公开·公平·公正·诚实守信

二、服务方案

目录

（一）服务总则▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪673

（二）服务队伍建设方案▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪673

1、管理团队、人员培训与管理、考核等相关工作制度▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪673

2、配备专职工作人员▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪679

3、专业技术能力▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪681

（三）信息系统及保密制度建设▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪681

1、信息系统建设▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪681

2、保密制度建设▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪693

（四）理赔服务方案▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪717

1、非即时结算服务流程及保障▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪717

2、即时结算服务流程及保障▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪721

（五）资金管理▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪729

（六）医疗服务监管▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪737

1、医疗监管服务▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪737

2、医疗费用调查服务▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪753

（七）档案管理▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪763

（八）监督考核▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪765

（九）个性化服务▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪783

1、健康讲座，前置预防▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪783

2、太医管家、太保蓝本、细胞储存计划三大服务助力▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪785

3、创新性做法--微信小程序“太保·专享赔”自主查询案件进度▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪786

（十）增值服务▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪787

1、为参保人群提供问诊服务▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪787

2、在医保大厅设立服务窗口，提供“一对一咨询”增值服务▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪787

3、提供线上家医服务▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪789

4、健为参保人员提供关联保险服务▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪790

5、健全投诉受理渠道，接受全社会监督▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪790

6、提供“一对一”的优质咨询与服务▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪790

7、内网系统全程跟踪服务▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪791

8、阶段性核算服务，解决患者后顾之忧▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪791

9、建立投诉处理管理，做到首问负责▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪791

10、成立的服务项目小组，保障沟通畅通无阻▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪791

11、建立意见及满意度调查机制，做好参保患者的意见登记处理▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪791

公开·公平·公正·诚实守信

服务方案

为进一步提高职工医疗保障水平，完善多层次医疗保障体系，妥善解决基本医疗保险最高支付限额以上医疗

费用问题。根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发【1998】44号）、《河南省人民政

府关于印发河南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见的通知》（豫政【1998】38号）、《新乡市人民政府

办公室关于印发新乡市职工基本医疗保险办法（试行）的通知》（新政办【2021】31号）文件精神和国家、省、

市职工基本医疗保险相关法律法规和政策规定，依据新乡市职工大额医疗费用补助项目（项目编号：新交采

2022ZB008号（新乡政采招标采购-2022-181），做好我市职工大额医疗费用补助工作，解决人民群众急难愁盼问

题，提升人民幸福指数，我司秉承“成熟+创新”的服务路径，切实推动医疗保障高质量发展。

（一）服务总则

医疗保障制度是保障人民健康的一项基本制度。习近平总书记强调，要把人民健康放在优先发展的战略地位，

深刻指出“我们建立全民医保制度的根本目的，就是要解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”。着力解决人民群众

