中标
绍兴市质量技术监督检测院温度冲击试验箱采购项目
金额
-
项目地址
浙江省
发布时间
2023/09/08
公告摘要
公告正文
招标文件
招标编号:Stiqzb-077项
采购单位:绍兴市质量技术监督检测院
2023年9月
目录
投标须知前附表 2
一、 总则 3
二、 招标范围项目及要求 6
三、 评标办法及标准 10
四、 投标报价一览表 12
五、 法定代表人授权委托书 14
投标须知前附表
1. 总则
1. 招标文件适用范围
1.1、绍兴市质量技术监督检测院温度冲击试验箱采购。
1.2、本招标文件仅适用于本次招标。
2. 定义
2.1 “中标人”系指收到招标人发出的招标通知书的投标人。
2.2 “产品”系指供方按招标文件规定,经合法途径取得的,须向采购人提供的一切产品、保险、税金、备品备件、工具、手册及其它有关技术资料和材料。
2.3 “服务”系指招标文件规定的投标人必须承担的货物制作所需材料、制作、运输、检测、保修等技术支持、售后服务以及其他类似的义务。
2.4 “项目”系指投标人按招标文件规定向采购人提供的产品和服务。
2.5 合格的投标人
2.5.1 投标人必须具有独立法人资格,在中华人民共和国境内注册的具有履行本项目合同所必需的货物制作能力和销售商家,具有良好的履约的信誉,无不良经营行为。
3.投标单位的资质要求及条件
3.1. 符合政府采购法第二十二条之供应商资格规定;
3.2. 投标人须是中华人民共和国境内注册的独立法人机构。
3.3. 投标主体及其分包单位(如有分包,且分包项目要求相应资质的)均需完成社会消防技术服务信息系统注册备案。
3.4. 投标人不允许联合体投标。
4. 投标文件的组成
投标文件由“技术和商务文件资料”和“报价”两部分文件组成,应按统一格式填写,装订成册
4.1投标人所递交的投标文件应包含下述文件:
4.1.1法定代表人授权委托书、法定代表人授权代理人的身份证(复印件);
4.1.2投标详细配置及技术偏离表;
4.1.3提供相关标段成功案例及优惠条件;
4.1.4技术服务、售后服务的内容和措施;
4.1.5投标报价表;
4.2投标书附件的编制及编目:
投标书附件由投标人自行编制,规格幅面应与正文一致,附于正文之后,与正文页码统一编目排序打印装订。
5. 投标报价
5.1投标人应按招标文件中《开标一览表》等附表要求填写。
5.2报价为采购人可以合格使用产品的价格,包括货款、包装、运输、保险、货到就位以及安装、调试、培训、保修及产品知识产权等一切费用。
5.3招标文件未列明,而投标人认为必需的费用也需列入报价。
5.4投标报价只允许有一个报价,有选择的报价将不予接受(除指定外)。
6. 投标文件
6.1 投标文件用A4纸张装订成册并密封。
6.2 投标文件因字迹模糊或表达不清引起的后果由投标人负责。
7. 开标
7.1招标人将在“投标人须知前附表”规定的日期、时间和地点组织公开开标。开标时所有投标人应派代表参加,参加开标的投标人代表应签名报到,以证明其出席。
7.2 招标人将对开标情况作详细记录。
8. 评标
8.1 评标委员会:招标人代表由招标人自行组织质检院院领导和相关部门负责人,全程参与监督开标、评标工作。
8.2 评标原则:遵循公平、公正、科学、择优的原则,采用相同的程序和标准,不受外界任何因素干扰和影响,独立对投标文件进行综合评审。
9. 结算办法
合同到期凭乙方开具的正规发票支付相应服务款。
10. 中标要求
10.1 中标人应当在中标通知书发出之日起30天内与采购人签订合同。
10.2 中标人应当按合同约定履行义务,不得将中标项目转让给他人,否则一经发现,招标人有权解除合同,并由中标人赔偿由此带来的各种损失。
2. 招标范围项目及要求
3. 评标办法及标准
1.评标方法:
1.1本次评标采用综合评分法,评标结果按评审后得分由高到低顺序排列。得分相同的,按投标报价由低到高顺序排列。得分且投标报价相同的并列。投标文件满足招标文件全部实质性要求,且按照评审因素的量化指标评审得分最高的投标人为的中标候选人。中标候选人并列的,采用随机抽取的方式确定。
