项 目 编 号：DZC20172191

计 划 编 号：ZCB20172050

甲 方：大庆市人力资源和社会保障局

乙 方：中国太平洋人寿保险股份有限公司黑龙江分公司

鉴证方：大庆市政府采购中心

甲、乙双方根据DZC20172191大庆市大庆市人力资源和社会保障局城乡居民大病保险经办服务采购项目的中标结果，签署本合同（以下简称合同）。

第一条 相关条约

（一）甲、乙双方应认真贯彻执行国家、省、市关于城乡居民基本医疗保险制度及城乡居民大病保险的有关政策与规定。

（二）甲方为投保人。负责大病保险保费的筹集和拨付；基本医疗保险、大病保险、其他补充保险政策衔接;大病保险的监督与管理；向乙方开放城乡居民医保信息系统接口，提供参保人员基本医疗保险相关数据；督促乙方按合同要求履行责任与义务，维护参保人员的利益，依法处理违法违纪行为。甲方应配合乙方实现大病保险信息系统与城乡居民医保信息系统的对接，协助乙方掌握全部被保险人的相关信息。被保险人个人信息变更时，已实现信息接口联通的，乙方及时进行动态更新，未实现接口联通前，由甲方及时将更新数据提供给乙方。

（三）乙方为保险人。负责大病保险的承保与理赔服务；在大病保险政策执行、服务能力、队伍建设、信息系统建设、理赔事项、合署办公、服务管理、信息保密和资金调节等方面兑现招投标承诺，履行责任；接受甲方对大病保险承办工作的询查、考核、监督；提供准确真实的业务和财务数据；限时完成大病保险信息系统与基本医疗保险信息系统对接，实现大病保险的即时结算（四）参保人员为被保险人。按照我市城乡居民基本医疗保险规定办理参保登记，并按时足额缴纳基本医疗保险费的人员。

第二条 合同期限

本合同期限为5年，自2018年1月1日起至2022年12月31日止，每个自然年度为一个大病保险年度，年度责任起止日期与基本医疗保险责任起止日期一致。甲乙双方应全面履行合同期内的保险责任，中途不得单方退出，单方擅自退出将承担相应法律责任和经济赔偿责任。

第三条 缴费标准、承保标段、承保人数及保费拨付

（一）缴费标准：2018年大病保险的缴费标准为每人35元。以后每年甲方根据基金运行情况，适时对缴费标准进行调整，并在每年签订的合同中明确。

（二）承保标段：承办肇州县城乡居民大病保险业务。

（三）承保人数及保费拨付：2018年预计承保人数300,281人，最终参与结算承保人数以2018年底实际缴费人数为准，并根据最终承保人数确定保费金额。

2018年度预计保费金额10,509,835元，甲方分三次拨付。合同签订后1个月内拨付第一笔保费，额度为年度预计保费的50%；当乙方支付金额达到第一笔保费的90%时，甲方负责拨付第二笔保费，额度为年度预计保费的40%；保费的10%作为履约保证金，经甲方考核验收后拨付使用。

甲方每年年末对乙方当年履约情况进行考核评估，考核通过后，1个月内全额拨付履约保证金，如乙方考核不合格，甲方视情节轻重予以扣减履约保证金。如果年度实际参保人数大于预计参保人数，增加的大病保险费与履约保证金一同拨付。如果年度实际参保人数小于预计参保人数，减少的大病保险保费从履约保证金中扣除；如果实际应拨付保费金额小于年度预计保费的90%时，不再拨付履约保证金，乙方还须将差额部分返还市财政相应账户。

（四）乙方在收取保险费后，应在5个工作日签发保险费收取凭证，向市财政部门提供保费收取凭证（由省地税局印制的正规收费发票）。

（五）甲方向乙方提供被保险人清单。在实现系统对接前，甲方可通过光盘方式向乙方提供被保险人电子版相关信息，被保险人相关信息包括姓名、性别、出生日期、证件类型、身份证号码、社会保障号码、参保人员身份、联系方式等；在双方实现基本医疗保险和大病保险信息系统对接后，可通过系统对接自动流转被保险人信息。

