2017年4月30日0时40分，砚山县公安局指挥中心接张杰电话报警称：“在砚山出来一点到文山的文砚二级路上，我驾驶的车牌号为云HJG619的货车与一辆车牌号为云HX3141的小客车相撞，车辆已经起火燃烧，有人受伤，请你们来处理”。
砚山县公安局指挥中心接到报警后，立即指派砚山县公安局交通警察一大队、砚山县公安消防大队先期赶往现场开展救援工作。砚山县公安局交通警察一大队接警后，大队长陆登林带领教导员谭式斌、法制员杨文龙、事故中队指导员陈座斌、事故处理民警卢朝宏、石大业赶往事故现场开展救援及现场勘查工作，到达事故现场后，经现场调查确认，云HX3141号车上的3人已经死亡，大队长陆登林立刻向砚山县县委、县人民政府、县公安局及州公安局交警支队等有关部门的领导作了汇报。州交警支队支队长王春林接报后率事故对策大队大队长徐金文、副大队长何建林及时赶到事故现场指挥事故现场处置工作。砚山县人民政府副县长、县公安局局长王帮江、副局长覃绍年等领导也及时到达事故现场指挥协调事故处理工作及死伤人员家属思想的稳控工作。
州长张秀兰在第一时间作出批示：请砚山县政府全力救治伤员，尽快核实死者身份，并做好死者家属的善后和稳定工作。请聂涛同志带领相关部门前往砚山县，组织指导好事故处置和善后等各项工作。各县（市）、各有关部门要吸取教训，采取有力措施，加大隐患排查力度，特别是节假日期间，要认真落实责任，强化值班值守，严格落实各项安全措施，切实做好道路交通等各项安保工作，确保人民群众生命财产安全。
副州长聂涛及时赶到现场传达了州委、州人民政府领导对事故处置的批示要求。并实地调查了解了事故发生的初步原因及人员伤亡情况，指导开展事故和善后处置等各项工作，与砚山县有关部门负责同志共同研究商讨了事故处置方案，并就事故处置工作提出了明确要求：一是全力抢救伤者，进一步核实死者身份。二是迅速联系死者家属，主动走访，做好相关稳控工作。三是依法查明事故原因，认定事故责任，对事故原因要延伸调查。四是交警部门要认真履职，树立良好形象。五是强化重点路段严管严控工作。
根据州相关领导的批示精神，按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，州人民政府及时成立了由州人民政府副秘书长朱强任组长，州安全生产监督管理局、州纪委监察局、州公安局、州公安局交通警察支队、州人力资源和社会保障局、州道路运输管理局、州总工会以及砚山县人民政府等单位人员组成的事故调查组，并邀请了州人民检察院派员参加调查，调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及责任人员的处理建议及事故防范和整改措施建议。现将调查情况报告如下：
一、当事人、事故车辆及道路的基本情况
（一）驾驶人
1．云HX3141号小型普通客车驾驶人：张荣龙，男，23岁，身份证号：53262219940402****，持53262219940402****号“C1”类机动车驾驶证（有效期止2018年11月14日），档案编号：53260025****。在此事故中当场死亡。
2．云HJG619号轻型自卸货车驾驶人：张杰，男，31岁，身份证号：53262719860708****，，持53262719860708****号“C1”类机动车驾驶证（有效期止2019年05月06日），档案编号53260033****。在此事故中受伤。
（二）乘车人
1．李春花，女，20岁，身份证号：53262119970227****。在此事故中当场死亡。
2．庞谊飞，女，26岁，身份证号：53262219910110****。在此事故中当场死亡。
（三）车辆基本情况
1．云HX3141号车
车辆类型：小型普通客车；
所有人：张荣龙；
住址：砚山县盘龙乡三合村民委老鹰山组5号；
品牌型号：北京牌BJ6441BJV1A；
使用性质：非营运；
