萍乡市湘东区基本医疗保险门诊慢性病 委托第三方经办服务 采购合同 甲方（采购单位）：萍乡市湘东区医疗保障局 乙方（服务单位）：中国人民财产保险股份有限公司江西省分公司、中国大地财产保 险股份有限公司江西省分公司、中国人寿财产保险股份有限公司江西省分公司 招标编号：JXBH-2024-PX007 签订地点： 萍乡市湘东区医疗保障局办公室 签订日期：2024 年 10 月 10 日 甲方：萍乡市湘东区医疗保障局 （以下简称甲方） 乙方：中国人民财产保险股份有限公司江西省分公司、中国大地财产保 险股份有限公司江西省分公司、中国人寿财产保险股份有限公司江西省分公 司（以下简称乙方） 为进一步提高基本医疗保险参保人员门诊慢性病保障服务水平，控制门 诊慢性病医疗费用不合理增长，根据国务院下发《国务院办公厅关于印发中 国防治慢性病中长期规划（2017—2025 年）的通知》（国办发〔2017〕12 号）、《中共江西省委 江西省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意 见》（赣发〔2021〕2 号）、《江西省医疗保障局关于印发〈江西省门诊慢性 病、特殊病医疗保障管理办法〉的通知》（赣医保字〔2023〕29 号）、《萍乡 市医疗保障局关于做好门诊慢性病、特殊病医疗保障管理工作的通知》（萍 医保字〔2023〕58 号）等相关法律法规及政策规定，甲方根据《中华人民 共和国民法典》及 2024 年 9 月 6 日江西邦惠工程造价咨询有限责任公司关 于萍乡市湘东区基本医疗保险门诊慢性病委托第三方经办服务的招标结果 和招标文件（项目编号：JXBH-2024-PX007）的要求，经双方协商一致，签 订本合同。详细价格、技术说明及其他有关合同服务的特定信息由合同附件 予以说明，所有附件及本项目的招、投标文件、会议纪要、协议等均为本合 同不可分割之一部分。 第一章 总则 第一条 基本原则。坚持政府主导，商业保险公司承办的原则；坚持以 收定支，收支平衡，保障适度的原则；坚持基金专款专用、管用分离、封闭 运行的原则；坚持公平公正、便民利民的原则。 第二条 项目承办的范围。湘东区门诊慢性病的审核和认定工作由甲方 负责，门诊慢性病费用的报销等工作由乙方负责承办。 第二章 投保人、保险人与被保险人 第三条 甲方为投保人，统一负责为被保险人向乙方（投保）购买门诊 慢性病保险。 第四条 乙方为保险人，按照本协议约定履行保险责任，负责承担湘东 区门诊慢性病的承保、受理、理赔、稽核等业务。 第五条 被保险人为萍乡市湘东区职工和城乡居民基本医疗保险的参 保对象。 乙方组成共保体，负责承保萍乡市湘东区职工和城乡居民基本医疗保险并 按照本合同条款履行保险责任。(如政策变更需随政策调整)。参与共保的各保 险人按照以下比例进行承保份额的分配：

共保公司	承包份额	备注
中国人民财产保险股份 有限公司江西省分公司	53%	主承保人
中国大地财产保险股份 有限公司江西分公司	37%	从共保人
中国人寿财产保险股份 有限公司江西省分公司	10%	从共保人

乙方的主承保人在甲方监督下负责萍乡市湘东区职工和城乡居民基本医疗 保险费用报销结算等相关服务工作，医疗费用报销首先由乙方主承保人先行全 额支付(含乙方其他共保人应支付部分)，乙方各从共保人每月应及时足额向主 承保人支付份额内赔款,各从共保人无故拖延支付赔款的两次以上，取消承保资 格。 第三章、投保事项 第六条2024 年度门诊慢性病参保人员的保险年度自 2024 年 1 月 1 日 零时起至 2024 年 12 月 31 日二十四时止。 第七条 投保时，甲方应提供给乙方的被保险人信息，适用于乙方为被 保险人提供相应的门诊慢性病保险项目。被保险人相关信息主要为以下内 容：被保险人姓名、性别、出生日期（身份证号码）、家庭住址、联系方式、证件类型、医疗证号或者社会保障号等。被保险人个人信息需要变更时，由 甲方通知乙方，由乙方及时进行变更。 第八条 甲方应于每月 10 日前向乙方提供上月新增参保居民的基本信 息，中途新参保的人员从其享受基本医疗保险待遇起由乙方承担赔付门诊慢 性病保险责任。 