[延庆]北京市延庆区妇幼保健院医疗设备购置北京市延庆区妇幼保健院医疗设备购置中

中标

金额

9000.00元

项目地址

北京市

发布时间

2023/02/07

公告摘要

项目编号11011922210200002101-xm001

预算金额141万元

招标公司北京市延庆区妇幼保健院

招标联系人方淑爱

招标代理机构北京悦呈工程管理有限公司

代理联系人贾梦凡010-69180915

中标公司北京英创佰利科技发展有限公司9000.00元

中标联系人-

公告正文

[延庆]北京市延庆区妇幼保健院医疗设备购置北京市延庆区妇幼保健院医疗设备购置中

一、项目编号：11011922210200002101-XM001

二、项目名称：北京市延庆区妇幼保健院医疗设备购置

三、中标（成交）信息

总中标成交金额：139.53 万元（人民币）

中标成交供应商名称、地址及中标成交金额：

中标成交供应商名称：北京英创佰利科技发展有限公司

中标成交供应商地址：北京市朝阳区来广营乡新生村9号A4-201

中标金额：139.53万元

供应商名称	供应商地址	统一信用代码	中标金额
北京英创佰利科技发展有限公司	北京市朝阳区来广营乡新生村9号A4-201	91110105691688624G	139.53 万元

四、主要标的信息

供应商	商品名称	规格型号	数量	单价	总价	服务要求
北京英创佰利科技发展有限公司	视力筛查仪	VS100	1	14.5万元	14.5万元	满足招标要求
北京英创佰利科技发展有限公司	护士椅	护士椅	2	0.15万元	0.3万元	满足招标要求
北京英创佰利科技发展有限公司	种植导板工具盒	种植导板工具盒	1	1.8万元	1.8万元	满足招标要求
北京英创佰利科技发展有限公司	乳腺旋切系统	DK-B -MS	1	35.8万元	35.8万元	满足招标要求
北京英创佰利科技发展有限公司	喷砂洁牙机	VRN- Q6	1	2万元	2万元	满足招标要求
北京英创佰利科技发展有限公司	超声波牙科治疗仪	U600	1	0.8万元	0.8万元	满足招标要求
北京英创佰利科技发展有限公司	妇科多功能 LEEP 刀	ES-120LE EP	1	5万元	5万元	满足招标要求
北京英创佰利科技发展有限公司	高压气枪	高压气枪	1	0.18万元	0.18万元	满足招标要求
北京英创佰利科技发展有限公司	上颌窦内提升工具盒	上颌窦内提升工具盒	1	0.4万元	0.4万元	满足招标要求
北京英创佰利科技发展有限公司	热牙胶充填机	MetaEndo-1	3	2.8万元	8.4万元	满足招标要求
北京英创佰利科技发展有限公司	洁牙机	VRN- I02	5	0.58万元	2.9万元	满足招标要求
北京英创佰利科技发展有限公司	全自动血凝仪	CX-9000	1	47万元	47万元	满足招标要求
北京英创佰利科技发展有限公司	动态心电监护分析系统	VS-12A	1	8万元	8万元	满足招标要求
北京英创佰利科技发展有限公司	电动马达	MT2	1	0.9万元	0.9万元	满足招标要求
北京英创佰利科技发展有限公司	上颌窦外提升工具盒	上颌窦外提升工具盒	1	0.4万元	0.4万元	满足招标要求
北京英创佰利科技发展有限公司	机括一体机	SM-D P-ZX	3	1.8万元	5.4万元	满足招标要求
北京英创佰利科技发展有限公司	超声洁牙机手柄	U600手柄	4	0.125万元	0.5万元	满足招标要求
北京英创佰利科技发展有限公司	环切钻	牙科用软组织环切刀	3	0.09万元	0.27万元	满足招标要求
北京英创佰利科技发展有限公司	洁牙机	VRN- I02	5	0.58万元	3.48万元	满足招标要求
北京英创佰利科技发展有限公司	医生椅	医生椅	4	0.15万元	0.6万元	满足招标要求
北京英创佰利科技发展有限公司	种植体取出工具盒	种植体取出工具盒	1	0.9万元	0.9万元	满足招标要求