核载人数：7人（实载3人）；
检验记录：有效期至2017年10月31日；
保险情况：该车在安诚财产保险股份有限公司投保了机动车交通事故责任强制保险及其它险种，强制保险单号为：299530103302016003001，其它险种保险单号为：299530103362016002978，有效期至2017年11月03日24时止。保险限额为：驾驶员保额：20000元；乘客险保额：20000元；第三责任险保额：500000元；车损险保额：52710.4元。
2．云HJG619号车
车辆类型：轻型自卸货车；
所有人：文山市建业汽车运输有限公司；
住址：文山市新平街道红旗社区庄子田货车交易市场内；
品牌型号：福田牌BJ3042V3PDB-B1；
核定载质量：1490千克（实载17000千克）；
检验记录：有效期至2017年11月24日；
保险情况：该车在中国财产保险股份有限公司投保机动车交通事故责任强制保险及其它险种，强制保险单号：PDZA201653260000065813，其它险种保险单号为：PDAA201653260000055498，有效期至2017年11月24日24时止。保险限额为：乘客险保额：2人，每人50000元；第三责任险保额1000000元；车损险保额：78000元。
（四）道路基本情况
地形：山区；
天气：晴；
道路类型：二级公路；
路口路段类型：普通路段
道路线型：直线；
路面结构：水泥；
路表情况：干燥；
道路物理隔离：无隔离；
路侧防护设施：无防护；
横断面位置：机动车道；
照明条件：夜间无路灯照明；
道路安全性情：危险路；
道路隐患督办等级：省级
二、善后处理情况
事故发生后，砚山县县委、县人民政府高度重视，州委常委、砚山县县委书记李红同志于当天上午9时及时主持召开了专题会议，研究制定了“4.30”较大道路交通事故调查处置工作方案，成立了由政法委书记杨宗伟同志任组长，副县长李明，副县长、县公安局局长王帮江同志任副组长，民政、卫生、人社、交通、交警等部门主要领导为成员的“4.30”较大道路交通事故调查处置工作领导小组，领导小组下分为事故调查组、医疗救治组、舆情处置组、善后处理组、信息上报组五个专门的工作小组全面开展了对该事故的调查及善后处理工作。目前，3名死者已经由各自家属出资安葬，伤者已经治疗终结出院，治疗费柒仟元整（7000）已经由伤者结清。死、伤者家属情绪稳定。
云HX3141号小型普通客车和云HJG619号轻型自卸货车依据《中华人民共和国道路交通安全法》相关规定扣留至砚山县公安局交通警察大队停车场，目前检验鉴定已完成，鉴定意见已下发各方当事人。
三、直接原因调查情况
（一）事故发生经过
2017年04月30日，砚山县盘龙乡三合村民委老鹰山村小组5号驾驶人张荣龙（男、23岁，彝族，持C1驾驶证）驾驶云HX3141号北京牌小型普通客车载李春花（女、20岁，彝族，家住文山市东山乡石牛角村*号）、庞谊飞（女，26岁，汉族，家住砚山县江那镇砚华西路一巷*号）由砚山驶往文山方向，0时30分许行驶至以河线K224+700M路段时，所驾车辆越过道路中心双实线（设置有反光突起道钉路标），与对向车道驶来的广南县珠琳镇吊井村小组*号驾驶人张杰驾驶的云HJG619号轻型自卸货车相撞，造成云HX3141号车起火燃烧，驾驶人张荣龙，乘车人李春花、庞谊飞现场死亡，云HJG619号车驾驶人张杰受伤，两车不同程度损坏的较大道路交通事故。
（二）道路交通事故证据
1．车辆安全技术鉴定
云HX3141号小型普通客车发生事故时转向系、制动系功能有效，该车照明信号装置及线束均烧毁，不能确定发生事故时照明信号装置的技术状况，该车各轮轮胎均烧毁，不能确定发生事故时行驶系的技术状况，该车发生事故时的车速不能鉴定。内容详见《云南云通司法鉴定中心车辆技术鉴定意见书》（云通司鉴中心﹝2017﹞车鉴字第03092号）。
