀请函的规定,我单位郑重声明如下:
一、我单位是按照中华人民共和国法律规定登记注册的,注册地点为 ,全称为 ,统一社会信用代码为 ,法定代表人(单位负责人)为 ,具有独立承担民事责任的能力。
二、我单位具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度。
三、我单位依法进行纳税和社会保险申报并实际履行了义务。
四、我单位具有履行本项目采购合同所必需的设备和专业技术能力,并具有履行合同的良好记录。
五、我单位在参加采购项目政府采购活动前三年内,在经营活动中,未因违法经营受到刑事处罚或者责令停产停业、吊销许可证或者执照、较大数额罚款等行政处罚。其中较大数额罚款是指:达到处罚地行政处罚听证范围中“较大数额罚款”金额标准的;法律、法规、规章、国务院有关行政主管部门对“较大数额罚款”金额标准另有规定的,从其规定。
供应商在参加政府采购活动前3年内因违法经营被禁止在一定期限内参加政府采购活动,期限届满的,可以参加政府采购活动。
六、我单位具备法律、行政法规规定的其他条件。
七、我单位承诺,本次投标为非联合体投标。
八、与我单位存在“单位负责人为同一人或者存在直接控股、管理关系”的其他单位信息如下(如无,填写“无”):
1、与我单位的法定代表人(单位负责人)为同一人的其他单位如下: ;
2、我单位直接控股的其他单位如下: ;
3、与我单位存在管理关系的其他单位如下: ;
九、我单位不属于为本项目提供整体设计、规范编制或者项目管理、监理、检测等服务的供应商。
十、我单位无以下不良信用记录情形:
1、在“信用中国”网站被列入失信被执行人和重大税收违法案件当事人名单;
2、在“中国政府采购网”网站被列入政府采购严重违法失信行为记录名单;
3、不符合《政府采购法》第二十二条规定的条件。
我单位保证上述声明的事项都是真实的,如有虚假,我单位愿意承担相应的法律责任,并承担因此所造成的一切损失。
注:第三条“良好的商业信誉”是指供应商经营状况良好,无本资格声明第九条情形。
供应商名称(盖单位公章):
法定代表人(单位负责人)或委托代理人: (签字或印章)
日期: 年 月 日
方式:询价采购
项目地区:宜章县
预算金额:700000.00元
宜章县第二人民医院牙科CBCT机采购
询价公告
湖南宸宇项目管理有限公司受宜章县第二人民医院的委托,就其 宜章县第二人民医院牙科CBCT机采购(政府采购编号:宜财采计【2024】00094 、采购代理机构编号:1082609-20240722-27)进行询价采购,现采用发布公告方式,邀请符合资格条件的供应商提交证明材料参与询价采购活动。
一、项目概况
1、采购项目名称:宜章县第二人民医院牙科CBCT机采购
2、政府采购编号:宜财采计【2024】00094
3、采购代理机构编号:1082609-20240722-27
4、采购项目预算: 人民币柒拾万元整(700000.00元)
支持预付款,预付比例: /
5、本项目对应的中小企业划分标准所属行业: 医疗设备
6、合同定价方式:固定总价 固定单价 成本补偿 绩效激励
7、合同履行期限:签订合同后30日内。
8、本项目分阶段要求供应商提供以下保证:
□询价保证金:不超过采购项目预算的 / %;
□履约保证金:成交金额的 / %;
□预付款保证金:预付款的 / %;
□质量保证金:合同金额的 / %。
9、根据《关于进一步优化政府采购领域营商环境的通知》郴财采资〔2024〕6号文件精神,本项目取消投标保证金及履约保证金。
二、采购需求
包名称 | 最高限价(元) | 标的名称 | 简要技术 要求 | 数量 | 标的预算 (元) | 节能产品 | 进口产品 |
包1 | 700000.00 | 宜章县第二人民医院牙科CBCT机采购 | 见询价文件 | 1 | 700000.00 | □ | □ |
三、采购项目需落实的政府采购政策
(1)强制采购:政府采购实行强制采购的节能产品。
(2)优先采购:政府采购鼓励采购节能产品、环境标志产品。
(3)价格评审优惠:政府采购促进中小企业发展(包括政府采购支持监狱企业发展、政府采购促进残疾人就业)。
(4)采购进口产品:本项目拒绝(接受或拒绝)进口产品投标。
四、供应商资质要求:
1、供应商的基本资格条件:供应商必须是在中华人民共和国境内注册登记的法人、其他组织或者自然人,且应当符合《政府采购法》第二十二条第一款的规定,即:
(1)具有独立承担民事责任的能力;
(2)具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度;
(3)具有履行合同所必需的设备和专业技术能力;
(4)有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录;
(5)参加政府采购活动前三年内,在经营活动中没有重大违法记录;
