一、项目概述

按照相关文件规定，参加鞍山市城镇职工基本医疗保险的参保人员须同时参加城镇职工大额医疗费用补助保险（原超限额补充医疗保险）。本次招标面向具有经营资格以及履行医疗保险承保、理赔及其他服务能力的国内商业保险公司。

★履约期限：本项目服务年限为3年，2025年至2027年（3个自然年度），合同签订期限为一年（合同到期后，采购人视中标人具体履约情况续签合同，续签合同应当一年一签） 。

★履约地点：鞍山市。

★付款方式及条件：参保人每年保险费用由医保经办机构协助承办公司代收代缴。

★二、保障范围

适用于参加鞍山市城镇职工基本医疗保险的所有在职职工、退休职工和灵活就业人员。参加鞍山市城镇职工基本医疗保险的人员，均须同时参加大额医疗费用补助保险后，方可享受基本医疗保险及超限额补充医疗保险待遇。

★三、保险费

职工大额医疗费用补助保险的保费按每人每年108元缴纳。

★四、赔付标准

在一个自然年度内，参保人员累计发生符合基本医疗保险报销规定的医疗费用超出鞍山市基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的部分进入超限额补充医疗保险赔付范围,其中统筹自付部分不计入超限额补充医疗保险赔付范围。

参保人员在本市定点医疗机构就医时，超限额补充医疗保险按照90％予以赔付。

经批准转外地就医（含异地急诊）的，超限额补充医疗保险按照80％予以赔付。

一个自然年度内，每名参保人员的超限额补充医疗保险最高赔付额度60万元。

★五、运营管理

承办超限额补充医疗保险的商业保险机构运营管理模式为自负盈亏。

★六、政策变更

在保险期内若遇相关政策调整须按调整后政策执行。

七、理赔时限

按照国家、省有关要求，实现城乡居民、城镇职工医保、大额医疗费用补助、大额保险、公务员补助资金、医疗救助三重制度保障的“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。

1.实现即时结算。包括在定点医疗机构出院即时结算和参保居民到市域外就医发生的医疗费用到商业保险公司网点同步结算。

2.对于因处于系统调试对接阶段或其它特殊情况尚未实现“一站式”结算的，参保人向中标商保公司申请理赔时，保险机构应以书面形式一次性告知需要提供的理赔资料，并在理赔资料齐全后及时做出核定；情形复杂的，应当在30日内做出核定；做出核定结论后，应当及时通知申请人确认，申请人无异议并提供本人银行账号后，应当在10日内完成支付。

八、其他相关要求

★1.保险期内，中标商业保险机构不得以保险费超支等原因拖延赔付或拒付。

★2.保险期内，除因政府有关政策发生重大变化等不可抗拒的原因致使保险协议双方或其中一方无法继续履行协议，双方不得单方自行解除保险协议。一方因严重违反合同，而另一方提出解除保险合同的，应按规定办理。

★3.双方就保险协议的保险事宜发生争议时，由双方协商解决，协商不成的，可依据《中华人民共和国民法典》第三编合同的相关规定执行。

★4.中标商业保险机构要在配合医保部门完成医疗保险扩面和开展医疗保险各项检查工作上有明确承诺，并有实际行动措施。

★5.其它需求按基本医疗保险现行政策规定执行。

★6.违约责任按照中标商保公司与医保经办机构签订的相关服务协议条款执行。

7.按照政府委托业务需要，应在投标前设立专职管理部门或承诺在中标后2个月内设立专职管理部门。

8.为本项目能投入满足项目要求的服务团队。

9.能够为本项目配备信息系统，包括完善网络并可与医疗保障系统联网使用、具备专项信息系统等内容。