1.2采用综合评分法的,提供相同品牌产品且通过资格审查、符合性审查的不同投标人参加同一合同项下投标的,按一家投标人计算,评审后得分最高的同品牌投标人获得中标人推荐资格;评审得分相同的,由采购人或者采购人委托评标委员会按照招标文件规定的方式确定一个投标人获得中标人推荐资格,招标文件未规定的采取随机抽取方式确定,其他同品牌投标人不作为中标候选人。
非单一产品采购项目,采购人应当根据采购项目技术构成、产品价格比重等合理确定核心产品,并在招标文件中载明。多家投标人提供的核心产品品牌相同的,按前款规定处理。
2.评分标准:共100分,其中技术商务分60分,价格分40分。评分依下述所列为评标打分依据,分值如下(本次评标评委由5人及以上单数组成,计算分值时,按其算术平均值保留小数2位)。
2.1技术商务分(60分)
3.1价格分40分
3.1.1评标基准价:即满足招标文件要求且投标价格最低的投标报价为评标基准价,其价格分为满分。
3.1.2其他投标人的价格分统一按照下列公式计算:
投标报价得分=(评标基准价/投标报价)×价格权值×100
即:投标报价得分=(评标基准价/投标报价)×40
4. 投标报价一览表
投标人名称:
标 项:
招标编号:
单位:元
注: 1.报价一经涂改,应在涂改处加盖供应商电子签章或者由法定代表人或其授权代表签字或盖章,否则报价无效。
2.采购人不接受某一标项中有2个(含)以上的报价或方案,若供应商在此表中有2个(含)以上的报价或方案,其投标无效。
3.供应商需按本表格式填写,如无对应内容,则填写:“无或/”。
4.有关本项目实施所涉及的一切费用均计入报价。
5.以上表格要求细分项目及报价,在“规格型号(或具体服务)”一栏中,货物类项目填写规格型号,服务类项目填写具体服务。服务包含但不仅限于:服务方案、次数或人数、服务年限等,产品包含但不仅限于:名称、品牌、型号、生产厂商、数量、质保期等。
6.特别提示:采购机构将对项目名称和项目编号,中标供应商名称、地址和中标金额,主要中标标的的名称、规格型号、数量、单价、服务要求等予以公示。请把上述涉及的内容完整填写在报价一览表中。
投标人(盖章):
法定代表人或其授权代表(签字或盖章): 日期: 年 月 日
5. 法定代表人授权委托书
本授权委托书声明:我 (姓名)系
(投标人名称)的法定代表人,现授权委托 (单位名称)的 (姓名)为我公司代理人,身份证号码 。以本公司的名义参加 (招标人)组织的 投标活动。代理人在开标、评标、合同谈判过程中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务,我均予以承认。
代表人无权转委权。特此委托。
代理人: 性别: 年龄:
单位: 部门: 职务:
投标人名称(盖章):
法定代表人(签字或盖章):
日期: 年 月 日
招标编号:Stiqzb-077项
采购单位:绍兴市质量技术监督检测院
2023年9月
目录
投标须知前附表 2
一、 总则 3
二、 招标范围项目及要求 6
三、 评标办法及标准 10
四、 投标报价一览表 12
五、 法定代表人授权委托书 14
投标须知前附表
序号 | 内 容 |
1 | 项目编号:Stiqzb-077 |
2 | 项目名称:绍兴市质量技术监督检测院温度冲击试验箱采购 |
3 | 资金来源:自有资金 |
4 | 采购方式:公开招标(本院组织) |
5 | 质量要求: 详见第二篇:招标范围项目及要求 |
6 | 招标上限:29.8万元。 |
7 | 付款方式:设备安装完成,验收合格后,需供应商预付设备费用的1.0%作为履约保证金,待履约保证金收到后,我院支付供应商全款。 |
8 | 投标要求: 1.符合政府采购法第二十二条之供应商资格规定,具有承担本项目的经营能力和经营范围的供应商; 2.未被“信用中国”(www.creditchina.gov.cn)、中国政府采购(www.ccgp.gov.cn)列入失信被执行人、重大税收违法案件当事人名单、政府采购严重违法失信行为记录名单;不得转包。 |