关心的医疗保障“急难愁盼”问题，对抓住重要战略机遇期推动医疗保障高质量发展、更好满足人民群众对美好

生活的向往、推动全体人民共同富裕具有重要战略意义。结合新乡市社会医疗保险中心针对新乡市职工大额医疗

费用补助项目的服务要求，统一基本政策、待遇标准、资金管理、承办流程、定点管理、信息系统。认真贯彻落

实国家、省、市颁布的职工基本医疗保险及职工大额医疗费用补助的相关政策规定，贯彻落实国家、省、市有关

法律法规。我司特制定本方案。

（二）服务队伍建设方案

1、管理团队、人员培训与管理、考核等相关工作制度

成立职工大额医疗费用补助项目管理团队，建立职工大额医疗费用补助项目业务人员培训与管理、考核等相

关工作制度。

新乡市城镇职工大额医疗费用补助保险项目管理团队人员清单

新乡市社会医疗保险中心新乡市

职工大额医疗费用补助项目投标文件

二、服务方案

为进一步提高职工医疗保障水平，完善多层次医疗保障体系，妥善解决基本医疗保

险最高支付限额以上医疗费用问题，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度

的决定》（国发〔1998〕44号）、《河南省人民政府关于印发河南省建立城镇职工基

本医疗保险制度实施意见的通知》（豫政〔1998〕38号）、《新乡市人民政府办公室关

于印发新乡市职工基本医疗保险办法（试行）的通知》（新政办〔2021〕31号）文件精

神，确保本项目工作的顺利开展，我公司积极响应招标文件要求，结合新乡市的实际情

况，特制定了科学合理、可操作性强、个性化服务突出、人员配备充足的服务方案。从

指导思想、基本原则、总体目标、主要工作、工作安排、保障措施、服务职责、宣传服

务、人员培训、巡查服务、专业设备、技术能力、信息安全、资金垫付、即时结算、非

即时结算、资料报送等多方面，进行了认真详细规划，争取全力做实做细新乡市职工大

额医疗费用补助业务项目。

（一）指导思想

一是坚持新乡市社会医疗保险中心主导，因地制宜。我公司对新乡市职工大额医疗

费用补助项目的各项管理措施及实施办法，均依据相关政策和制度制定，各项工作均在

新乡市社会医疗保险中心的指导和授权下开展，接受相关的考核和监督。我公司根据前

期对职工大额医疗费用补助保险进行大量的调研，结合地方实际情况，承办服务方案可

以实现与职工大额医疗费用补助保险需求有效衔接。

二是坚持以人为本，统筹协调。我公司始终将提升参保人的满意度作为服务目标宗

旨，不断优化服务流程，着力解决新乡市职工大额医疗费用补助保险保障。统筹做好与

新乡市社会医疗保险中心等相关部门的各项工作衔接，协同推进健康产业和服务体系发

展。

三是坚持责任分担，创新服务。组建医疗专业保险团队人员；充分发挥公司专业

服务机构、专业队伍以及信息系统优势，加快理赔审核，加强对服务人员的管理，提高

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职工大额医疗费用补助项目投标文件

服务质量；立足做好服务管理，不断创新，在各地职工大额医疗费用补助保险承办经验

的基础上探索适合本项目管理新思路和新方法，为构建参保人有保障的良好局面尽心尽

力尽责，让采购机构放心，让人民满意。

四是坚持依法合规，可持续发展。我公司严格遵守相关法律法规，按照新乡市职工

大额医疗费用补助项目承办服务协议的规定和要求，积极有效开展经办服务工作，发挥

公司专业优势，建立并完善风险控制机制，合理执行保障范围，在确保参保人权益的基

础上，确保服务安全平稳运行。

（二）基本原则

我公司承办新乡市职工大额医疗费用补助项目，将坚持以人为本，统筹安排；坚持

政府主导，专业运作；坚持责任共担，持续发展；坚持收支平衡，保本微利。

（三）总体目标

在新乡市社会医疗保险中心及相关政府部门的指导和监督管理下，我公司将紧跟国

家医疗改革步伐，积极履行社会责任，充分借鉴我公司系统内多年承办职工大额医疗费

用补助业务经验，以健全完善的机构网络、专职专业的服务队伍、科学顺畅的管理技术

、功能强大的信息系统和便捷周到的理赔服务，紧扣承办新乡市职工大额医疗费用补助

业务承办商业保险机构招标项目目标，开展以下工作：

1.按要求配置联合办公人员，从事新乡市职工大额医疗费用补助业务的服务和管理

工作，并协助新乡市社会医疗保险中心做好对定点医疗机构的日常监管工作。

2.对新乡市所有即时结算定点医疗机构实行“一站式”同步结算服务。

3.对于转诊转院及异地就医等非即时结算的参保人员发生的大额医疗费用，及时对

接国家医保系统内住院信息及数据，并在承诺的时限内进行支付，实现与城镇职工基本

医疗保险零星报销联合窗口同步。

4.承诺按照合同要求，及时报送城镇职工大额医疗费用补助资金使用情况及运行分

析。

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5.负责对新乡市职工大额医疗费用补助业务省外就医患者住院信息的稽核工作。

6.在新乡市职工大额医疗费用补助资金尚未拨付到位前，参保人员发生的大额医疗

费用由我公司先行垫付，最大程度减轻参保职工经济负担。

7.充分运用“病前健康管理、病中诊疗监控、病后赔付核查”三位一体的风险管理

技术，借助“中华线上智能医审+线下专员监督核查”方式，协助新乡市社会医疗保险

中心加强对定点医疗机构、医保医师及参保人员的审核监督，积极配合各级医保经办机

构严厉打击“欺诈骗保”等违法违规行为，确保新乡市职工大额医疗费用补助资金使用

的安全性、合理性和有效性。

（四）主要工作

针对新乡市职工大额医疗费用补助业务制定完整的组织实施方案，主要包括机构组

织、岗位管理、制度建设、财务管理、预算管理、监测分析、“一站式”结算服务、“

先行支付”管理及宣传工作等方面。具体如下:

1、强化组织领导，配置服务专员

健全的组织保障体系是确保新乡市职工大额医疗费用补助项目服务工作的必要准备

、中标启动及后期运行的有力保证，为保证项目有序推进，我公司成立专项领导小组，

由公司主要领导任负责人，新乡中心支公司总经理室成员担任新乡市职工大额医疗费用

补助业务服务小组组长，在新乡中心支公司健康保险部明确相关职责，完全能够适应新

乡市职工大额医疗费用补助业务服务项目运作和管理的工作要求。

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2、健全岗位职责，实行绩效考核

根据新乡市职工大额医疗费用补助项目政策及新乡市医保部门相关要求，对照合作

协议的责任和义务，针对不同岗位，我公司通过建立量化考核指标，使用已成功上线的

专属管理信息系统，每月对服务专员进行客观公正的考核，并与个人绩效挂钩。

3、加强风险管理，完善制度建设

我公司从内控方面建立严密的管理制度，确保各项管理工作有序运行。工作中可根

据实际情况修订完善业务、人员、财务、信息、理赔、客服等方面的管理制度，确保新

乡市职工大额医疗费用补助项目服务能够长期、有效、稳健运营。

4、强化内部审计，保障规范运行

中华保险集团有独立的稽查审计部，在全国下设五家区域审计中心，是独立于中华

财险总公司、分公司管理。定期不定期对政府出资保险业务，按照《社会保险法》以及

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银行保险监督委员会出台的城镇职工补充医疗保险监管制度进行审核，出具《审计报告