货物类

名称：北京市延庆区妇幼保健院医疗设备购置

序号	标的名称	项目地点	数量	单位	简要技术需求或服务要求
1	北京市延庆区妇幼保健院医疗设备购置	北京市延庆区妇幼保健院	1	批	热牙胶机、电动马达、导板工具盒、种植体取出工具盒、内提升手术器械、上颌窦外提升手术器械盒、环切钻、洁牙机、喷砂洁牙机、超射波牙科治疗仪、医师椅、护士椅、高压气枪、机扩一体机、超射波牙科治疗仪洁牙机手柄、乳腺活检旋切系统、全自动血凝仪、妇科多功能LEEP刀、动态心电血压监护分析系统、视力筛查仪

合同履行期限：60日历天。

五、评审专家（单一来源采购人员）名单：

刘雪林（组长）、董辉、赵珊挥、胡金民、张碎虎。

六、代理服务收费标准及金额：

本项目代理费总金额：1.93483万元（人民币）

本项目代理费收费标准：

参照原国家计委关于印发《招标代理服务收费管理暂行办法》的通知计价格[2002]1980号文计取，

七、公告期限

自本公告发布之日起1个工作日。

八、其它补充事宜

无

九、凡对本次公告内容提出询问，请按以下方式联系。

1.采购人信息

名称：北京市延庆区妇幼保健院　　　　　

地址：北京市延庆区延庆镇庆园街8号　　　　　　　　

联系方式：方淑爱,010-69101275　　　　　　

2.采购代理机构信息

名称：北京悦呈工程管理有限公司　　　　　　　　　　　　

地　址：北京市延庆区融景美庐小区1号楼115室　　　　　　　　　　　　

联系方式：贾梦凡，010-69180915　　　　　　　　　　　　

3.项目联系方式

项目联系人：贾梦凡

电　话：　　010-69180915

中标公告-妇幼.docx中标公告-妇幼.docx

中小企业声明函.pdf中小企业声明函.pdf

20230116101503妇幼1.16.pdf20230116101503妇幼1.16.pdf

中标（成交）结果公告

一、项目编号：BJYC-2022-096

二、项目名称：北京市延庆区妇幼保健院医疗设备购置

三、中标（成交）信息

供应商名称：北京英创佰利科技发展有限公司（统一社会信用代码：91110105691688624G）

供应商地址：北京市朝阳区来广营乡新生村9号A4-201

中标（成交）金额：1395300.00元

四、主要标的信息

货物类

名称：北京市延庆区妇幼保健院医疗设备购置序号标的名称项目地点数量单位简要技术需求或服务要求1北京市延庆区妇幼保健院医疗设备购置北京市延庆区妇幼保健院1批热牙胶机、电动马达、导板工具盒、种植体取出工具盒、内提升手术器械、上颌窦外提升手术器械盒、环切钻、洁牙机、喷砂洁牙机、超射波牙科治疗仪、医师椅、护士椅、高压气枪、机扩一体机、超射波牙科治疗仪洁牙机手柄、乳腺活检旋切系统、全自动血凝仪、妇科多功能LEEP刀、动态心电血压监护分析系统、视力筛查仪合同履行期限：60日历天。

序号

标的名称

项目地点

数量

单位

简要技术需求或服务要求

北京市延庆区妇幼保健院医疗设备购置

北京市延庆区妇幼保健院

批

热牙胶机、电动马达、导板工具盒、种植体取出工具盒、内提升手术器械、上颌窦外提升手术器械盒、环切钻、洁牙机、喷砂洁牙机、超射波牙科治疗仪、医师椅、护士椅、高压气枪、机扩一体机、超射波牙科治疗仪洁牙机手柄、乳腺活检旋切系统、全自动血凝仪、妇科多功能LEEP刀、动态心电血压监护分析系统、视力筛查仪