9 | 招标文件:正本壹份,副本肆份(技术投标文件、商务投标文件需分两册,单独封装)。 |
10 | 报名截止时间:2023年9月14日 开标时间:2023年9月15日09:00 投标书递交地点:绍兴市越城区沥海街道花宫道8号 |
11 | 项目地点:绍兴市越城区沥海街道花宫道8号 |
12 | 评标办法:综合评分法。 |
13 | 报名方式:符合要求的供应商应将报名表在开标之日前递交至招标方,联系方式:绍兴市越城区沥海镇花宫道8号,绍兴市质量技术监督检测院 王先生 0575-89199745。 |
14 | 采购人:绍兴市质量技术监督检测院 采购人联系地址:绍兴市越城区沥海街道花宫道8号 联系电话:0575-89199745 传真号码:0575-88409600 联系人:王先生 |
15 | 公告期限及发布媒体 自本公告发布之日起5个工作日,2023年9月8日至2023年9月14日。 本次招标公告发布在绍兴市质量技术监督检测院网站(网址:http://www.stiq.org),对于非法转载、篡改采购信息内容的组织或个人,我方保留追究其法律责任的权利。 |
1. 总则
1. 招标文件适用范围
1.1、绍兴市质量技术监督检测院温度冲击试验箱采购。
1.2、本招标文件仅适用于本次招标。
2. 定义
2.1 “中标人”系指收到招标人发出的招标通知书的投标人。
2.2 “产品”系指供方按招标文件规定,经合法途径取得的,须向采购人提供的一切产品、保险、税金、备品备件、工具、手册及其它有关技术资料和材料。
2.3 “服务”系指招标文件规定的投标人必须承担的货物制作所需材料、制作、运输、检测、保修等技术支持、售后服务以及其他类似的义务。
2.4 “项目”系指投标人按招标文件规定向采购人提供的产品和服务。
2.5 合格的投标人
2.5.1 投标人必须具有独立法人资格,在中华人民共和国境内注册的具有履行本项目合同所必需的货物制作能力和销售商家,具有良好的履约的信誉,无不良经营行为。
3.投标单位的资质要求及条件
3.1. 符合政府采购法第二十二条之供应商资格规定;
3.2. 投标人须是中华人民共和国境内注册的独立法人机构。
3.3. 投标主体及其分包单位(如有分包,且分包项目要求相应资质的)均需完成社会消防技术服务信息系统注册备案。
3.4. 投标人不允许联合体投标。
4. 投标文件的组成
投标文件由“技术和商务文件资料”和“报价”两部分文件组成,应按统一格式填写,装订成册
4.1投标人所递交的投标文件应包含下述文件:
4.1.1法定代表人授权委托书、法定代表人授权代理人的身份证(复印件);
4.1.2投标详细配置及技术偏离表;
4.1.3提供相关标段成功案例及优惠条件;
4.1.4技术服务、售后服务的内容和措施;
4.1.5投标报价表;
4.2投标书附件的编制及编目:
投标书附件由投标人自行编制,规格幅面应与正文一致,附于正文之后,与正文页码统一编目排序打印装订。
5. 投标报价
5.1投标人应按招标文件中《开标一览表》等附表要求填写。
5.2报价为采购人可以合格使用产品的价格,包括货款、包装、运输、保险、货到就位以及安装、调试、培训、保修及产品知识产权等一切费用。
5.3招标文件未列明,而投标人认为必需的费用也需列入报价。
5.4投标报价只允许有一个报价,有选择的报价将不予接受(除指定外)。
6. 投标文件
6.1 投标文件用A4纸张装订成册并密封。
6.2 投标文件因字迹模糊或表达不清引起的后果由投标人负责。
7. 开标
7.1招标人将在“投标人须知前附表”规定的日期、时间和地点组织公开开标。开标时所有投标人应派代表参加,参加开标的投标人代表应签名报到,以证明其出席。
7.2 招标人将对开标情况作详细记录。
8. 评标
8.1 评标委员会:招标人代表由招标人自行组织质检院院领导和相关部门负责人,全程参与监督开标、评标工作。
8.2 评标原则:遵循公平、公正、科学、择优的原则,采用相同的程序和标准,不受外界任何因素干扰和影响,独立对投标文件进行综合评审。
9. 结算办法
合同到期凭乙方开具的正规发票支付相应服务款。
10. 中标要求