》，确保了审计的独立性。

5、加强财务管理，确保资金安全

我公司制定了相关的财务管理制度，从资金收支、费用核算、资产管理等各方面全

方位保障财务资金安全、合法合规等做了严格规定，确保职工大额医疗费用补助资金安

全运行。

6、加强预算管理，严格控制成本

成本预算管理是全面、科学地分析预测新乡市职工大额医疗费用补助项目所应发生

的成本内容和金额，并组织有效地监督、管理和控制。通过对保费收入、未到期责任准

备金、赔付支出、未决赔款准备金、城镇职工大额医疗费用补助保险风险准备金、营业

费用、运营成本费用等相关环节实行全方位预算，提升我公司经营管理水平，突出我公

司参与社会管理的功能。

7、科学监测分析，稳健平稳运营

定期对资金运行监测，我公司通过上线的智能资金监测模型，实时监督数据分析变

化，确定新乡市职工大额医疗费用补助项目服务资金预警线、运行风险点，为新乡市职

工大额医疗费用补助项目资金的安全运营提供决策分析。严格执行合同要求,定期及时

报送城镇职工大额医疗费用补助资金使用情况、运行分析及其他资料。

8、及时拨付资金，“一站式”服务

我公司实行“一站式”结算服务，为参保人员提供即时便捷的医疗费用结算服务，

及时拨付职工大额医疗费用补助业务资金，提升参保人员的满意度，将党和政府惠民政

策落在实处。

9、先行支付结算，提升患者满意度

根据招标文件的要求和城镇职工大额医疗费用补助业务政策的惠民性，建立先行支

付费用制度，体现城镇职工大额医疗费用补助业务收支两条线的财务制度要求，确保参

保人员、定点医疗机构及医保经办机构医疗费用的及时结算。

10、加强宣传工作，接受社会监督

总公司授权河南分公司新乡中心支公司，根据新乡市职工大额医疗费用补助业务服

务项目运行情况，开展专项宣传工作。确保有序推进，通过保险公司总、省、市、县（

市、区）四级机构和医保部门联合开展多方互动，通过社区宣传、媒体宣传、互联网宣

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开标记录表

分包编号:新交采2022ZB008号

分包:新乡市社会医疗保险中心新乡市职工大额医疗费用补助项目

采购单位授权代表签字：

开标时间：2022-09-2708:30:00

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二、服务方案

职工大额医疗费

补充保险服务方案

中国人寿保险股份有限公司

新乡分公司

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中国人寿保险股份有限公司新乡分公司投标文件

开篇语

衷心感谢市医保管理部门给予中国人寿本次宝贵机会，参与“新

乡市职工大额医疗费用补助招标项目”的投标工作。

中国人寿是与共和国同龄的中国保险领军企业和中央直管的副部

级央企，也是国内最大的保险公司。自2003年以来已连续19年入

选《财富》世界五百强，连续8年位于百强行列。公司市场份额一直

稳居全省首位。

多年来，公司始终履行“中管企业”的社会责任，紧紧围绕服务

地方经济社会发展大局，积极参与多层次医疗保障体系建设，与医保

管理部门建立了长期良好的合作关系，在城乡居民基本医保经办、城

乡居民大病保险、城乡居民大病补充保险、城镇职工大额补充医疗保

险、医疗救助、扶贫保险等领域积累了丰富的经验，打造了享誉国内

的“新乡模式”。作为多层次医疗保障体系的重要组成部分,新乡市职

工大额医疗费补充保险发挥了举足轻重的作用,是公司承办最早、服务

时间最长的政策性健康险业务之一。自2001年项目实施以来，该业务

较好地解决了我市职工大额医疗费个人负担过重的问题，取得了良好

社会效益。2001年以来公司累计为我市职工报补大额医疗费用3.4亿

余元，切实减轻了患者就医负担。

我们深知，我市职工大额医疗费补充保险是事关职工切身利益的

民生工程，在医保市级统筹改革的关键时期，作为中央直管的副部级

央企，我们对本次招标项目高度重视，有能力、有信心承担更多的社

会责任，凭借雄厚的综合实力和医保合作领域丰富的服务管理经验，

，203

中国人寿保险股份有限公司新乡分公司投标文件

为提高我市医疗保障水平、减轻职工医疗负担做出新的更大的贡献。

中国人寿保险股份有限公司新乡分公司

2022年9月22日

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中国人寿保险股份有限公司新乡分公司投标文件

第一章项目实施综述

一、项目实施原则

（一）坚持政府主导，专业协作

我市职工大额医疗费补充保险是我市重要的医保制度之一，根据

《新乡市人民政府办公室关于印发新乡市职工基本医疗保险办法（试

行）的通知》的相关规定和招标文件要求，中国人寿新乡分公司将在

医保管理部门的组织领导、政策指导下，积极践行“平等协作、诚实

信用、风险共担”等原则，依托公司机构网络、服务经验、专业管理

优势和医保科技优势，为参保职工提供方便、快捷的服务，开展专业

分析，提供决策建议，全力协助医保部门把我市职工补充保险这件好

事办好，做到政府放心、群众满意。

（二）坚持诚实信用，合规经营

公司将始终秉持“诚实信用”的原则，高标准开展我市职工大额

医疗费补充保险业务。始终把参保职工的利益放在首位，不断提高医

保制度的保障水平和服务可及性，着力维护职工健康权益。公司将深

入贯彻落实国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国