第九条 乙方应加强信息系统管理和维护，严格用户权限管理，确保信 息系统及相关人员信息的安全性。乙方对被保险人的全部个人信息负有保密 义务，未经被保险人允许，乙方不得将被保险人相关信息提供给第三方或用 于除本项目外的其他方面。 第四章 保险费 第十条 因乙方前期人员、基础设施、网络、软件开发等费用投入较大，双方合作期限暂定为二年，一年一签，自 2024 年 1 月 1 日零时起至 2025 年 12 月 31 日 24 时止。 第十一条 合作期满后，甲方根据国家和省市医保政策规定如续约可根 据乙方的考核结果和参保人员满意度优先选择乙方作为后续合作机构。 第十二条 门诊慢性病2024年保费以2024年上半年湘东区城镇职工和 城乡居民门诊慢性病基金实际支出为基数进行计算，并结合 2023 年全市医 疗保障基金清算结果及比例预算，包括门诊慢性病基本统筹基金和个人账户 支出两部分，暂定为 5500 万元（以正式协议为准）。理赔资金包括门诊慢性 病基本统筹基金和个人账户支付的金额，含各定点医疗药机构、零星报销、 市县通办的补偿资金，不包括异地就医直接结算慢性病资金。 保险费由甲方按测算基数按月向乙方拨付。建立质量保证制度，对运行 中存在违规审核资金造成基金损失，由乙方负责。 第五章 保险理赔责任 第十三条 在 2024 年医疗保险年度内，被保险人因罹患门诊慢性病且 已经获得慢性病资格后，在定点机构发生的属于门诊慢性病基金支付范围内 的医疗费用，乙方按照现行门诊慢性病相关政策支付保险金。 第十四条 服务地点：萍乡市湘东区 第十五条 理赔事项。乙方应于定点医药机构或参保人提交申请资料之 日起及时对赔付的材料进行审核，将理赔款拨付给定点医药机构或参保人个 人账户。门诊慢性病保险理赔实行“一站式”即时结算服务，被保险人只需 支付个人负担部分，理赔资金由定点医药机构先行垫付,乙方应于定点医药 机构付款的次月开始按月与定点医药机构核对理赔资金并进行清算，并于次 月 15 号之前将上月理赔资金转入定点医药机构指定账户。 第六章 合作模式 第十六条 建立风险共担机制。在一个保险年度内，项目承办机构按照“收 支平衡、保本经营”的原则，如有结余，结余资金全部返还医保基金；政策性 超支由医保基金负担。 第七章 业务协作 第十七条 合署办公。乙方应按甲方要求安排工作人员合署办公，甲方授 予乙方必要的系统操作权限，便于乙方实时进行费用审核。乙方应在承保区域 的医保中心设立服务窗口，以便向被保险人提供“一站式”服务，医保中心应 为乙方设立办公场所提供便捷条件。乙方应严格执行国家和省市医保经办政务 服务清单制度，及时保障参保群众医疗待遇。 第十八条 医疗稽查。甲方授权、支持乙方组建医疗稽查队伍，每月负责 巡查医院诊疗过程并开展有关调查工作。稽查人员持证上岗，严格遵守法律法 规、政策规定和工作纪律，在稽查过程中出示有关证件，对调查过程中发现的 问题，认真做好落实和资料采集、记录、保存工作，定期将违规情况向甲方通 报。 第十九条 就医管理。乙方针对不合理医疗行为，通过信息系统实时监控、线下审核等举措强化管理并釆取相应措施进行干预；乙方在赔付结算时发现定 点医药机构有违反基本医疗保险有关政策规定及发生不合理医疗费用等情况 的，对定点医药机构发生的不合理医疗费用及时向甲方报告，甲方在 10 个工作 日内予以回复处理意见，乙方根据甲方的处理意见对医药机构发生的不合理费 用予以执行。 第二十条 合理建议及沟通机制。乙方根据精细化、专业化管理需求，可 以向甲方提出合理化建议。甲方、定点医药机构以及乙方协商拟定三方定期沟 通协商机制，成立联席会议制度，定期召开双方或三方联席会议，协商解决管 理过程中门诊慢性病审核结算、不合理诊疗、医院巡查等问题。 第八章 监督举措 第二十一条 待遇公示。乙方应按照规定及时向甲方上报有关数据，出具 门诊慢性病待遇支付情况季度监测分析报告，及时监控基金的使用情况，确保 基金的有效、安全运行，提出针对性、有效的基金管控改善建议。 