序号

标的名称

项目地点

数量

单位

简要技术需求或服务要求

北京市延庆区妇幼保健院医疗设备购置

北京市延庆区妇幼保健院

批

评审专家名单：

刘雪林（组长）、董辉、赵珊挥、胡金民、张碎虎。

代理服务收费标准及金额：

参照原国家计委关于印发《招标代理服务收费管理暂行办法》的通知计价格[2002]1980号文计取，本项目代理服务收费1.93483万元。

公告期限

自本公告发布之日起1个工作日。

其他补充事宜

无

九、凡对本次公告内容提出询问，请按以下方式联系。

1.采购人信息

名称：北京市延庆区妇幼保健院

地址：北京市延庆区延庆镇庆园街8号

联系方式：方老师，010-69101275

2.采购代理机构信息

名称：北京悦呈工程管理有限公司

地址：北京市延庆区融景美庐小区1号楼115室

联系方式：贾梦凡，010-69180915/15210997907

3.项目联系方式

项目联系人：贾梦凡

电话：010-69180915/15210997907

十、附件

1.采购文件

格式十：

（以下格式文件由供应商根据需要选用）

采购文件中明确的本项目所属行业）

十、中小企业声明函（货物）

本公司（合）

）6号的司

立市明大区妇幼保疗设采购活动。超供的货物全都有符合政

求的中小企业制造。相关企业（合联合体中的中小企业、签订分包意向诊议的车

小企业）的具体情况如下：

1.（北京市延庆区妇幼保健院医疗设备购置），属于（其他未列明）行业

供应商为（北京英创佰利科技发展有限公司），从业人员17人，营业收入为

5834.2万元，资产总额为3244.91万元，属于（小型企业）；

以上企业，不属于大企业的分支机构，不存在控股股东为大企业的情形，也

不存在与大企业的负责人为同一人的情形。

如有虚假，将依法承担相应责任。

企业名称（盖章）：北京英创佰利科技发展有限公司

日期：2023年2月1日

1101052004011

1：从业人员、营业收入、资产总额填报上一年度数据，无上一年度数据的

新成立企业可不填报

2：投标人应当对其出具的《中小企业声明函》真实性负责，投标人出具的

《中小企业声明函》内容不实的，属于提供虚假材料谋取中标。在实际操作中，

投标人希望获得中小企业扶持政策支持的，应从制造商处获得充分、准确的信息。

对相关制造商信息了解不充分，或者不能确定相关信息真实、准确的，不建议出

具《中小企业声明函》

北京市延庆区妇幼保健院医疗

设备购置

招标文件

项目名称：北京市延庆区妇幼保健院医疗设备购置

代理机构编号：BJYC-2022-096

项目编号：11011922210200002101-XM001-1

采购人：北京市延庆区妇幼保健院

采购代理机构：北京悦呈工程管理有限公司

年月

目录第一章投标邀请.......................................................3第二章投标人须知.....................................................7第三章资格审查......................................................24第四章评标程序、评标方法和评标标准...................................27第五章采购需求......................................................33第六章拟签订的合同文本..............................................46第七章投标文件格式..................................................56

序号	标的名称	项目地点	数量	单位	简要技术需求或服务要求
1	北京市延庆区妇幼保健院医疗设备购置	北京市延庆区妇幼保健院	1	批	热牙胶机、电动马达、导板工具盒、种植体取出工具盒、内提升手术器械、上颌窦外提升手术器械盒、环切钻、洁牙机、喷砂洁牙机、超射波牙科治疗仪、医师椅、护士椅、高压气枪、机扩一体机、超射波牙科治疗仪洁牙机手柄、乳腺活检旋切系统、全自动血凝仪、妇科多功能LEEP刀、动态心电血压监护分析系统、视力筛查仪

第一章投标邀请一、项目基本情况1.代理机构编号：BJYC-2022-096项目编号：11011922210200002101-XM001-12.项目名称：北京市延庆区妇幼保健院医疗设备购置3.项目预算金额：141万元、项目最高限价（如有）：141万元4.采购需求：5.合同履行期限：60日历天。6.本项目是否接受联合体投标：□是■否。

二、申请人的资格要求（须同时满足）1.满足《中华人民共和国政府采购法》第二十二条规定；2.落实政府采购政策需满足的资格要求：2.1中小企业政策本项目不专门面向中小企业预留采购份额。■本项目专门面向■中小■小微企业采购。即：提供的货物全部由符合政策要求的中小/小微企业制造、服务全部由符合政策要求的中小/小微企业承接。本项目预留部分采购项目预算专门面向中小企业采购。对于预留份额，提供的货物由符合政策要求的中小企业制造、服务由符合政策要求的中小企业承接。预留份额通过以下措施进行：/2.2其它落实政府采购政策的资格要求（如有）：/。3.本项目的特定资格要求：3.1本项目是否接受分支机构参与投标：□是■否；3