发〔1998〕44号）、河南省人民政府《关于印发河南省建立城镇职工

基本医疗保险制度实施意见的通知》（豫政〔1998〕38号）、新乡市

人民政府办公室《关于印发新乡市职工基本医疗保险办法（试行）的

通知》（新政办〔2021〕31号）等文件规定，按照公司、银保监局相

关管理规定，不断完善公司制度，强化内控执行，依法合规开展业务。

（三）坚持“风险共担”，持续发展

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中国人寿保险股份有限公司新乡分公司投标文件

公司严格遵循市医保管理部门关于盈亏责任的界定，坚持“风险

共担”的经营方式，通过不断优化内部管理流程、提升医保基金的风

险管控能力，使业务风险可控。公司也将利用既往政保业务承办经验

和精算技术能力，为我市职工大额医疗费补充保险业务的筹资、理赔

政策的制定提供相关技术支持。公司将按照本次招标文件的关于盈亏

责任与风险的管理约定，切实做好项目资金管理和费用管控，对项目

专账核算、专款专用，确保项目资金使用安全高效，有效控制项目经

营风险，实现可持续发展。

（四）坚持资源整合，创新驱动

公司中标后，将针对行业单位纳入我市医保的新政策，严格按照

实施方案，省、市公司联动，统筹协调专业人员、先进设备、服务网

点等各项资源，全力确保项目工作如期保质保量开展，保证项目承办

的稳定性。公司将不断借鉴国内外先进理念，复制引进先进做法，结

合我市的实际情况，强化运营管理，做优服务，稳步推进我市职工大

额医疗费补充保险项目制度体系的不断完善和服务工作的创新发展，

为我市医保治理能力的提升和医保治理体系的创新做出贡献。

公司始终坚持创新赋能政策性业务承办，通过营造创新氛围，不

断发掘创新典型，投入资源培育，总结复制经验，逐渐打造出一批提

升业务承办效能、优化客户服务体验的创新做法。

在机制创新上，为应对新形势和新挑战，公司总结既往医疗风险

管控经验，全面梳理各种内、外部医疗风险管控手段，形成业务支持

方案和指引手册；同时建立内外部医学专家库、飞行检查专家库和运

，206

中国人寿保险股份有限公司新乡分公司投标文件

行管理制度，打造全省一盘棋的医疗风险管控，实现医疗风险管控“体

系+工具+技术”的有机结合，在短期内有效提升医疗风险管控能力。

在产品创新上，公司在科技引领发展、丰富产品供给、深化服务

合作等方面持续创新、积极探索，在慢病群体领域进行产品创新，推

进“保险产品+健康管理+互联网服务”，在试点地区推出“糖安保”

和“肺安保”慢病专项产品，一方面促进健康管理高质量可持续发展，

另一方面借助产品宣传“从改变生活习惯入手”的健康管理理念，服

务健康中国建设。贯彻落实“十四五”对于医保治理能力建设的要求，

推出城市定制型补充医疗保险业务的专项承接产品“国寿美好生活团

体补充医疗保险（惠民版）”，通过大数据精算等技术，精准核定费

率，在经营风险可控的同时确保产品的普惠属性，合理精准承接该类

业务。

在流程创新上，公司加强内部资源整合与渠道融合、提高管理服

务效能、探索创新管理实践，充分发挥公司政府合作平台优势，出台

《政商一体化结算模式实施方案》，加快“基本医保+补充保险+商业

保险”政商一体直赔、快赔或扶贫“一站式”、政保“一站式”结算

等一体化结算模式推广应用。让数据多跑路，群众少跑腿。

在服务创新上，为进一步提升理赔服务手段和服务水平，促进公

司健康险客户服务水平提质增效，公司开发了线上理赔功能，实现微

信端政策健康险理赔服务的投放,通过采用微信方式实现客户在线自

主申请理赔，即客户可通过各分公司微信公众号在线自助申请理赔服

务，无需临柜提交理赔申请。

，207

中国人寿保险股份有限公司新乡分公司投标文件

在科技创新上，公司一直致力于成为国际领先的科技型保险公司。

为响应建设智慧社会，推动人工智能和实体经济深度融合的号召，公

司已将科技创新应用提升到前所未有的高度。公司依托基础数据与基

础能力平台，能在销售支持、客户服务、运营管理和风控管理等领域

形成成体系的科技支撑。在结算领域，公司依托健康保险核心业务管

理信息系统，可以涵盖职工大额医疗费补充保险、城乡居民大病保险、

护理保险、扶贫补充、医保补充等多种健康保险业务，是目前政策性

健康保险业务综合运营、统一管理的先进应用系统平台。在医保科技

领域，公司打造了“技术+服务”的医保智能监管一体化解决方案，能

够为我市智能监控系统建设提供技术和人才支持；开发了能够完美适

配国家医保局数据格式的中国人寿飞行检查一体机，能够实现医疗稽

核场景风险筛查、大数据信息筛查等功能；构建了中国人寿支付方式

改革解决方案，着力为政府医保部门提供属地化医保支付方式改革技

术和实施服务。

二、公司承接项目的综合优势

（一）品牌实力优势

中国人寿在纽约、香港、上海三地上市，已连续19年入选《财

富》世界500强，连续14年入选世界品牌500强。自2016年入主

广发银行后，中国人寿完成了在保险、银行、投资三大领域的全面布

局，驻豫省级机构已达4家，包括寿险、广发行、财险、养老险公司。

2020年，中国人寿河南省分公司总保费收入超320亿元，总资产达1462

亿元，省市县乡四级机构共计2167家，员工6000余人，营销代理人

，208

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员8万余人，是河南寿险市场规模最大、网点最多、实力最强的寿险

