一、合同编号：NMGZFCG-HT-2023-416036
二、合同名称：九原区沙河街道办事处社区卫生服务中心印刷服务定点服务采购合同
三、项目编号：BTSZFCG-DDFW-2023-189531
四、项目名称：九原区沙河街道办事处社区卫生服务中心印刷服务定点采购
五、合同主体
采购人(甲方)：九原区沙河街道办事处社区卫生服务中心
地址：内蒙古自治区-包头市-九原区沙河东街47号
联系方式：13847279210
供应商(乙方)：包头市琛欣印刷有限公司
地址：包头市九原区花园小区20号底店
联系方式：13848929058
六、合同主要信息
主要标的：

序号	名称	数量(单位)	单价(元)	总价(元)	规格型号/服务要求
1	老年人中医药健康管理服务记录表（二）,采购数量：30;	30(本)	￥10.00	￥300.00	老年人中医药健康管理服务记录表（二）
2	老年人生活自理能力评价表,采购数量：50;	50(本)	￥9.00	￥450.00	老年人生活自理能力评价表
3	B超超声检查单,采购数量：20;	20(本)	￥12.00	￥240.00	B超超声检查单
4	健康体检表2种,采购数量：218;	218(本)	￥9.50	￥2,071.00	健康体检表2种
5	24-36月龄儿童健康检查记录表(2次),采购数量：50;	50(本)	￥10.80	￥540.00	24-36月龄儿童健康检查记录表(2次)
6	家庭医生签约服务登记本(2次),采购数量：70;	70(本)	￥11.00	￥770.00	家庭医生签约服务登记本(2次)
7	体检报告单(2次),采购数量：50;	50(本)	￥10.80	￥540.00	体检报告单(2次)
8	6-12月龄中医指导,采购数量：10;	10(本)	￥12.00	￥120.00	6-12月龄中医指导
9	第一次产前检查服务登记表,采购数量：20;	20(本)	￥12.00	￥240.00	第一次产前检查服务登记表
10	高血压随访记录,采购数量：107;	107(本)	￥9.00	￥963.00	高血压随访记录
11	双向转诊单,采购数量：52;	52(本)	￥6.00	￥312.00	双向转诊单
12	个人基本信息表,采购数量：50;	50(本)	￥10.00	￥500.00	个人基本信息表
13	检验报告单,采购数量：54;	54(本)	￥3.50	￥189.00	检验报告单
14	6-18月龄岁儿童健康检查记录表(2次),采购数量：40;	40(本)	￥12.00	￥480.00	6-18月龄岁儿童健康检查记录表(2次)
15	高血压患者随访登记本,采购数量：30;	30(本)	￥12.00	￥360.00	高血压患者随访登记本
16	严重精神病患者健康管理登记簿,采购数量：20;	20(本)	￥12.00	￥240.00	严重精神病患者健康管理登记簿
17	接诊记录,采购数量：100;	100(本)	￥9.50	￥950.00	接诊记录
18	处方,采购数量：118;	118(本)	￥4.50	￥531.00	处方
19	信纸,采购数量：50;	50(本)	￥10.00	￥500.00	信纸
20	老年人中医药健康管理服务记录表（一）,采购数量：30;	30(本)	￥10.00	￥300.00	老年人中医药健康管理服务记录表（一）
21	3-6岁儿童健康检查记录表,采购数量：50;	50(本)	￥9.00	￥450.00	3-6岁儿童健康检查记录表
22	2型糖尿病随访登记本,采购数量：30;	30(本)	￥12.00	￥360.00	2型糖尿病随访登记本
23	居民体检登记簿(2次),采购数量：50;	50(本)	￥10.80	￥540.00	居民体检登记簿(2次)
24	重组新冠疫苗（CHOS细胞）接种知情同意书,采购数量：10000;	10,000(张)	￥0.10	￥1,000.00	重组新冠疫苗（CHOS细胞）接种知情同意书
25	2型糖尿病随访记录,采购数量：104;	104(本)	￥9.00	￥936.00	2型糖尿病随访记录
26	家庭医生签约协议书（2次）,采购数量：200;	200(本)	￥9.00	￥1,800.00	家庭医生签约协议书（2次）
27	老年人跟踪管理登记本,采购数量：20;	20(本)	￥12.00	￥240.00	老年人跟踪管理登记本

合同金额： 15,922.00元，大写(人民币)：壹万伍仟玖佰贰拾贰元整
履约期限：2023年05月22日至2023年05月22日
履约地点：/
采购方式：电子卖场
七、合同签订日期
2023年05月22日
八、合同公告日期
2023年05月22日
九、其他补充事宜
无
合同附件：
九原区沙河街道办事处社区卫生服务中心印刷服务定点服务采购合同.pdf
九原区沙河街道办事处社区卫生服务中心
2023年05月22日