第四条 保障责任

（一）保障范围

参保人员在1个保险年度内发生的住院医疗费用（含家庭病床医疗费用、日间住院观察床医疗费用） 和恶性肿瘤放化疗（含靶向药物治疗）、尿毒症透析、组织器官移植术后抗排斥、苯丙酮尿症等门诊特殊治疗费用，经城乡居民医保基金按规定支付后，个人累计负担的政策范围内医疗费用超过大病保险起付线的，纳入大病保险基金保障范围。

大病保险合规费用与基本医疗保险合规费用一致。大病保险政策范围内合规医疗费用指符合基本医疗保险政策规定的可报销费用。下列费用不纳入大病保险政策报销范围：省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录及医疗服务设施项目范围以外的费用；城乡居民医保的起付线；患者自付的乙类、丙类项目费用；因未办理转诊（院）手续，由患者额外自付的医疗费用；特殊材料超过基本医疗保险限价以上的费用；其它不符合基本医疗保险支付政策的费用。

（二）赔付标准

1、起付线：每年大病保险起付线按照上年度农村居民年人均可支配收入确定。2018年起付线为14,810元。

2、赔付比例：城乡居民大病保险报销比例为51%，年度支付限额20万元。经民政部门认定的特困人员、低保对象、孤儿、低收入救助对象，大病保险起付线比普通患者降低50%，报销比例在原基础上增加5%。建档立卡贫困人口参保人员，大病保险起付线为6000元，超过起付线至10万元之间的部分，报销55%；超过10万元（含10万元）的部分，报销70%，年度报销额度上不封顶。

3、在年度保险合同执行期中，遇有国家、省、市政策调整，甲方应以书面形式提前15个工作日通知乙方，乙方要按照调整后的政策执行。

4、在每一保险年度续保时，甲方应根据国家、省、市医保政策和基金运行情况，决定是否对筹资标准、起付线、赔付比例、赔付范围等进行必要的调整和修订。

（三）保障待遇衔接

2017年由市、县医保经办机构报销的医疗费用，并符合大病保险支付政策的，由原承办商业保险机构负责理赔；2018年由市、县医保经办机构报销的跨年医疗费用，并符合大病保险支付政策的，由2018年中标的商业保险机构按照费用发生年度大病保险政策进行理赔。交接双方应做好交接手续，在规定时限内完成办公网点、经办数据等内容的交接。

第五条 责任免除及问题纠正

（一）经双方协商一致，被保险人合规医疗费用范围外的医疗费用，乙方不承担赔付保险金责任。

（二）经双方协商一致，对因政策调整、信息数据处理等产生的问题，甲乙双方都应及时纠正。

第六条 基金盈亏及风险调节

大病保险基金年度结余原则上要控制在大病保险基金的4%以内。结余率4%以内的，乙方获得所有结余；结余率超过4%时，乙方获得4%部分，其余全部划转回市财政大病保险基金相应账户。大病保险基金年度亏损由乙方负担。如在年度合同履行期间，由于基本医疗保险政策调整等政策性原因导致大病保险基金年度亏损，经评估属政策调整造成的亏损部分，由甲乙双方分别承担70%和30%。甲方承担部分按全市参保人数平均分摊。

第七条 基金清算

城乡居民大病保险与城乡居民基本医疗保险结算年度一致。跨年度住院的参保人员，按出院日期所在年度政策享受大病保险待遇；跨年度报销的费用，按费用发生年度政策享受大病保险待遇。

2018年为城乡居民医保制度整合第一年，政策调整后，参保人员用药范围扩大、困难群众人数增加、医保扶贫政策倾斜力度加大，这些因素必然增加大病保险基金支出，但因无精准的数据支持，2018年大病保险基金支出情况无法准确预测。据此，2018年和2019年大病保险基金两年合并清算，其他年度按年清算。