企业。国寿可依托与银行板块、投资板块和教育板块的业务协同，为

我市包括职工大额医疗费补充保险在内的各项政策性保险业务提供全

流程多维度的支持，提供全覆盖的综合金融服务。

中国人寿以寿险行业引领者的卓越品质和雄厚实力，成为各省、

市、自治区的重要战略合作伙伴。2016年5月9日，河南省政府与

中国人寿签署全面战略合作协议。河南省分公司还与平顶山、驻马店、

南阳、鹤壁、洛阳等多个地市政府签订了战略合作协议，对地方经济

发展提供金融活水的支持。

作为中管企业，“讲政治、顾大局、负责任”一直是公司遵循的

一项重要经营准则。一直以来，公司始终把勇担社会责任、维护发展

大局视为己任，坚持大力发展政保合作业务，积极参与多层次社会保

障体系建设。自2000年以来，公司与各地政府主管部门紧密合作，以

受托和保险契约等多种形式，为基本医疗保险、大病保险、大额医疗

费补充保险、精准扶贫等政策落地提供各类经办服务和保险保障，受

到中央领导、相关部委和社会各界的充分肯定，积累了丰富实践经验，

形成强大的竞争优势。

（二）治理体系优势

为保证公司承办业务有章可循、有据可依，公司制订了政策性健

康险业务相关规章制度，并在业务运行过程中不断修订完善。公司作

为国有大型金融企业，拥有庞大的外围制度体系，确保业务稳健运行，

行稳致远。为最大限度控制业务经营中的不确定因素，合理控制风险。

，209

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公司对内部风险进行前置识别，编制《内控执行手册》，对全员分发、

学习，并对包括职工大额医疗费补充保险在内的政策性健康保险业务

执行情况开展评估测试工作。对于重点领域和关键环节，

常态化开展评估测试，及时识别、评估、控制和处置风险，确保管理

的规范性和严肃性。

（三）专业化管理及风险控制优势

中国人寿在精算、核保、核赔、医疗协调管理、风险控制等方面

具有专业化管理优势。公司具有长期从事政策性健康保险的优势，依

托总公司的精算团队，能够对业务进行更为精准的测算、评估。公司

有灵活的用人机制，通过人员选调，可以快速组建包含医学、财务、

法律、计算机专业人员在内的医疗基金监管的专业团队，同时，依托

与投后企业的合作，可以利用其在智慧医疗、智慧医保领域的成熟经

验服务于项目运行。此外，在核保、核赔和医疗协调管理上，公司也

能依托专业风险控制体系进行风险评估和过程管理。

（四）专业服务优势

2001年起，中国人寿新乡分公司积极参与多层次医疗保障体系建

设，先后开展有职工大额补充保险、城乡居民基本医保经办、城乡居

民大病保险、困难群众大病补充保险、医疗救助以及扶贫保险等业务，

打造的商保公司参与多层次医疗体系建设的“新乡模式”享誉全国。

公司经过近二十年的实践探索，在全市积累了丰富的医保管理和服务

经验，可有效支持我市职工大额医疗费补充保险业务开展。多年来，

公司通过大量政保业务的合作，公司已形成包括制度规范、信息系统、

，210

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机构队伍等在内的一整套医保业务专项管理体系，积累了丰富的专业

