建设目标随着信息技术的不断发展，医疗信息化的在院的使用也已经更加深入，智能手机的应用和5G网络的成熟，也给医院的无纸化奠定了基础。通过无纸化的逐步推进，为医院减少耗材的使用，节约成本，提供了越来越多的可能性。继2005年《中华人民共和国电子签名法》颁布实施后，2010年，卫生部颁布《卫生系统电子认证服务管理办法》，《管理办法》要求“已建成但尚未采用数字证书的重要卫生信息系统，应尽快采用数字证书，实现身份认证、授权管理和责任认定﹔已采用数字证书的重要卫生信息系统应尽快按照有关要求进行系统改造,纳入卫生系统电子认证服务体系”。近年来，中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》要求以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设，以实现医疗过程规范和流程再造。2010年,卫生部颁布《电子病历基本规范》，对我国电子病历的应用和发展产生巨大的推动作用。但在实际工作中，医患双方和社会各界对于“电子病历"是否存在法律障碍,仍有疑虑，担心如何保护患者的隐私权和选择权,以及如何保证电子病历的原始真实性。项目背景海沧医院病案无纸化建设方案

基于医院现有医生电子病历系统为软件平台支撑，新增各类专科病历模板并实施培训投入使用，完成医生文书的无纸化，根据医院临床实际业务排查尚未实现无纸化进行表单新增改造，所涉及的表单需要做进到电子病历系统。实现全院医疗文书无纸化改造，医生文书方面主要包括纸质电子化表单模板制作及支撑无纸化运转开展的功能优化等，具体如下：医生文书无纸化文书无纸化建设建设方案优先解决目前院内影响临床工作效率的问题。包括医生文书、护理文书、治疗文书等全院通用文书无纸化，包括文书签名、信息的整合、业务流程整合等内容；解决现有专科文书纸质转电子化的问题，需收集各专科应用的手工单，进行模板改造逐步向电子转化。并进行病历PDF无纸化建设，初步实现病案无纸化。

基于现有的护理电子病历系统，进行相关病历模板新增与系统升级改造，实现护理相关的无纸化表单，如护理日常工作记录单、评估单、交接单等。护理文书无纸化对系统升级改造实现全院无纸化表单分类进行权限分配部署。根据临床各个科室进行无纸化表单程序的升级部署，实现模板的个性化管理；对病历文书模板改造，对医院现有所有的电子病历模板的电子签名栏进行统一改造。实现与CA电子认证系统的对接。医生文书流转过程中通用信息能自动采集与引用功能，系统进行对应的升级改造。

治疗文书无纸化实现PC端的电子表单在移动PDA端的应用，包括手术交接单（手术交接、DSA交接、内镜交接）、转科交接单等。并实现数据全面共享与互通。3.PDA业务处理流程无纸化表单与PC端的数据互通住院病历列表增加护理评估类别显示，住院病历列表增加住院证显示。一份文书需要多名医护人员签字的，能够实现多用户签署。2.住院病案1.护理文书支持电子图片签名，对护理记录单显示图片签名改造。评估单支持自动插入图片签名。科室交班报告支持图片签名。血糖记录显示图片签名。

1、病历归档管理中，要求提供PDF生成服务，该服务为此模块的核心功能。既能根据病历的当前状态（如在院、出院或归档，自动生成病人PDF病历）和用户自定义设置整合生成PDF文件，也能通过配置SQL语句，将符合特定条件的病人定期进行PDF生成、浏览、导出。此外，该服务支持出院或入院时间进行筛选。电子病历归档PDF生成病历PDF无纸化建设根据临床各个医技科室进行无纸化表单处理；对全院治疗人员无纸化表单分类进行权限分配。治疗文书通用信息自动采集与引用功能配置与系统升级改造。对治疗类病历模板改造，对医院现有所有的电子病历模板的电子签名栏进行统一改造。基于新建的治疗系统实现治疗病历无纸化，根据医院治疗科室实际业务排查尚未实现无纸化进行表单新增改造，所涉及的表单需要做进到电子病历管理系统。