3.2本项目是否属于政府购买服务：■否□是，公益一类事业单位、使用事业编制且由财政拨款保障的群团组织，不得作为承接主体；3.3其他特定资格要求：投标产品属于医疗器械的，投标人如为代理商，投标人应具有合法的医疗器械经营资格；投标人如为制造商，使用自身生产的产品投标时，投标人应具有合法的医疗器械生产资格。3.4本项目不采购进口产品。三、获取招标文件1．时间：2023年01月16日至2023年01月20日，，每天上午09:00至11:00，下午14:00至16:00（北京时间）。2.地点：北京市政府采购电子交易平台（http://zbcg-bjzc.zhongcy.com/bjczj-portal-site/index.html#/home）3.方式：本项目采用电子化与线下流程结合招标方式，相关操作如下：（1）办理CA认证证书(北京一证通数字证书)，详见北京市政府采购电子交易平台(http://zbcg-bjzc.zhongcy.cn/bjczj-portal-site/index.html#/home)查阅“用户指

南”一“操作指南”一“市场主体CA办理操作流程指引”，按照程序要求办理。（2）于北京市政府采购电子交易平台“用户指南”一“操作指南”一“市场主体注册入库操作流程指引”进行自助注册绑定。（3）招标文件获取方式:供应商按照规定办理CA数字认证证书(北京一证通数字证书)后，自招标公告发布之日起持供应商自身数字证书登录北京市政府采购电子交易平台免费获取电子版招标文件（未按上述获取方式和期限下载招标文件的投标无效）。（4）证书驱动下载:于北京市政府采购电子交易平台“用户指南”一“工具下载”一“招标采购系统文件驱动安装包”下载相关驱动。（5）CA认证证书服务热线010-58511086；技术支持服务热线010-8648380113669922829。请供应商认真学习北京市政府采购电子交易平台发布的相关操作手册。售价：￥0元，本公告包含的招标文件售价总和。注：本项目同时还需在（北京市延庆区公共资源交易服务中心网站）关注后下载采4

购文件。（北京市延庆区公共资源交易服务中心联系电话：010-69141782）。四、提交投标文件截止时间、开标时间和地点投标截止时间、开标时间：2023年02月07日09时00分（北京时间）。地点：北京市延庆区庆园街60号（北京市延庆区政务服务中心6层）。注：前来参加本项目的潜在供应商应符合北京市相关防疫规定，需佩戴N95或KN95口罩，且需至少提前30分钟到达场地。五、公告期限自本公告发布之日起5个工作日。六、其他补充事宜1.本项目需要落实的政府采购政策：《政府采购促进中小企业发展管理办法》的通知（财库〔2020〕46号）、《财政部发展改革委生态环境部市场监管总局关于调整优化节能产品环境标志产品政府采购执行机制的通知》（财库〔2019〕9号）、《财政部、司法部《关于政府采购支持监狱企业发展有关问题的通知》（财库〔2014〕68号）、《关于促进残疾人就业政府采购政策的通知》（财库〔2017〕141号）以及《中华人民共和国政府采购法》及有关法规、制度规定，在政府采购活动中扶持贫困地区、监狱企业、中小企业和残疾人福利性单位发展，支持节能减排、环境保护中规定应落实的政

策。2.项目所属行业：其他未列明行业，属于《中小企业划型标准规定》第十六项3.意向公示：2022年10月17日4.发布媒介：本项目在北京市延庆区公共资源交易服务中心网站（http://111.202.247.4/zfcg/project/login.do?systemId=8a8b80075948a5ce015948cd77300063）、中国政府采购网（http://www.ccgp.gov.cn/）、北京市政府采购网（http://www.ccgp-beijing.gov.cn/）、北京市公共资源交易服务平台（https://ggzyfw.beijing.gov.cn/）发布。七、对本次招标提出询问，请按以下方式联系。1.采购人信息名称：北京市延庆区妇幼保健院地址：北京市延庆区延庆镇庆园街8号联系方式：方老师，010-691012752.采购代理机构信息5