管理经验，培养了一大批高素质、精业务、善管理的专业人才。公司

立足保险主业，整合健康与养老产业链条，加速移动互联网健康管理

服务领域拓展，整合资源打造了“国寿大健康”平台，可为参保群众

提供覆盖客户全生命周期的多样化健康服务。

（五）机构网络和队伍优势

公司在全市设立县级分支机构15个。公司在承办地区的每个县

（市、区）均设有合署服务网点，共计16个，均与医保经办部门实现

联合办公。公司高标准配备人员。目前公司在全市配备健康险管理及

服务人员共103人，其中医学相关专业人员52人，为政策性业务管理

服务提供了人才基础；公司高度重视与医保管理部门的联合办公工作，

向业务承办地区市、县两级医保经办部门足量派驻了联合办公工作人

员，派驻人员全部纳入派驻单位日常管理。公司搭建有总、省、市、

县四级协同、“线上+线下”的一体化培训体系，队伍综合素质和专业

能力得到进一步强化。

（六）医疗风险管控技术优势

公司长期运用多种方式开展医疗风险监管工作，积累了丰富的实

践经验。公司可采取包含病历审核、医院巡查、驻院代表、异地查勘、

专项检查、外伤调查、智能审核、飞行检查等多种控费方式开展检查。

公司建立有外部医学专家库和基金监管人才库队伍，可采取“医保局

组织，省公司协调，异地用人”的工作模式，配合省医保管理部门开

展基金监管工作。2019年以来，公司全省范围内累计协助各级医保部

，211

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保险业务管理信息系统之一，具有独立知识产权认证。

作为自主研发并在全国首家上线的健康保险管理信息系统，成功

打出了全国第一份结算单，率先实现“一站式”即时结算服务，实现

了中国人寿健康险、商业险与基本医保的高效对接，构筑了公司与外

部医保机构、民政机构、医院和第三方健康医疗机构的合作桥梁，实

现了医疗数据、医保数据、健康数据的共享和交换。此外，该系统数

据集中管理，数据库服务器集中在上海数据中心，数据安全性强，通

过该系统，公司在全国各级医保管理部门、经办机构、定点医疗机构

以及其他相关部门建立起计算机网络联接，进行网上在线审核、实时

监控和信息汇总，实现大病保险、大病补充保险、护理保险、扶贫保

险、医保补充等政保业务管理的数字化、信息化、科学化。

2.主要功能介绍

该系统基础功能模块包括：承保、保全、理赔、统计查询、系统

管理、报表统计六大模块，可以全面覆盖职工大额医疗费补充保险的

参保人员信息采集、医疗就诊数据采集、结算支付、统计分析和风险

管理等日常业务需求，并且能够实现网上理赔信息查询。

（1）承保管理：承保管理主要实现对参保人员信息的导入、录入、

校验、导出，进行参保人员信息管理。该模块包括：保障方案管理（协

议管理）、参保人员管理。

（2）保全管理：主要实现对协议（保障方案）生效后，增减人，

参保人员信息变更，以及定期保费结算管理。

（3）理赔管理：可实现即时赔付（即“一站式”结算服务）和零

，271

中国人寿保险股份有限公司新乡分公司投标文件

星理赔（网点申报）

（4）统计查询：参保人员信息查询、业务信息查询、补偿信息查

询、补偿状态查询、调查信息查询、基本医疗赔付查询、医院结算查

询等功能。

（5）系统管理：提供一系列的系统辅助管理功能，包括结算支付、

信息采集、医保机构管理、医院信息管理、疾病字典管理、医疗目录

管理、转账管理、财务接口功能等。

（6）报表统计：可为政府部门创建强大的报表分析平台，定期向

政府提供业务统计报表，以供政府政策制定政策决策。

3.业务处理流程介绍

为满足业务处理实际需要，支持办业务顺利开展，健康保险系统

主要包括如下五大业务处理流程：协议管理、补偿处理、结算支付、

公共管理、统计分析。

相关功能具体如下：

（1）协议管理

协议管理主要是对在办理大额补充业务中，对参保人进行承保环

节的管理，以及后期对已经生效的合同进行保全处理。公司可以方便

灵活的响应医保部门对起付线、赔付比例等赔付条件的调整。

（2）补偿处理

为满足业务处理实际需要，支持业务顺利开展，结算模块支持对

参保客户的即时补偿及非即时补偿业务处理，以及与相关医院及参保

人员进行费用结算的操作。

，272

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（3）结算支付

公司的健康保险系统是以方便参保人为原则，能够依托于基本医

疗保险信息系统，可以通过转账、支票等多种方式为参保人提供“一

站式”及时结算服务，实现资源共享、结算同步、监管统一，为参保

患者提供便捷的医疗费用结算服务，及时足额支付参保人保险待遇。

同时公司健康保险系统支付对医保机构及医疗机构的费用支付结算。

结算支付子系统主要包括5个功能子模块：收付费管理、财务

冲正、日清日结、风险调节基金管理、财务辅助管理。

其中，收付费管理主要用来实现对保费费用收取以及补偿费用的

给付。

财务冲正需要在完成实收付之后进行。主要用来处理错误的账务。

日清日结主要是各种财务日清日结单据的打印，主要是对应收

付、实收付情况进行统计打印。

财务辅助管理：包含资金银行账号维护、账户与财务科目对照维

护、支票管理等。

风险调节基金管理：主要是对风险调节基金收取登记及支取登记

的过程。

财务接口：主要是将系统的应收付、实收付数据，按照给定的模

式，转换并放入约定的财务接口表。

（4）公共管理

公共管理主要支持在保险业务中，对一些相关参数的设定及配置

的管理。

，273

中国人寿保险股份有限公司新乡分公司投标文件

功能包括：补偿规则设定，产品定义，基本医疗目录设定，机构

设置，医疗机构设置，用户与权限设置，人工审批，短信设置，工作

流设置，预警参数设置，数据字典，对码关系管理。

（5）统计报表

为方便对业务相关情况进行统计查询，同时满足政府相关监管要

求，公司健康保险系统提供相关统计功能，且可通过特定条件对相关

业务数据进行查询，支持对特定报表的生成。目前支付按地区、按病

种、按人群等多种形式产生统计报表，用以分析大基金运行情况及参

保人个人的费用报销情况。

（6）风险自动预警功能

公司健康保险系统设有风险预警阀值，对于到达风险预警条件的

赔案将转为人工审核。目前设有的预警条件有：一定年内连续多次住

院、单笔赔付大于一定金额、同一出险人不同领款人、相同领款人及

账号，不同被保险人。

（三）通过系统对接，实现“一站式”结算并预留融入智能审核

条件公司健康保险系统在对外的服务接口上提供21个标准接口，实

现与外部对接系统间的通信和数据传输,可实现与医保系统或医院

HIS系统的无缝对接，为职工大额医疗费补充保险提供一站式结算服

务。

二、智能审核建设的技术优势及相关经验

中国人寿新乡分公司承诺接入医保智能审核系统并分担软件开发

费用，利用已有成熟的智能审核相关经验，为全市智能审核推广提供

，274

中国人寿保险股份有限公司新乡分公司投标文件

支持。公司能够以两种方式参与我市智能审核系统的建设，一是提供

技术支持并主动接入全市智能审核系统，并分担相关费用。二是向医

保管理部门提供完整智能审核技术解决方案和相关配套方案，提供人

才、技术支持、开发和运维服务。现就中国人寿在智能监管领域的技

术优势和推广实践展示如下：

（一）智能审核技术方案

公司在医保智能审核领域提前布局，投资了智能审核系统领先供

应商卫宁公司（国家智能监控系统承建单位），战略投资万达信息公

司（我省智能监控系统建设中标单位），建立战略合作关系，能够提

供完整智能审核解决方案。公司可依据我市医疗保险“三大目录”、

《中华人民共和国药典》、药品说明书，以及卫生行政部门相关规定

和临床诊疗常规，关联我市定点医疗机构药品、医用材料及疾病诊断

等基础数据，配置适用于我市实际的审核规定，提供完整的智能审核

系统建设方案。同时，公司储备的医学类、信息类、管理类人才库在

使用智能审核系统开展基金监管方面有丰富的工作经验和能力基础。

具体来说，我公司在智能审核系统建设上具有以下优势：

一是公司能够提供以“技术+服务”为核心的智能监管解决方案，

构建全过程、多维度的智能监管体系，采用事前管理、事中管控、事

后监管、综合分析的全流程闭环基金监管模式。

二是公司能够借助智能监管构建覆盖医疗服务全过程的监管体

系。

基于规则库、知识库、分析模型库的数据控制筛选技术，结合过

，275

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程化信息即时采集体系，将医保监管前置，逐步建立基于“院端预防，