第二十二条 完善咨询。乙方健全参保人业务咨询渠道，及时处理参保人 反映的问题，切实维护参保人的合法权益。 第二十三条 监督检查。甲方组织开展对乙方门诊慢性病保险承办工作的 监督检查和考核工作。乙方主动接受甲方监督管理，对检查中发现的问题，应 主动整改到位，及时向甲方报告门诊慢性病保险运行情况及存在的问题。 第九章 权力和义务 第二十四条 甲方权力和义务 1.甲方负责向乙方开放门诊慢性病管理涉及的系统操作权限，乙方应满足 甲方的信息安全管理要求； 2.甲方应对乙方服务人员进行培训，并有义务向乙方提供参保人等基础信 息和相关政策法律依据； 3.甲方应配合乙方提供涉及门诊慢性病管理的有关材料，并按规定及时向 乙方拨付门诊慢性病基础保险费； 4.甲方授予乙方稽核权限，乙方稽核团队定期对慢病定点医药机构的就医 管理、购药管理、支付范围、费用结算等是否符合医疗保险相关规定进行稽核。乙方及时提交稽核报告给甲方，甲方确认后，对医药机构根据管理规定做出相 应处罚； 5.甲方有权对乙方的承办流程以及执行湘东区城镇职工、城乡居民门诊慢 性病政策规定情况进行监督检查，有权因乙方出现违反协议或其他违反相关政 策及法律法规规定的情况对其进行约谈，并视情节严重进行考核扣分、单方终 止协议并保留追究乙方法律责任的权利。 第二十五条 乙方权力和义务 1.乙方应认真执行门诊慢性病的各项政策，建立与医疗保险相对应的管理 服务工作制度。乙方应当配备专业团队与甲方共同做好湘东区城镇职工、城乡 居民门诊慢性病的管理工作。乙方应及时按照现有门诊慢性病政策进行理赔结 算。乙方未按承诺履行义务，甲方有权责令其整改； 3.乙方应每月提供门诊慢性病相关业务报表，报表内容甲乙双协商确定； 3.乙方应严格执行相关政策规定，不得在未经甲方允许的情况下擅自调整 政策规定以及拓宽双方协议范围； 4.乙方不得向参保人员收取任何费用，不得通过签约、会员等方式限定参 保人员使用范围； 5.未经甲方同意乙方不得向定点医药机构收取任何费用，不得与定点医药 机构存在任何利益关系（包含但不限于参股、经营、分红等），不得私自与定点 医药机构签订任何与门诊慢性病业务有关的协议； 6.乙方在承办过程中，出现任何违反协议或其他违反相关政策及法律法规 规定的，甲方有权对乙方进行约谈，视情节严重进行考核扣分、单方终止协议 并保留追究乙方法律责任的权利。 第十章 其他 第二十六条 保密条款 1.双方同意并承认，属于一方的关于本协议的保密资料是独一无二和机密 的资料，如另一方未经该方批准而向任何第三方披露该保密资料，将对其业务 及其他权益造成的损失承担赔偿责任并可终止此协议； 2.双方各自向对方提供的有关资料只能用于本项目实施和服务工作之目 的； 3.双方在项目开发和维护过程中，通过技术文档、专线数据访问等方式得 到的程序源代码、数据记录和部署环境等属保密资料。甲乙双方特别承诺，将 要求其人员遵守本协议中规定的保密义务，并应对其人员违反保密义务的行为 承担一切责任； 4.双方应对任一方提供的保密资料加以保密，且非经对方事先书面同意，不得将对方披露或提供的保密资料披露给任何第三方或用作其他用途。保密资 料因保管方管理不善，导致资料外泄，保管方将向对方承担对其业务及其他权 益造成的损失的赔偿责任并可终止此协议。 第二十七条 协议的变更。本协议生效后，甲、乙双方应严格按协议内容 进行履行，如确因国家法律、法规或上级政策调整等不可抗拒的原因，需要变 更的经双方达成一致后方可变更，并就变更的内容签署补充协议。 第二十八条 违约责任。甲乙双方应秉承善意履行本协议，如一方因过错 不履行协议或履行协议不符合约定时，应承担相关法律责任。 第二十九条 争议解决。本协议执行过程中，双方发生争议，首先进行协 商解决，如无法达成共同意见，均可向合同履行地人民法院提起诉讼。 第三十条 协议效力。本协议一式柒份，双方各执叁份，采购代理机构壹 份，经双方加盖公章后生效。 甲方（ 盖章） 乙方（ 盖章） 授权代表(签字) 授权代表（ 签字） 2024 年 10 月 10 日 2024 年 10 月 10 日