电子病历归档PDF查看2、病人病历归档以后，如果病案管理人员需要对病人归档的病历文档进行查阅。可以根据病人ID，病人住院号，病人姓名等信息查询归档后的病人基本信息和病历基本信息。1、PDF生成以后，在病案站提供PDF病历查看界面，PDF病历以树形结构展示，同病历系统原有树形结构一致。电子病历归档PDF检索3、PDF生成服务要求部署在独立的服务器中。同时该服务也是一个长期稳定运行的服务，该服务部署完成后，可不需要人工进行干预，程序自动将符合条件的病人病历生成为PDF格式文件。2、生成的文件以PDF的文件格式存储在本地磁盘中，文件的路径及文件名称可自由配置。同时在生成PDF过程中，将生成记录存储在数据库中，以供后续查询。

对上述2.3条生成可查看的病人归档PDF病历提供打印功能，并且病案人员可以打印病人已归档的PDF病历。电子病历归档PDF打印3、扩展方式：要求可以按照医院要求方式来定义病人归档PDF的显示和摆放规则。2、按病历类别分类：要求先展开病历类别树，再定位到病人节点，查阅病历。1、按病人分类：要求通过展开需要的查阅的病人病历类别树列表或者病历树列表。病案人员根据条件检索出来病人以后，可以“查看病历”查看归档后的PDF病历数据，用户可以通过设置筛选条件实现病历以PDF的格式合成展示出来。分类标准包括但不限于以下方式：

1、实现对书写状态的住院病历进行归档操作，归档后的病历不能进行修改，保证与打印病历一致。运行病历PDF化管理3、通过http地址直接浏览，说明：提供PDF存放的服务器地址，第三方根据需求传送参数：病人ID、病人住院号、病历类别、病历ID，直接返回PDF路径提供调阅查看。2、webservice接口调用，说明：提供病人ID、病人住院号、病历类别、病历ID信息作为入参，返回该病人相应的病历的http路径来查阅病历。1、提供接口可以调阅查看生成的归档PDF病历数据（第三方调阅）。电子病历归档PDF调阅

3、归档后的PDF统一在病案系统管理，可以打印、检索、查看、外部调阅。2、通过定时刷新或者配置语法来触发归档病历的PDF生成事件行为。1、实现对归档后住院病历进行PDF生成操作，归档后的病历不能进行修改，保证与打印病历一致。归档病历PDF化管理3、归档后的PDF和住院PDF统一管理，可以打印、检索、查看、外部调阅。2、通过确认归档或者确认打印功能等来触发运行病历的PDF归档事件行为。

1、实现可以对包含患者看诊及住院期间所生成的病历文书、检验检查报告、图片类资料等进行PDF管理，保证与打印病历一致；其他电子病历文书PDF化管理3、归档后的PDF和住院PDF统一管理，可以打印、检索、查看、外部调阅。2、通过确认归档或者确认打印功能等来触发门诊病历的PDF归档事件行为。1、实现可以对门诊病历进行归档操作，归档后的病历不能进行修改，保证与打印病历一致。门诊病历PDF化管理

信息系统运行安全2、通过系统导出PDF格式的病历文书，支持用户自定义加密功能，提高导出的病历的信息安全。1、根据相关协议标准制定并充分的考虑了对接系统服务器接入的安全、终端设备安全、数据加解密传输安全、账户安全等问题。保证系统数据处理的一致性，保证数据不被非法盗用和修改伪造，保证数据不因意外情况丢失和损坏。信息系统数据传输安全病历信息安全2、其他电子病历文书的PDF和门诊住院PDF统一管理，可以打印、检索、查看、外部调阅。

4、供应商验收时应当提供由专业机构出具的信息系统的代码审计报告，并积极配合采购人完成信息系统的安全评估及整改工作。3、对业务系统出现安全漏洞及弱口令等安全隐患，必须及时修复并提供解决方案。2、项目实施及运维人员必须严格遵守院方安全管理制度，严格遵守院方保密协议章程；1、对信息系统的软件更新及业务数据任何变动，应能够记录、审计、分析；