名称：北京悦呈工程管理有限公司地址：北京市延庆区融景美庐小区1号楼115室联系方式：贾梦凡，010-69180915/152109979073.项目联系方式项目联系人：贾梦凡电话：010-69180915/15210997907

第二章投标人须知

投标人须知资料表

本表是对投标人须知的具体补充和修改，如有矛盾，均以本资料表为准。标记

“■”的选项意为适用于本项目，标记“□”的选项意为不适用于本项目。

	条款号	条目	内容

					2.2	项目属性	项目属性：服务■货物
					2.3	科研仪器设备	是否属于科研仪器设备采购项目：□是■否
					2.4	核心产品	□关于核心产品本项目不适用。□本项目__包为单一产品采购项目。■本项目为非单一产品采购项目，核心产品为：乳腺活检旋切系统。
					2.5	招标控制价	本项目招标控制价为人民币：141万元（报价超过此金额的将否决其响应）
						现场考察	■不组织□组织，考察时间：__年_月_日_点_分
		开标前答疑会	■不召开□召开，召开时间：__年_月_日_点_分召开地点：____________。
	4.1	样品	投标样品递交：■不需要□需要，具体要求如下：（1）样品制作的标准和要求：_________；（2）是否需要随样品提交相关检测报告：□不需要□需要（3）样品递交要求：_________；（4）未中标人样品退还：_________；（5）中标人样品保管、封存及退还：_________；（6）其他要求（如有）：_________。
考察地点：____________。3.1本项目采购标的对应的中小企业划分标准所属行业：5.2.5业7				考察地点：____________。3.1本项目采购标的对应的中小企业划分标准所属行业：5.2.5业7
		标的所属行

标的名称	中小企业划分标准所属行业
北京市延庆区妇幼保健院医疗设备购置	其他未列明行业

	9	招标范围	本项目为采购项目，热牙胶机、电动马达、导板工具盒、种植体取出工具盒、内提升手术器械、上颌窦外提升手术器械盒、环切钻、洁牙机、喷砂洁牙机、超射波牙科治疗仪、医师椅、护士椅、高压气枪、机扩一体机、超射波牙科治疗仪洁牙机手柄、乳腺活检旋切系统、全自动血凝仪、妇科多功能LEEP刀、动态心电血压监护分析系统、视力筛查仪。
	11.2	投标报价	投标报价的特殊规定：■无□有，具体情形：。
	12.1	投标保证金	投标保证金金额：不适用01包：/；…包：/。投标保证金收受人信息：/。
					投标保证金
					12.7.2		投标保证金可以不予退还的其他情形：■无□有，具体情形：/。
					13.1	投标有效期	自提交投标文件的截止之日起算90日历天。
					14.2	签字或盖章要求	响应文件应避免涂改，改动之处应加盖响应单位公章或由投标人法定代表人或其授权代理人签字。
					14.4	投标文件份数	正本1份，副本3份、电子版3份,其中:光盘2份,U盘1份，（书脊处可标注项目名称及投标单位名称）。投标文件电子文档应为PDF格式文件，并应是投标文件正本（加盖公章）所有内容的清晰扫描件。电子文档内容和投标文件正本应保持完全一致，不能有缺漏。
					15	评标小组的组建	由采购人代表和北京市评标专家库中随机抽取相关专业的专家组成，共5人以上单数，本项目拟定5人，其中：技术专家3人，经济专家2人，采购人代表0人。
						确定中标人	中标候选人并列的，采购人是否委托评标委员会确定中标人：■否□是中标候选人并列的，按照以下方式确定中标人：■得分且投标报价均相同的，以技术部分得分高者为中标人□随机抽取
						分包	本项目的非主体、非关键性工作是否允许分包：■不允许□允许，具体要求：（1）可以分包履行的具体内容：_____；（2）允许分包的金额或者比例：_____；（3）其他要求：_____。
是否退还响应☑否16.4文件□是22.125.5询问询问送达形式：书面形式接收询问和质疑的联系方式联系部门：代理机构、延庆区采购办；26.3联系方式联系电话：代理机构：010-69180915/15210997907、延庆区采购办：010-69143990；通讯地址：代理机构：北京市延庆区融景美庐小区1号楼115室，延9				是否退还响应☑否16.4文件□是22.125.5询问询问送达形式：书面形式接收询问和质疑的联系方式联系部门：代理机构、延庆区采购办；26.3联系方式联系电话：代理机构：010-69180915/15210997907、延庆区采购办：010-69143990；通讯地址：代理机构：北京市延庆区融景美庐小区1号楼115室，延9
	26.1.1