云HJG619号轻型自卸货车发生事故时转向系、制动系、行驶系功能有效，该车前部照明信号装置及线束、管路均烧毁，不能确定发生事故时照明信号装置的技术状况，该车发生事故时的行驶速度约为52km/h。内容详见《云南云通司法鉴定中心车辆技术鉴定意见书》（云通司鉴中心﹝2017﹞车鉴字第03093号）及《云南云通司法鉴定中心车速技术鉴定意见书》（云通司鉴中心﹝2017﹞车速鉴字第01346号）鉴定意见书。
2．法医学尸体检验鉴定结论
张荣龙系交通事故致颅脑损伤併胸腹腔脏器损伤死亡，内容详见《昆明医科大学司法鉴定中心法医病理鉴定意见书》昆医大司鉴定中心﹝2017﹞（尸检）鉴字第H032号鉴定意见书。
李春花系交通事故致颅脑损伤併胸腹腔脏器损伤死亡，内容详见《昆明医科大学司法鉴定中心法医病理鉴定意见书》昆医大司鉴定中心﹝2017﹞（尸检）鉴字第H033号鉴定意见书。
庞谊飞系交通事故致颅脑损伤併胸腹腔脏器损伤死亡，内容详见《昆明医科大学司法鉴定中心法医病理鉴定意见书》昆医大司鉴定中心﹝2017﹞（尸检）鉴字第H031号鉴定意见书。
3．伤情鉴定结论
张杰的人体损伤程度为轻伤二级，内容详见《昆明医科大学司法鉴定中心司法鉴定意见书》昆医大司法鉴定中心﹝2017﹞（临床）鉴字第H035号。
4．血液乙醇鉴定结论
送检张荣龙血样中定性检出乙醇成分，其含量为10.41mg/100mL；内容详见《昆明医科大学司法鉴定中心检验报告书》昆明医科大学司法鉴定中心﹝2017﹞（毒化）检字第FTAH021号检验报告书；
送检张杰血液中定性未检出乙醇成分，内容详见《昆明医科大学司法鉴定中心检验报告书》云昆明医科大学司法鉴定中心﹝2017﹞（毒化）检字第FTAH020号检验报告书。
5．DNA鉴定结论
送检的“现场1号尸体”与“杨成弟”应具有亲缘关系；送检的“现场2号尸体”与“李有亮”应具有亲缘关系；送检的“现场3号尸体”与“尚明蓝”应具有亲缘关系。内容祥见《文山州公安司法鉴定中心》（文）公（司）鉴（D）字﹝2017﹞191号鉴定书。
6．其他证据
按照《道路交通事故现场图绘制》、《道路交通事故现场图形符号》等标准绘制了道路交通事故现场图2份；按照《交通事故痕迹物证勘验》等标准，勘验、采集、提取痕迹和物证，制作了道路交通事故现场勘查笔录1份；按照《道路交通事故现场勘验照相》等标准拍摄了交通事故照片60余张，摄像视听资料1份。按照《道路交通事故处理程序规定》、《公安机关办理行政案件程序规定》分别对当事人、证人进行了询问，制作了13份询问笔录。
（三）道路交通事故形成原因分析
经调查：当事人张荣龙驾驶机动车在行驶至事故路段时越过道路中心双实线行驶，是造成此事故发生的主要原因，当事人张杰驾驶机动车载物超过核定载质量是造成此事故发生的次要原因，2017年5月31日经砚山县公安局交通警察一大队作出《道路交通事故认定书》（砚公交认字﹝2017﹞第00027号），认定张荣龙承担此事故的主要责任，张杰承担此事故的次要责任，李春花、庞谊飞不承担此事故的责任，事故认定书下发后各方当事人未提出异议。
（四）当事人的过错和适用法律、法规及责任划分
张荣龙驾驶机动车在行驶至事故路段时越过道路中心双实线行驶，是造成此事故发生的主要原因，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第三十八条之规定；张杰驾驶机动车载物超过核定载质量上道路行驶，是造成此事故发生的次要原因，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十八条第一款之规定；李春花、庞谊飞无与此事故发生有因果关系的违法行为。依据《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十一条及《道路交通事故处理程序规定》第四十六条第一款（二）项之规定，认定张荣龙承担此事故的主要责任，张杰承担此事故的次要责任，李春花、庞谊飞不承担此事故的责任。