第八条 队伍建设

（一）乙方为保证大病保险业务正常开展，需建立具有医学、核赔、理赔、结算等专业背景的专职队伍，配齐专业人员。各市、县（区）每个机构不少于4人，其中每个医保经办机构派驻不少于2人。并在每一个乡镇设置工作联系点，承担乡镇和村两级大病保险理赔工作以及定点医疗机构的驻点、巡查、调查等相关职责。

（二）乙方需建立大病保险工作人员培训和考核机制，定期向甲方报备工作人员名单和培训考核情况。

第九条 信息系统建设

（一）乙方须建立功能齐全、准确高效的大病保险信息管理系统。

（二）乙方应与市、区、县医保经办机构、定点医疗机构对接信息平台，实现信息共享和“一站式”即时结算服务。乙方原则上需在签订合同后2个月内实现大病保险信息系统与城乡居民医保信息系统的对接。

第十条 合署办公

（一）甲乙双方采用合署办公的形式开展大病保险的管理与服务工作。乙方派驻工作人员进驻合署办公地服务窗口，及时准确支付参保人员待遇。甲方应积极配合乙方在服务大厅设立大病保险服务窗口，乙方负责派驻人员的所有费用支出（包括购置办公设备、人员经费、办公经费支出等）。

（二）甲方授予乙方合署办公人员相关系统操作权限，便于乙方实时监控、及时掌握定点医疗机构和被保险人医疗行为。

第十一条 服务内容

（一）乙方在规定期限内实现“一站式”即时结算。在未及时结算时，应在10个工作日内完成理赔服务；对建档立卡贫困人口应在定点医疗机构派驻工作人员，手工实现“一站式”即时结算。

（二）乙方对被保险人医疗费用支出情况核查时，甲方应积极配合完成相关的调查工作。

（三）经医保经办机构委托，乙方要利用其人才、专业、网络优势，对异地就医、意外伤害及大额医疗费用的真实性进行核实。

（四）乙方应配合医保经办机构开展大中小学校、幼儿园基本医疗保险费的收缴和服务工作，配合经办机构做好城乡居民基本医疗费用报销等经办服务工作，双方以委托形式进行合作。

（五）甲方授权并配合乙方进驻定点医疗机构，开展医疗巡查、核查工作，对医院诊疗行为和被保险人的就医行为进行监督，对发现的冒名就医、过度医疗等违规问题向医保经办机构报告。

（六）乙方在结算时发现定点医疗机构有违反基本医疗保险有关政策规定及发生不合理医疗费用等情况的，暂不予支付，同时将该信息反馈给甲方。

（七）乙方要在本保险期限内开通24小时客服热线电话，公示热线电话号码，为参保人员提供包括保险咨询、受理报案、理赔处理等各项服务。

（八）乙方应不断提高服务能力和服务质量，甲方定期开展被保险人满意度调查，该调查作为对乙方考核的依据。

（九）乙方应按大病保险合作协议履行相关责任义务，不得拖赔、惜赔或降低服务质量，在合作协议期满结束时，应配合甲方做好交接工作，做好材料、信息移交，保费结算、服务对接等工作，形成相关记录或报告，并经各方签署确认。

（十）乙方完成甲方交办的其他任务。

第十二条 退出机制

为加强城乡居民大病保险管理，规范乙方承办大病保险经营行为，维护参保人员合法权益，建立城乡居民大病保险退出机制。

（一）系统对接。乙方在2018年未实现大病保险信息系统与基本医疗保险系统对接，不能为参保人员提供“一站式”即时结算服务的，甲方可取消其承办大病保险资格。

（二）队伍建设。乙方大病保险专职服务队伍人数严重不足，服务质量低下，已不具备经营大病保险能力，甲方可取消其承办大病保险资格。

（三）经办资质。乙方在经营大病保险期间，被上级行政主管部门取消大病保险经营资质的，甲方可取消其承办大病保险资格。

（四）应赔人次比率。由于自身原因，截止到年度清算时点时，乙方应赔人次比率连续两年低于95%的，甲方可取消其承办大病保险资格。（应赔人次比率=实际赔付人次÷应赔付人次×100%）。（五）社会影响。乙方在承办大病保险期间，因泄露参保人员信息、挪用或贪污理赔款等原因，造成重大社会影响的，甲方可取消其承办大病保险资格。