		庆区采购办：北京市延庆区新城街108号。
27	代理费	收费对象：采购人■中标人收费标准：本项目的采购代理服务费参照国家计委“计价格[2002]1980号”文件、国家发改委“发改办价格[2003]857号”以中标金额为基数计取招标代理费用并由中标单位在领取中标通知书时一次性支付。

五、本协议在自签署之日起生效，有效期内有效，如获中标资格，合同有效期延续至合同履行完毕之日。六、本协议书正本一式_____份，随投标文件装订_____份，送采购人_____份，联合体成员各一份；副本一式_____份，联合体成员各执_____份。甲公司全称：____（盖章）________，乙公司全称：____（盖章）________，……公司全称：____（盖章）________，____年____月____日，____年____月____日，____年____月____日注：1．联合响应时需签本协议，联合体各方成员应在本协议上共同盖章确认。2．本协议内容不得擅自修改。此协议将作为签订合同的附件之一。

序号	客户名称	项目名称及合同金额（万元）	签订合同时间	竣工验收报告时间	联系人及电话
1
2
3
4
…

格式十四：（以下格式文件由供应商根据需要选用）投标人业绩情况表根据上述业绩情况，按招标文件要求提供合同复印件加盖投标人公章，以签订合同的时间为准。评审标准要求的证明材料。

序号	标的名称	参数性质	采购文件规定的技术和服务要求	投标文件响应的具体内容	型号	是否偏离	证明文件所在位置	备注
1
2
3
4
5
6
……

格式十五：《技术和服务要求响应表》说明：1.“采购文件规定的技术和服务要求”项下填写的内容应与招标文件中采购需求的“技术要求”的内容保持一致。投标人应当如实填写上表“投标文件响应的具体内容”

处内容，对采购文件提出的要求和条件作出明确响应，并列明具体响应数值或内容，只注明符合、满足等无具体内容表述的，将视为未实质性满足招标文件要求。投标人需要说明的内容若需特殊表达，应先在本表中进行相应说明，再另页应答，否则投标无效。2.“是否偏离”项下应按下列规定填写：优于的，填写“正偏离”；符合的，填写“无偏离”；低于的，填写“负偏离”。3.“备注”处可填写偏离情况的说明。76

序号	参数性质	采购文件规定的商务条件	投标文件响应的具体内容	是否偏离	证明文件所在位置	备注
1
2
3
4
5
6
7
8
……

格式十六：《商务条件响应表》说明：1.“采购文件规定的商务条件”项下填写的内容应与招标文件中采购需求的“商

务要求”的内容保持一致。2.投标人应当如实填写上表“投标文件响应的具体内容”处内容，对采购文件规定的商务条件作出明确响应，并列明具体响应数值或内容，只注明符合、满足等无具体内容表述的，将视为未实质性满足招标文件要求。投标人需要说明的内容若需特殊表达，应先在本表中进行相应说明，再另页应答，否则投标无效。3.“是否偏离”项下应按下列规定填写：优于的，填写“正偏离”；符合的，填写“无偏离”；低于的，填写“负偏离”。4.“备注”处可填写偏离情况的说明。77

序号	拟定时间安排	计划完成的工作内容	实施方建议或要求
1	拟定___年___月___日	签订合同并生效
2	___月___日—___月___日
3	___月___日—___月___日
4	___月___日—___月___日	质保期