四、间接原因调查情况
（一）云HJG619号车的基本情况
云HJG619号车挂靠文山市建业汽车运输有限公司，公司地址：文山壮族苗族自治州文山市新平街道红旗社区庄子田货车交易市场内，法定代表人：胡建良。公司成立于2014年01月26日，注册资本壹拾万（100000）。公司现有管理人员5人和运营车辆429辆。营业期限：2014年01月26日至2034年01月26日；经营范围：普通货运服务，普通货物信息咨询服务，代办机动车检审、落户、过户手续，汽车配件及装饰材料的销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
通过调查，该公司教育培训到位，各种安全生产制度、操作规程完善。
（二）云HJG619号车装载情况
云HJG619号车发生事故时所载货物为水泥，核定载质量1490千克，实载质量17000千克。所载货物来源于云南兴建水泥有限公司。通过调查，该公司教育培训到位，各种安全生产制度、操作规程完善。但相关部门和公司对车辆进入该公司装载水泥的监管不力，企业落实主体责任不到位，致使云HJG619号车在该公司装载水泥严重超过核定的载质量并驶出该公司。
（三）相关人民政府及部门履行安全生产管理职责的情况
调查组依据相关规定对有关人民政府及其部门履行安全监督管理职责的情况进行了调查。经采取查看原始记录、走访、询问等方式，对砚山县人民政府、砚山县安全生产监督管理局、砚山县道路运输管理局、砚山县公安局交通警察一大队、砚山县江那镇人民政府等单位的履职情况进行了调查。以上各部门均做到了工作有部署、有督促检查、有总结，履行职责较好，具体如下：
1．砚山县委、县人民政府各种安全生产制度、措施完善。按省、州规定召开过安全生产相关工作会议，签订有相关工作责任书。有开展安全生产检查的相关材料。调查中没有发现失职和渎职现象。
2．砚山县道路运输管理局有贯彻落实州、县人民政府关于安全生产有关要求的相关材料，有工作实施方案，每月有定期入企业进行安全生产检查的记录，对检查内容及发现的问题有批评或整改意见或书面整改通知书。调查中没有发现失职和渎职现象。
3．砚山县安全生产监督管理局有组织有关部门开展安全生产检查、处理事故隐患的相关材料。制订和下发了各种文件、方案。各种会议记录完善，机构健全，责任明确。在“4·30”较大道路交通事故发生后，有处理措施，开展了相关工作。调查中没有发现失职和渎职现象。
4．江那镇镇党委、镇人民政府各种安全生产制度、措施完善。按州、县规定召开了安全生产相关工作会议，签订有相关工作责任书。有开展过安全生产检查的相关材料。调查中没有发现失职和渎职现象。
5．砚山县公安局交警一大队对道路交通安全管理工作有工作方案、措施，对相关工作有部署、有落实、有检查、有总结，各种会议记录完善。在“4·30”事故发生后，积极妥善地处理好各项工作，并以S207线K222-232公里处排查整治事故隐患为重点，全面开展安全生产大检查，及时召开了相关会议，责任明确，各级人员履行职责较好，调查中没有发现失职和渎职现象。
五、事故发生原因及性质
（一）事故发生的直接原因
此事故发生的直接原因是张荣龙驾驶机动车在行驶至事故路段时越过道路中心双实线行驶和张杰驾驶机动车载物超过核定载质量，张荣龙的行为是造成此事故发生的主要原因，张杰的行为是造成此事故发生的次要原因。其间接原因主要是张荣龙和张杰安全行车意识不强驾驶车辆上路行驶所致。
（二）事故性质
此事故属较大道路交通安全责任事故。
六、事故责任认定和处理建议
（一）此事故中张荣龙的行为已触犯《中华人民共和国刑法》第一百三十三条之规定，涉嫌交通肇事罪。但其在事故中已死亡，依法应不予追究其刑事责任。张杰的行为尚不构成刑事责任，依法给予行政处罚。