10.1 中标人应当在中标通知书发出之日起30天内与采购人签订合同。
10.2 中标人应当按合同约定履行义务,不得将中标项目转让给他人,否则一经发现,招标人有权解除合同,并由中标人赔偿由此带来的各种损失。
2. 招标范围项目及要求
1、设备名称:温度冲击试验箱 2、设备数量:一台 3、设备采购要求: 3.1主要用途:可满足如下试验方法的要求 1、GB/T 2423.1-2008(IEC60068-2-1:2007) 试验Ab:低温 2、GB/T 2423.2-2008(IEC60068-2-2:2007) 试验Bb:高温 3、GB/T 2423.22-2012(IEC60068-2-14:2009) 试验Na:温度变化 4、GJB 150.3A-2009 高温试验 5、GJB 150.4A-2009 低温试验 6、GJB 150.5A-2009 温度冲击试验 3.2基本参数 1、主机采用气动风门切换三温区结构,试验区内部容积不小于290L; 2、试验区域耐负重:50 kg; 3、高温曝露温度范围:环境温度+50℃~+200℃; 4、低温曝露温度范围:-65℃~0℃; 5、温度波动度:±0.5℃; 6、温度上升时间:常温→+200℃;15 分以内; 7)温度下降时间:常温→-70℃;40 分以内; 8、温度恢复时间(两个温度区间直接做冲击):试样重量不大于31kg,应在10分钟以内。(恢复条件:高温曝露:+150℃、30min;常温曝露:5min;低温曝露:-55℃、30min); 9、传感器位置:试样的上风口; 10、压缩机:配置3个谷轮全封闭涡旋式; 11、冷冻方式:机械式二元冷冻方式; 12、冷却方式:水冷; 13、外壳材料:防锈处理的冷轧钢板; 14、内胆材料:304不锈钢板; 15、隔热材料:玻璃棉,发泡聚氨基甲酸酯; 16、试验区域门:气动门,用锁按钮可以上下滑动的门 1扇; 17、电源线孔:φ50 圆孔、箱体左侧面 1 个; 18、各风门开闭转换时间:≤1.5 秒; 19、试料框:W960 mm×H40 mm×D656mm 6个, 每个耐负重17kg。 3.3安全装置 1、配线用断路器(AC380V) ;2、配电室门开关;3、高温槽温度过升防止用温度开关;4、低温槽温度过升防止用温度开关;5、高温槽温度过升防止器(控制器);6、低温槽温度过升防止器(控制器);7、试验区域温度过升・过冷防止器(控制器);8、试验区域温度过升・过冷防止器;9、送风机配线用断路器;10、冷冻机高低压压力开关;11、压缩机内置保护器;12、压缩机用温度开关;13、断水继电器;14、送风机热继电器;15、电动机防止逆转继电器;16、空气压力开关;17、试验区门开关。 动作内容:1、全电源切断(驱动设备这时会停止);2、警报声连续发出声音,设备运转停止,风门回到常温曝露的状态;3、设备停止运转;4、试验中不能打开门。在准备状态中开门的状态按试验开始键将没有反应,设备将继续保持准备状态;5、停电时能够手动解除门锁;6、设备运转停止时停止试料的通电;7、设备和冷却塔同期运转以防止冷却塔过负载运转;8、蜂鸣器连续发出声音,设备运转停止。风门恢复到常温曝露的状态,通过送风机使试验区的温度上升或下降至 0~60℃的范围。 3.4冷冻系统 1、整机配置3个压缩机,在满负荷工作情况下,距离1米处噪声声压级不超过65dB(A);2、压缩机需具备过载和过热保护措施,保证可靠性;3、节流装置可采用热力膨胀阀或电子膨胀阀,控制系统根据试验条件自动调节制冷机运行最佳节能工况。 3.5控制器软件: 1、计装构成:触摸显示屏,主基板,IO基板; 2、触摸显示屏功能:9.0英寸彩色LCD触摸屏,背光源:LED(寿命80000小时),显示屏像素:800×480(WVGA)。状态指示灯:外部存储器指示灯、通信指示灯、预约指示灯、电源指示灯、运转指示灯。电源开关:带指示灯的按钮开关; 3、控制功能:温度控制功能:控制方式:PID控制,温度输入:JIST型热电偶,输入功能:100ms高速采样功能、断线检测功能,调整功能:温度偏差修正功能:调整范围±5.0℃,设定精度:小数点后1位。 