一、 *采购人名称： 衡阳市中医医院

二、 *履约供应商名称： 衡阳市科技福利印刷厂

三、 *采购项目编号： 1807322000007884249

四、 *合同编号: 33465578

五、 *验收单位： 衡阳市中医医院

六、 *验收日期： 2021年6月21日

七、 *验收结果：

序号	服务内容	验收数量	验收金额（元）	验收标准规格型号技术标准	验收结果	备注
1	190*130 科入出院卡片	120	312.0	无品牌KRCYKP	验收通过
2	190*265 一般护理记录单	200	1100.0	无品牌YBHL	验收通过
3	190*130 送洗、领取凭证	124	310.0	无品牌SXLQPZ	验收通过
4	190*265 使用自费药品和自费项目知情同意书	20	110.0	无品牌SYZFYP	验收通过
5	210*145 总务科维修单	40	272.0	无品牌ZWKWXD	验收通过
6	190*265 血糖监测表	51	280.5	无品牌XTJCB	验收通过
7	210*295 疫情防控期间住院患者告知书	80	520.0	无品牌YQFKGZ	验收通过
8	130*190 门诊病历本	10000	4600.0	无品牌中130*190	验收通过
9	190*130 手术通知单	100	260.0	无品牌SSTZD	验收通过
10	65*85 西药袋	5000	250.0	无品牌XYD	验收通过
11	190*265 住院病历质量检查评分表	102	561.0	无品牌ZYBLZLJCPFB	验收通过
12	190*265 麻醉前评估和麻醉计划	51	280.5	无品牌MZQPG	验收通过
13	190*265 入院及护理安全告知书	60	330.0	无品牌RYJHLAQGZS	验收通过
14	245*170 60g白色内服中药袋	81	15228.81	无品牌内服药245*170	验收通过
15	【运费】	1	0.0		验收通过

验收报告：
验收人员名单： 江静雅

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