一、合同编号：BSZCLH-HT-2021-15404
二、合同名称：巴彦淖尔市临河区白脑包镇建设卫生院印刷服务定点服务采购合同
三、项目编号：2021-04646
四、项目名称：巴彦淖尔市临河区白脑包镇建设卫生院印刷服务定点采购
五、合同主体
采购人(甲方)：巴彦淖尔市临河区白脑包镇建设卫生院
地址：巴彦淖尔市临河区白脑包镇建设卫生院
联系方式：16604881916
供应商(乙方)：巴彦淖尔市临河区俊志印刷厂
地址：临河区俊志印刷厂
联系方式：13947856950
六、合同主要信息

序号	名称	数量(单位)	单价(元)	合计(元)
1	老年人评估表, 采购数量：20	20(本)	8.00	160.00
2	两病门诊病历, 采购数量：1500	1,500(本)	2.00	3000.00
3	诊断证明书, 采购数量：10	10(本)	5.00	50.00
4	心电图申请单, 采购数量：10	10(本)	3.00	30.00
5	传染病登记本, 采购数量：5	5(本)	8.00	40.00
6	日报表, 采购数量：10	10(本)	4.00	40.00
7	门诊日志, 采购数量：10	10(本)	10.00	100.00
8	病历袋, 采购数量：3000	3,000(个)	0.80	2400.00
9	透视申请单, 采购数量：10	10(本)	3.00	30.00
10	出入院登记, 采购数量：3	3(本)	8.00	24.00
11	宫颈A4表格3种, 采购数量：3	3(本)	10.00	30.00
12	卫计支出报销和粘贴单, 采购数量：15	15(本)	5.00	75.00
13	素养调查问卷, 采购数量：100	100(份)	2.00	200.00
14	糖尿病随访表, 采购数量：15	15(本)	8.00	120.00
15	宫颈癌个案登记, 采购数量：100	100(张)	0.40	40.00
16	预检分诊登记本, 采购数量：15	15(本)	8.00	120.00
17	健康体检表, 采购数量：2500	2,500(张)	0.30	750.00
18	健康生活指导, 采购数量：1000	1,000(册)	6.00	6000.00
19	高、糖、老年人随访表, 采购数量：13	13(本)	8.00	104.00
20	A4便笺, 采购数量：2000	2,000(张)	0.30	600.00
21	年度健康体检, 采购数量：35	35(本)	10.00	350.00
22	高血压随访表, 采购数量：30	30(本)	8.00	240.00
23	老年人中医药管理, 采购数量：25	25(本)	10.00	250.00
24	高、糖用药认定表, 采购数量：20	20(本)	8.00	160.00
25	24开处方, 采购数量：70	70(本)	4.50	315.00
26	64开药代, 采购数量：5	5(捆)	8.00	40.00
27	门诊登记, 采购数量：20	20(本)	8.00	160.00
28	卫计表格药品入库单, 采购数量：15	15(本)	5.00	75.00
29	家庭医生签约服务记录, 采购数量：25	25(本)	8.00	200.00
30	文头纸、A4便笺, 采购数量：2000	2,000(张)	0.30	600.00
31	体检宣传单, 采购数量：5000	5,000(张)	0.35	1750.00

合同金额： 18053.00元，大写(人民币)：壹万捌仟零伍拾叁元整
七、合同主要信息

序号	名称	数量(单位)	单价(元)	合计(元)

合同金额： 18053.00元，大写(人民币)：壹万捌仟零伍拾叁元整
七、验收日期：2021年04月30日
八、验收组成员：袁建国、任栋、关馨
九、验收意见：合格
十、其他补充事宜：
巴彦淖尔市临河区白脑包镇建设卫生院
2023年03月20日