结算控制、审核监查”全过程管理的医保医疗服务和费用监管，从医

保海量数据中筛查出可能的违规行为，支持医疗保险监控监督工作。

同时，结合人脸识别技术准确定位识别违规行为。

三是公司智能审核技术大数据分析聚焦重点、分类打击、对应施

策。

四是公司能为智能审核项目建设提供方案和执行保障。公司对智

能审核建设有着严密的上线计划安排。

同时，提供专业技术团队保障。目前，资深研究团队超过300人，

专业医学团队50余人，能够为医保智能监管平台的需求调研、项目研

发、部署、现场指导和人员培训等工作的开展提供坚实基础。

（二）公司智能审核建设实践概述

公司在省内外有丰富的智能审核系统上线运行经验。在我市智能

审核系统建设过程中，公司有能力有信心为新乡市医保管理部门开发

智能审核系统提供协助，提供管理端服务器和系统软件及后期运行维

护；同时根据新乡市医保局的需要，提供个性化的功能开发。

截至目前，我公司在省内与4个地市政府主管部门签订了“智能

审核”系统建设和基金监管相关协议（开封市、鹤壁市、安阳市、洛

阳市）。2021年以来，开封市智能监控系统覆盖全市定点医疗机构502

家（含住院、普通门诊、药店等医疗服务机构），覆盖参保职工46.39

万人，受到开封市医保局高度赞扬，并收到表扬信2封。中国人寿鹤

壁分公司为鹤壁市社会医疗保险处部署了“国寿智能监控”系统，覆

，276

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盖定点医疗机构61家，参保人员20.1万人。2020年4月-2021

年6月，共筛选审核违规金额110万元。2021年，安阳智能审核单

据数67520份，疑似违规单据2025件，发现疑似违规金额404.56万

元。洛阳医保信息化建设计划分三期进行实施，第一期在市本级定点

医疗机构安装视频摄像头，通过视频采集功能，采集医疗影视数据，

为智能审核提供全面的数据支撑。第二期建设医保智能审核系统，提

高医保费用使用效率，提高基金监管成效。第三期通过采集视频影像

数据，结合人工智能等技术，建立医保人脸识别系统，对参保人进行

身份识别、行为聚类等应用，打击欺诈骗保行为，构建洛阳市全方位

的医保基金监管体系。

综上，公司有能力为我市医保智能审核系统建设提供完整技术方

案和人才支持。在医保部门的授权下，还能够利用公司训练有素的专

业队伍，科学高效使用“智能审核系统”，根据系统筛查出的疑似违

规项目和案件，提供人工初审、医院申诉、专家复审等全流程监管核

实服务。

三、公司“科技国寿”战略引领和医保科技优势

（一）“科技国寿”战略引领优势

当前，中国人寿全面实施“科技国寿”战略，提出了“一转六化

三协同”的总目标，即全面推进数字化转型，全力构建数字化服务、

数字化销售、数字化产品、数字化管理、数字化风控和数字化生态体

系，全力建设客户、服务、销售三大协同平台，打造“任意一点接入、

各业务间无缝连接、一站式综合服务”综合化经营模式，实现“一个

，277

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客户、一个国寿”。

公司正在全力构筑开放数字生态，站在数以亿计客户需求的角度，

实施科技赋能，打造国际一流、行业领先的金融科技。公司加快推进

“科技国寿建设三年行动方案”，加强科技建设统筹力度，深化业务

与科技融合，提升科技创新能力和赋能水平。统筹推进数据融合融通，

支持综合化经营，从数据治理、平台支撑、场景应用、敏捷交付等四

个维度，全面提升数据的管理和运用能力，打造数据中台，促进数据

共享，助力精准营销、客户服务、风险控制、经营管理等方面的数字

化转型。

（二）医保科技技术优势

在医保科技领域，中国人寿战略投资了万达信息股份有限公司，

董事长、监事长、总裁、财务总监等多位高管均为公司派驻。总公司

已采购“中国人寿智能监控与支付决策平台”项目，万达信息作为承

建方负责系统开发与各地项目的落地实施，在整合中国人寿传统经办

服务优势以及万达信息医保科技能力后，中国人寿将为医保部门带来

“保险+科技+服务”全方位的解决方案。公司将在医保基金监管、药

品集中采购、DRGs支付方式改革、医保信息化等领域的成熟经验服务

于我市医保信息化建设。

此外，中国人寿还与多家科技巨头公司强强联合，达成战略合作，

共享全球顶尖的信息技术。与腾讯公司签署有战略合作协议，依托腾

讯公司先进的互联网、云计算技术，加强双方在大数据、人工智能、

智慧医疗、企业微信、金融科技联合实验室等业务领域的深度务实合

，278

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作，不断聚焦创新；与华为公司签署战略合作协议，凭借其在云计算