4、运转设定:程序设定:设定数:40个程序循环数,每个程序可以设定1~9999个循环,设定范围:预热:+60℃~+205℃,预冷:-77℃~0℃,高温曝露:+60℃~+205℃,低温曝露:-70℃~0℃,设定分辨率:1℃,时间设定:高温/低温曝露:1分钟~99小时59分钟,常温曝露:0分钟~99小时59分钟,设定分辨率:1分钟,控制传感器:上风口侧、下风口侧。 5、语言:日语、英语、中文(简体字)、中文(繁体字)、韩语(不用重启可以切换画面设定) 6、外部存储器功能:外部存储器接口:功能:采样写入设定、写入/读出程序、追溯写入设定、Add-on/系统更新。 7、通信功能:以太网接口:可与上位机实现数据通信功能。 8、指示精度:温度(T热电偶)(环境温度+23℃±1℃):测量精度±0.3℃表示精度(全量程):±(0.07%FS+1digit)。 9、输出映射系统 3.6应用软件 以太网接口:Web 管理器、显示功能、设定功能、运转操作功能、数据收录功能、 管理设定功能、维护功能、邮件通知功能,支持浏览器:Windows Internet Explorer 10 以上。 3.7备品备件 试料框6个,搁条6个,玻璃管保险丝5A 2个、 10A 1个,电缆线孔橡胶栓1个,铜过滤器一套,用户使用手册:光盘 1份。 |
4、交货时间 本次公开采供完成后60个自然日内,免费送货到我院,完成安装调试。 |
5、其他要求 本次招标上限价29.8万元,报价高于上限价,报价无效;报价中应包含运费、拆窗吊装费、安装调试费、培训费、设备计量费以及所有配件的费用。 |
6、质保要求: 1、质量三包,整套设备质保期至少1年; 2、质保期内,系统发生任何故障,供应商应无偿地承担故障维修,更换零配件和维修保养的义务;终身提供上门维修服务和维护;终身提供免费技术咨询服务; 3、无论在质保期内,还是质保期外,供应商在接到报修通知后,应24小时内尽快赶到现场并解决问题; 4、供应商应派专门工程师免费对操作人员进行培训。培训内容包括设备原理、安装、调试、操作使用、设备维修、故障排除、日常保养等。培训结束后确保操作人员可达到全面掌握设备工作原理和操作规程,能熟练操作设备; 5、付款方式:设备安装完成,验收合格后,需供应商预付设备费用的1.0%作为履约保证金,待履约保证金收到后,我院支付供应商全款,待合同签定服务期满一年后如无质量问题,我院返还1.0%的履约保证金,不计息。 7、验收要求: 1、由供应商负责运输安全,供应商必须保证所提供的货物全新,完全符合招标文件中规定的质量、规格和要求; 2、采购方在供应商送货后对货物进行检查验收,如果发现数量不足或有质量问题,供应商应负责根据合同及使用单位的要求采取补足或更换等处理措施,并承担由此发生的一切损失和费用; 3、验收标准:随此设备附带经CNAS认可或具有法定计量机构资质的第三方检定或校准证书,证书内容应包括(60℃、80℃、120℃、150℃、200℃、0℃、-20℃、-30℃、-40℃、-60℃)测试点位的数据,并符合上述标准要求,整套设备经现场试验可以正常运行。 |
3. 评标办法及标准
1.评标方法:
1.1本次评标采用综合评分法,评标结果按评审后得分由高到低顺序排列。得分相同的,按投标报价由低到高顺序排列。得分且投标报价相同的并列。投标文件满足招标文件全部实质性要求,且按照评审因素的量化指标评审得分最高的投标人为的中标候选人。中标候选人并列的,采用随机抽取的方式确定。
1.2采用综合评分法的,提供相同品牌产品且通过资格审查、符合性审查的不同投标人参加同一合同项下投标的,按一家投标人计算,评审后得分最高的同品牌投标人获得中标人推荐资格;评审得分相同的,由采购人或者采购人委托评标委员会按照招标文件规定的方式确定一个投标人获得中标人推荐资格,招标文件未规定的采取随机抽取方式确定,其他同品牌投标人不作为中标候选人。
非单一产品采购项目,采购人应当根据采购项目技术构成、产品价格比重等合理确定核心产品,并在招标文件中载明。多家投标人提供的核心产品品牌相同的,按前款规定处理。