格式十七：（以下格式文件由供应商根据需要选用）履约进度计划表

格式十八：（以下格式文件由供应商根据需要选用）各类证明材料1.招标文件要求提供的其他资料。2.投标人认为需提供的其他资料。

格式十九：（以下格式文件由供应商根据需要选用）项目实施方案、质量保证及售后服务承诺等内容和格式自拟。

格式二十：投标人资格声明书致：采购人在参与本次项目投标中，我单位承诺：（一）具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度；（二）具有履行合同所必需的设备和专业技术能力；（三）有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录；（四）参加政府采购活动前三年内，在经营活动中没有重大违法记录（重大违法记录指因违法经营受到刑事处罚或者责令停产停业、吊销许可证或者执照、较大数额罚款等行政处罚，不包括因违法经营被禁止在一定期限内参加政府采购活动，但期限已经届满的情形）；（五）我单位不属于政府采购法律、行政法规规定的公益一类事业单位、或使用事业编制且由财政拨款保障的群团组织（仅适用于政府购买服务项目）；（六）我单位不存在为采购项目提供整体设计、规范编制或者项目管理、监理、检测等服务后，再参加该采购项目的其他采购活动的情形（单一来源采购项目除外）；

（七）与我单位存在“单位负责人为同一人或者存在直接控股、管理关系”的其他法人单位信息如下（如有，不论其是否参加同一合同项下的政府采购活动均须填写）：上述声明真实有效，否则我方负全部责任。投标人名称（加盖公章）：____________日期：_____年______月______日说明：供应商承诺不实的，依据《政府采购法》第七十七条“提供虚假材料谋取中标、成交的”有关规定予以处理。81

序号	单位名称	相互关系
1
2
…

格式二十一：附件（以下格式文件由供应商根据需要选用）政府采购投标（响应）担保函编号：【】号（采购人）：鉴于__________（以下简称“投标（响应）人”）拟参加编号为__________的（以下简称“本项目”）投标（响应），根据本项目采购文件，投标（响应）人参加投标（响应）时应向你方交纳投标（响应）保证金，且可以投标保险凭证的形式交纳投标（响应）保证金。应投标（响应）人的申请，我方以保险的方式向你方提供如下投标保证保险凭证：一、保险责任的情形及保证金额（一）在投标（响应）人出现下列情形之一时，我方承担保险责任：1.中标（成交）后投标（响应）人无正当理由不与采购人签订《政府采购合同》；2.采购文件规定的投标（响应）人应当缴纳保证金的其他情形。（二）我方承担保险责任的最高金额为人民币__________元（大写）即本项目的投标（响应）保证金金额。

二、保证的方式及保证期间我方保证的方式为：连带责任保证。我方的保证期间为：本保险凭证自__年__月__日起生效，有效期至开标日后的90天内。三、承担保证责任的程序1.你方要求我方承担保证责任的，应在本保函保证期间内向我方发出索赔通知。索赔通知应写明要求索赔的金额，支付款项应到达的账号、户名和开户行，并附有证明投标（响应）人发生我方应承担保证责任情形的事实材料。2.我方在收到索赔通知及相关证明材料后，在15个工作日内进行审查，符合应承担保证责任情形的，我方按照你方的要求代投标（响应）人向你方支付相应的索赔款项。四、保证责任的终止1.保证期间届满，你方未向我方书面主张保证责任的，自保证期间届满次日起，我方保证责任自动终止。82

2.我方按照本保函向你方履行了保证责任后，自我方向你方支付款项（支付款项从我方账户划出）之日起，保证责任终止。3.按照法律法规的规定或出现我方保证责任终止的其它情形的，我方在本保函项下的保证责任终止。五、免责条款1.依照法律规定或你方与投标（响应）人的另行约定，全部或者部分免除投标（响应）人投标（响应）保证金义务时，我方亦免除相应的保证责任。2.因你方原因致使投标（响应）人发生本保函第一条第（一）款约定情形的，我方不承担保证责任。3.因不可抗力造成投标（响应）人发生本保函第一条约定情形的，我方不承担保证责任。4.你方或其他有权机关对采购文件进行任何澄清或修改，加重我方保证责任的，我方对加重部分不承担保证责任，但该澄清或修改经我方事先书面同意的除外。六、争议的解决因本保函发生的纠纷，由你我双方协商解决，协商不成的，通过诉讼程序解决，诉讼管辖地法院为法院。

七、保函的生效本保函自我方加盖公章之日起生效。保证人：_______（公章）_______联系人：____________________联系电话：_______________________年___月___日83