根据民事法律规定，该事故的损害赔偿应由张荣龙及张杰所驾车投保的保险公司承担，不够部分由张荣龙及张杰自行承担。
（二）经调查，虽没有发现砚山县县委、县人民政府及其各职能部门存在失职和渎职现象，但该事故的发生暴露出了砚山县县委、县人民政府及其各职能部门在对重点驾驶员的管理等道路交通安全管理工作上还存在一些需要进一步加强的方面。建议：州人民政府责令砚山县公安局交通警察一大队向砚山县公安局写出书面检查；砚山县公安局和江那镇镇党委、镇人民政府分别向砚山县县委、县人民政府写出书面检查；砚山县县委、县人民政府向州委、州人民政府写出书面检查；责成砚山县人民政府组成工作组按照相关法律、法规和文件的要求对云南兴建水泥有限公司进行调查，查清云HJG619号车进入该公司装载水泥严重超过核定载质量的原因。依法依规对公司及相关责任人作出处理，并将处理结果按要求报州人民政府。
七、事故教训和防范措施
（一）事故教训
这起事故给人民生命财产带来了较大损失，后果严重，造成了一定的负面影响，教训深刻。用血淋淋的事实，再次敲响了道路交通安全管理的警钟，各相关部门应本着对人民群众生命财产安全高度负责的态度，深刻分析道路交通安全管理存在的薄弱环节，认真总结事故教训，创新管理体制、机制，采取有针对性措施，防止类似事故再次发生。
（二）预防及对策建议
1．高度重视道路交通安全管理工作，督促企业切实落实安全生产主体责任。各级各部门要按照《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔2010〕23号）和《国务院关于进一步加强道路交通安全生产工作的意见》（国发〔2012〕30号）的要求，针对近年来道路交通事故频发的情况，认真分析道路交通安全形势，制定有针对性的对策措施，切实加强对道路交通安全工作的领导，强化企业安全生产主体责任落实，促进我州道路交通安全生产形势的好转。
2．要严格按照《国务院关于进一步加强道路交通安全生产工作的意见》（国发〔2012〕30号）的要求，各职能部门要加强重大道路交通事故联合督办，严格执行重大事故挂牌督办制度，健全完善重大道路交通事故“现场联合督导、统筹协调调查、挂牌通报警示、重点约谈检查、跟踪整改落实”的联合督办工作机制，形成各有关部门齐抓共管的监管合力。深入开展道路交通安全宣传教育，建立交通安全宣传教育长效机制。各级人民政府每年要制定并组织实施道路交通安全宣传教育计划，加大宣传投入，督促各部门和单位积极履行宣传责任和义务，实现交通安全宣传教育社会化、制度化。加大公益宣传力度，报刊、广播、电视、网络等新闻媒体要在重要版面、时段通过新闻报道、专题节目、公益广告等方式全方位开展交通安全公益宣传。充分发挥主管部门、汽车企业、行业协会、社区、学校和单位的宣传作用，广泛开展道路交通安全宣传活动，不断提高全民交通守法意识、安全意识和公德意识。
3．严厉打击各类道路交通违法行为，营造良好的道路交通环境。要进一步加强对重点道路、重点时段的交通管控，严厉打击客运车辆超员、超速、疲劳驾驶、不按规定车道行驶、违法超车等交通违法行为。要强化安全问责，凡是没有依法履行安全职责或安全管理不到位造成严重后果乃至事故的，要实行责任倒查，对有关责任人要依法依规严肃处理。
4．事故地点位于砚山县辖区内，建议砚山县人民政府及相关职能部门要进一步牢固树立以人为本、安全发展的理念，始终把维护人民群众生命财产安全放在首位，以防事故、保安全、保畅通为核心，以落实企业主体责任为重点，全面加强人、车、路、环境的安全管理和监督执法。特别要进一步把好货物源头企业、运输企业等单位和部门在治理超限超载的源头管理关，加大路面巡逻查处力度，形成政府统一领导、各部门协调联动、全社会共同参与的交通安全管理工作格局，有效防范和坚决遏制重特大道路交通事故，促进安全生产形势持续稳定好转，为经济社会发展、人民平安出行创造良好环境。
文山州“4·30”较大道路交通事故调查组
2017年7月23日