(6)被“信用中国”“信用湖南”“信用郴州”网站列入失信被执行人和重大税收违法案件当事人名单的、被“中国政府采购网”“湖南省政府采购网”网站列入政府采购严重违法失信行为记录名单(处罚期限尚未届满的),不得参与本项目的政府采购活动;
注:根据《湖南省财政厅关于政府采购促进中小企业发展有关措施的通知》(湘财购〔2022〕17号)规定,提供《湖南省政府采购供应商资格承诺函》(见附件1)参与政府采购活动,无需提供财务状况、缴纳税收和社会保障资金等资格证明材料。
2、落实政府采购政策需满足的资格要求:
专门面向:中小企业 小微企业 监狱企业 福利性单位。
强制分包:大型企业应将采购份额的 / %分包给中小企业。
3、供应商特定资格条件:
3.1供应商为经销商的,要求提供有效的《医疗器械经营许可证》或《医疗器械经营备案凭证》;
3.2供应商为制造商的,要求提供有效的《医疗器械生产企业许可证》或《医疗器械生产备案凭证》。
4、单位负责人为同一人或者存在直接控股、管理关系的不同供应商,不得参加同一合同项下的政府采购活动。
5、为本采购项目提供整体设计、规范编制或者项目管理、监理、检测等服务的,不得再参加此项目的其他政府采购采购活动。
6、联合体。本次采购 不接受 联合体形式。
五、询价文件获取的时间、地点及方式
1、询价文件的获取时间:
凡符合资格要求并有意参加的供应商,可在公告发布之日起至提交响应文件截止之日通过郴州市政府采购(非标)电子交易平台(网址:http://cz.hbncp.com.cn/#/)免费获取及下载电子询价文件。
2、询价文件及修改、澄清文件的获取方式:
2.1供应商应在本项目获取询价文件截止时间前登录湖南省公共资源交易统一注册平台(网址http://222.240.80.14:8888/G2/register!verification.do?systemId=4028c7b35a8cfff2015a8df8bba001fc)中进行账号注册和数字证书申请。
2.2 已完成审核的供应商应在本项目获取询价文件截止时间前登录郴州市政府采购(非标)电子交易平台(网址:http://cz.hbncp.com.cn/#/)中进行“公告”--“立即投递”--“下载文件”的操作,逾期将不能获取文件。未按照相关程序操作的供应商,所产生的后果由供应商自行承担全部责任。修改、澄清后的询价文件请供应商自行在以上网站下载或查阅,恕不另行通知,如有遗漏,由供应商自行承担全部责任。
3、通过网络下载,其询价文件与备案的书面询价文件具有同等法律效力。供应商应及时关注网上相关采购信息,如有遗漏(包括但不限于文件未下载或下载不完整),采购人概不负责,所造成的响应失败或损失由供应商自行承担。
六、响应文件提交的截止时间、开启时间及地点
1、响应文件的提交方式:供应商应在本项目获取询价文件截止时间前登录郴州市政府采购(非标)电子交易平台(网址:http://cz.hbncp.com.cn/#/)进行线上上传。
2、首次响应文件的提交截止时间:2024年 8 月 6 日上午 09 时 30 分(北京时间),超过截止时间的投标将被拒绝。
3、首次响应文件的开启时间:2024年 8 月 6 日上午 09时 30 分(北京时间)。
4、首次响应文件的开启地点:宜章县公共资源交易中心(地址:宜章县玉溪镇城北街5-4号)。
5、本项目实行全流程电子化,供应商应在规定时间内使用电脑自行远程解密开启文件,并参加网上开标活动。电子响应文件解密时限:30分钟。请供应商确保响应文件如期解密。
6、首次响应文件的开启时间与提交首次响应文件的截止时间为同一时间。
7、本项目电子响应文件容量应当控制在100MB以内(如文件大小超过100M,请联系系统客服协助),请供应商注意控制文件大小,若因响应文件容量较大而影响投标的,其责任由供应商自行承担。
8、为保证本项目的顺利进行,供应商应在投递页面填写本项目的授权代表的手机号码,以便顺利通过视频会议进行开标。
七、询价邀请公告
1、询价文件公告期限: 2024年7月25日09 时00分至2024年7月31日18时 00分止(5个工作日)。
2、本询价邀请公告在中国·湖南政府采购网(网址:http://www.ccgp-hunan.gov.cn)发布。在其他媒体发布的询价邀请公告,公告内容以本询价邀请公告指定媒体发布的公告为准;公告期限自本询价邀请公告指定媒体最先发布公告之日起计算。
八、确定邀请供应商
询价小组确定所有符合相应资格条件的供应商参与询价采购活动。
九、询问及质疑
1、供应商对政府采购活动事项如有疑问的,可以向采购人、采购代理机构提出询问。采购人、采购代理机构将在3个工作日内作出答复。
2、潜在供应商认为询价通知书或本公告使自己的合法权益受到损害的,可以在收到询价通知书之日或本公告期限届满之日起7个工作日内,按《湖南省财政厅关于印发<政府采购质疑答复和投诉处理操作规程>的通知》(湘财购〔2019〕20号)规定,以纸质书面形式向采购人、采购代理机构提出质疑。