2.评分标准:共100分,其中技术商务分60分,价格分40分。评分依下述所列为评标打分依据,分值如下(本次评标评委由5人及以上单数组成,计算分值时,按其算术平均值保留小数2位)。
2.1技术商务分(60分)
1 | 投标设备技术参数与功能配置(20分) | 满足招标文件要求的得15分,指标每有一项超过招标文件的加1分,最高加5分 |
2 | 技术保障方案评议(10分) | 针对该仪器设备品类和服务要求提供细致的技术保障方案,依据方案的可行性、合理性、完整性进行评价。(如投标人在华东地区或浙江地区拥多个独立售后服务机构,需提供证明材料)。一般得5分,较好得8分,好得10分(由评委根据方案比较酌情打分)。 |
3 | 销售业绩(15分) | 根据投标人所提供的同类产品、成功销售案例证明划分档次打分,产品在市场的占有率,及同类型检测检验机构购置的业绩,特别是浙江省内技术机构的购置率(附清单),一般5分,良好10分,优秀15分。(提供合同复印件或扫描件,未能提供的不得分)。 |
4 | 投标人实力(8分) | 投标产品公司规模、历史、实力、知名度等(由评委比较打分), 一般得4分、较好得6分、好得8分。 |
5 | 售后服务(5分) | 满足标书售后服务要求得3分,不满足不得分;厂方承诺免费保修时间每增加壹年加1分,最高加2分。 |
6 | 标书制作及服务承诺(2分) | 投标文件制作情况,询标情况(包括技术、服务承诺及现有用户的售后服务等情况),差的得0分,一般的得1分,好的得2分。 |
3.1价格分40分
3.1.1评标基准价:即满足招标文件要求且投标价格最低的投标报价为评标基准价,其价格分为满分。
3.1.2其他投标人的价格分统一按照下列公式计算:
投标报价得分=(评标基准价/投标报价)×价格权值×100
即:投标报价得分=(评标基准价/投标报价)×40
4. 投标报价一览表
投标人名称:
标 项:
招标编号:
序号 | 名称 | 货物的制造商或服务的提供商 | 品牌(如有) | 数量 | 型号和规格(或具体服务) | 单价 | 总价 | 交货期 | 质保期/服务要求(年限) |
1 | | | | | | | | | |
2 | | | | | | | | | |
3 | | | | | | | | | |
4 | | | | | | | | | |
投标总价 | 小写: | ||||||||
大写: |
单位:元
注: 1.报价一经涂改,应在涂改处加盖供应商电子签章或者由法定代表人或其授权代表签字或盖章,否则报价无效。
2.采购人不接受某一标项中有2个(含)以上的报价或方案,若供应商在此表中有2个(含)以上的报价或方案,其投标无效。
3.供应商需按本表格式填写,如无对应内容,则填写:“无或/”。
4.有关本项目实施所涉及的一切费用均计入报价。
5.以上表格要求细分项目及报价,在“规格型号(或具体服务)”一栏中,货物类项目填写规格型号,服务类项目填写具体服务。服务包含但不仅限于:服务方案、次数或人数、服务年限等,产品包含但不仅限于:名称、品牌、型号、生产厂商、数量、质保期等。
6.特别提示:采购机构将对项目名称和项目编号,中标供应商名称、地址和中标金额,主要中标标的的名称、规格型号、数量、单价、服务要求等予以公示。请把上述涉及的内容完整填写在报价一览表中。
投标人(盖章):
法定代表人或其授权代表(签字或盖章): 日期: 年 月 日
5. 法定代表人授权委托书
本授权委托书声明:我 (姓名)系
(投标人名称)的法定代表人,现授权委托 (单位名称)的 (姓名)为我公司代理人,身份证号码 。以本公司的名义参加 (招标人)组织的 投标活动。代理人在开标、评标、合同谈判过程中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务,我均予以承认。
代表人无权转委权。特此委托。
代理人: 性别: 年龄:
单位: 部门: 职务:
投标人名称(盖章):
法定代表人(签字或盖章):
日期: 年 月 日
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