（六）年度考核。年度保险责任期满后，甲方对乙方进行年度服务质量考核，考核结果不合格的，可取消其承办大病保险资格。

第十三条 保密条款

甲方提供给乙方的被保险人信息，只适用于乙方为被保险人提供相应的保险服务，乙方应对被保险人信息保密。

（一）乙方应加强信息系统管理和维护，严格用户权限管理，确保信息系统的安全性。

（二）乙方对被保险人个人信息负有保密义务，需与甲方签订保密协议。乙方不得将被保险人信息提供给任何第三方。但以下情形除外：

1、获得被保险人同意；

2、相关法律法规规定；

3、政府主管部门要求。

第十四条 反洗钱责任与义务

甲乙双方应根据《中华人民共和国反洗钱法》等有关法律、法规规定，履行反洗钱责任与义务。

第十五条 合同管理、违约责任

（一）在合作期限内，年度保险合同一年一签。采购人或采购人授权市社会医疗保险局与中标保险公司或与其授权的市公司签订保险合同。2018年城乡居民大病保险按照采购合同约定执行，不额外签订保险合同。

（二）在合作期限内，乙方符合退出机制条件，并被甲方取消承办大病保险资格，合同停止执行，乙方需退回尚未支付的保费，承担相应法律责任，并按当年合同保费总额的10%赔偿甲方；乙方在合同期限内，如存在违反协议规定的其他情形，甲方可视情节程度扣减履约保证金。

第十六条 争议解决

甲乙双方发生有关大病保险合同执行情况争议时，应首先通过协商方式解决，协商不能达成一致时，可提请大庆市仲裁委员会仲裁。

第十七条 合同鉴证备案

甲乙双方签订的合同须经大庆市政府采购中心鉴证，并报送大庆市政府采购中心备案。本合同须在大庆市政府采购招投标系统进行签订，并经各方签章后生效。合同内容如遇国家法律、法规及政策另有规定的，从其规定。

第十八条 不可抗力

（一）在合同有效期内，任何一方因不可抗力因素导致不能履行合同，双方可协商延期或终止合同。延期或终止合同应经大庆市政府采购中心审核鉴证。

（二）不可抗力因素发生后，应立即通知对方。并提供有关部门权威机构出具的证明材料。

第十九条 合同变更

合同鉴证后如果确需变更，在原合同总价范围内变更应经双方协商一致并经大庆市政府采购中心审核鉴证；如果变更超过原合同总价的，必须由甲方报市政府采购管理办公室批准后，再履行变更手续。变更手续同前。

第二十条 其他事项

（一）本合同未尽事宜，协商解决，补充条款，具有同等的法律效力。

（二）本合同法定代表人或委托代理人签字，并加盖公章后生效。

（三）本合同由甲方、乙方、大庆市政府采购中心留存。

（四）本合同一式五份，甲乙双方各执二份，大庆市政府采购中心留存一份备案。

甲方：大庆市人力资源和社会保障局
地址：大庆市萨区东风路19号
法定代表人：范国文
授权委托代理人：张欣宇
电话：6364596
传真：6364596
邮政编码：163000
签订地点：
签订日期：2018-02-08

乙方：中国太平洋人寿保险股份有限公司黑龙江分公司
地址： 黑龙江省哈尔滨市南岗区东大直街140号
法定代表人： 张树明
授权委托代理人：
电话：0451-51783088
传真：0451-51783099
邮政编码：150001
开户银行：中国工商银行哈尔滨田地支行
账号：3500020119023101554
签订日期：2018-02-07

户名：大庆市政府采购中心
开户行：中国建设银行股份有限公司大庆市直支行
账号：23050166930000000031
地址：大庆市萨尔图区东风新村纬二路2号（大庆市行政服务中心三楼）
电话：0459-6981694
签订日期：2018-02-11