十、联系方式
1.采购人名称:宜章县第二人民医院
联 系 人:陈昌胜
电 话:13975572750
地 址:宜章县岩泉镇
2.采购代理机构:湖南宸宇项目管理有限公司
联 系 人:周华良
电 话:0735-7639135、13975797973
地 址:宜章县溪湖嘉园6栋3单元6611室
十二、其它补充事宜
1、本邀请公告选项:■表示选择 □表示未选择
2、招标代理服务费和专家评审费由采购人支付,按人民币捌仟元整(¥8000.00元)收取。
3、参与本项目政府采购活动的供应商无需向采购人、采购代理机构缴纳任何费用。
4、各供应商可在郴州市公共资源交易中心网“下载中心”中下载“政府采购电子标操作手册”。
5、若因供应商对网上招投标操作不熟悉或自身电脑、个人网络等原因导致不能在投标截止时间之前完成响应文件上传的,所造成的投标失败或损失由供应商自行承担。建议在各供应商在工作时间段内上传响应文件,在操作系统过程中有疑问或困难请及时进行咨询。
6、若开标时出现网络故障、交易系统技术故障等情形,导致解密无法完成而影响采购活动开展的,采购人有权采取非加密文件上传或者将项目延期、延长响应文件解密时间等相应措施,以保障采购活动的公开、公平和公正,供应商不得对此持有异议。
7、交易平台技术支持联系方式:
平台客服电话:400-112-9919;客服QQ:800182906。
2024 年 7 月 24 日
附件1:
湖南省政府采购供应商资格承诺函
本公司(单位)独立承担民事责任、具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度、依法缴纳税收和社会保障资金,在前三年的经营活动中无重大违法记录,未列入严重失信行为名单,符合政府采购供应商的基本资格要求。
按照《政府采购促进中小企业发展管理办法》(财库【2020】46号),本公司(单位)企业规模为:大型 中型 小型 微型。
本公司(单位)自愿入驻湖南省政府采购电子卖场,遵守《湖南省政府采购电子卖场管理办法》(湘财购【2019】27号),如违反承诺,同意金融机构将增信保证划缴国库(非电子卖场采购活动项目不需勾选)。
公司机构代码: ;注册登记机构: ;日期 ;
有效期: ;注册资本: ;地址 ;
经济行业: ;经济性质 : ;
法定代表人姓名(签字): ;身份证号: ;手机号: ;
授权代表人姓名(签字): ;身份证号: ;手机号: ;
供应商名称(盖公章):
日期: 年 月 日
附件2:
资格证明材料承诺函
致 (采购人、采购代理机构):
按照《中华人民共和国政府采购法》及实施条例和 (项目名称)邀请函的规定,我单位郑重声明如下:
一、我单位是按照中华人民共和国法律规定登记注册的,注册地点为 ,全称为 ,统一社会信用代码为 ,法定代表人(单位负责人)为 ,具有独立承担民事责任的能力。
二、我单位具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度。
三、我单位依法进行纳税和社会保险申报并实际履行了义务。
四、我单位具有履行本项目采购合同所必需的设备和专业技术能力,并具有履行合同的良好记录。
五、我单位在参加采购项目政府采购活动前三年内,在经营活动中,未因违法经营受到刑事处罚或者责令停产停业、吊销许可证或者执照、较大数额罚款等行政处罚。其中较大数额罚款是指:达到处罚地行政处罚听证范围中“较大数额罚款”金额标准的;法律、法规、规章、国务院有关行政主管部门对“较大数额罚款”金额标准另有规定的,从其规定。
供应商在参加政府采购活动前3年内因违法经营被禁止在一定期限内参加政府采购活动,期限届满的,可以参加政府采购活动。
六、我单位具备法律、行政法规规定的其他条件。
七、我单位承诺,本次投标为非联合体投标。
八、与我单位存在“单位负责人为同一人或者存在直接控股、管理关系”的其他单位信息如下(如无,填写“无”):
1、与我单位的法定代表人(单位负责人)为同一人的其他单位如下: ;
2、我单位直接控股的其他单位如下: ;
3、与我单位存在管理关系的其他单位如下: ;
九、我单位不属于为本项目提供整体设计、规范编制或者项目管理、监理、检测等服务的供应商。
十、我单位无以下不良信用记录情形:
1、在“信用中国”网站被列入失信被执行人和重大税收违法案件当事人名单;
2、在“中国政府采购网”网站被列入政府采购严重违法失信行为记录名单;
3、不符合《政府采购法》第二十二条规定的条件。
我单位保证上述声明的事项都是真实的,如有虚假,我单位愿意承担相应的法律责任,并承担因此所造成的一切损失。
注:第三条“良好的商业信誉”是指供应商经营状况良好,无本资格声明第九条情形。
供应商名称(盖单位公章):
法定代表人(单位负责人)或委托代理人: (签字或印章)
日期: 年 月 日
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