和大数据等IT领域的先进技术和成功经验，助力公司推进IT变革，

构建面向未来商业模式的IT架构。双方还联合成立了联合创新中心

从事IT规划和大数据分析相关的业务。

结束语

公司严格按照“新乡市职工大额医疗费用补助招标项目”招标文

件的要求，围绕“依法合规、整合资源、创新理念”的主线制作了本

服务方案，从项目实施、信息管理及保密、风险共担及资金管理、结

算服务及资金拨付、队伍配备、医保监管及案件核查、系统建设等方

面进行了详细论述，并将根据这一服务方案在今后的合作过程中坚决

执行并不断完善。

我们深知：职工大额医疗费补充保险是我市在建立多层次社会保

障体系中的重大制度性安排，是重大民生工程和民心工程，是政府责

任的体现和担当。深刻领会并全面执行市委、市政府及政府主管部门

的重大决策部署是央企义不容辞的政治自觉，也是坚决做到“两个维

护”、增强“四个意识”的政治态度，必须以高度的政治责任感和社

会使命感全力以赴确保各项制度的全面执行。

我们承诺：全面贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保

险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《河南省人民政府关于印发

河南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见的通知》（豫政〔1998〕

38号）、《新乡市人民政府办公室关于印发新乡市职工基本医疗保险

办法（试行）的通知》（新政办〔2021〕31号）等文件规定文件要求，

，279

中国人寿保险股份有限公司新乡分公司投标文件

整合中国人寿系统优势资源，以过硬的专业素质、科学的规范管理、

卓越的服务品质认真履行服务协议，及时结算职工大额医疗费补充保

险补偿费用，为参保人提供高效便捷的服务。协助医保管理部门加强

对定点医疗机构的监督、核查，形成完善的监管体系，保证项目基金

运行安全。实现“让群众满意、让政府放心”。

我们坚信：在市委、市政府的坚强领导下，在医保管理部门的具

体指导下，通过对新形势下多层次医疗保障体系的积极探索，对二十

余年职工大额医疗费补充保险等政策性业务承办经验的认真总结，对

内部制度和管控机制的不断完善，我们一定会以更加自信的态度开拓

创新，以更加自觉的行动倾力投入，以更加饱满的热情服务群众，也

更加坚定地担负起央企的社会责任。

满足人民日益增长的多层次社会保障需要是市委、市政府在民生

保障领域的奋斗目标。在“十四五”开局之年，我们有信心、有能力

充分发挥国有保险公司管理专业、网络齐全、投资稳健、保密性好的

独特优势，竭尽全力把职工大额医疗费补充保险这一惠民工程办实、

办好，做到在服务医保治理体系中有为有位，在服务民生保障中有为

有位，在服务国家重大战略部署中有为有位，助力中原更加出彩的绚

丽篇章！

，280

公开·公平·公正·诚实守信

二、服务方案

（一）项目概述

为更好地服务于新乡市职工大额医疗费用补助项目，中原农

业保险股份有限公司河南省分公司高度重视此项工作，组建项目

团队对新乡市职工基本医疗保险、大额医疗费用补助等相关政策

文件、采购公告进行了认真反复研读。若有幸成功中标，我公司

将严格遵守相关法律法规和承办合同的有关内容，抱着对人民负

责、为政府分忧的政治态度，认真做好新乡市职工大额医疗费用

补助的每一项工作。

为此，我公司制定了科学合理、可操作性强、个性化服务突

出、人员配备充足的服务方案，确保整个项目合规、顺畅、高效

地运作。

我公司承诺：签订合同后15个工作日内，完成窗口布设、

网络搭建、与医疗保障信息平台商保数据交换子系统端口对接、

设备设施配备、人员配备及业务培训等工作，达到开展职工大额

医疗费用补助业务的承办条件。

公开·公平·公正·诚实守信

（二）科学合理的工作方案

1、目标任务

探索风险分担机制，保障基金安全和医疗保险制度健康、可

持续发展，进一步提高职工医疗保障水平，完善多层次医疗保障

体系，妥善解决基本医疗保险最高支付限额以上医疗费用问题，

根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国

发〔1998〕44号）、《河南省人民政府关于印发河南省建立城

镇职工基本医疗保险制度实施意见的通知》（豫政〔1998〕38

号）、《新乡市人民政府办公室关于印发新乡市职工基本医疗保

险办法（试行）的通知》（新政办〔2021〕31号）文件精神和国

家、省、市职工基本医疗保险相关法律法规和政策规定，依据新

乡市职工大额医疗费用补助项目要求，切实做好我市职工大额医

疗费用补助工作，确保职工大额医疗费用补助政策得到有效实

施，取得良好预期效果。

2、基本原则

2.1以人为本，统筹安排

以职工重特大疾病患者健康保障为切入点，帮助政府完善包

括城镇职工基本医疗保障、大额医疗费用补助的多层次医疗保障

体系，切实减轻城镇职工重特大疾病患者医疗费用负担，提高城

镇参保职工大病患者的医疗保障水平。

2.2助力政府，专业运作

积极主动对接政府相关部门，积极接受政府对服务质量和运

公开·公平·公正·诚实守信

行效率的监督，充分发挥我公司保险专业优势，协同推进项目实

施。

2.3规范管理，持续发展

强化我公司组织领导工作，严格工作作风，优化资源配置，

在职工大额医疗费用补助项目落地的区域确保业务规范操作，稳

健运行，建立可持续健康发展的业务运行模式，保证职工受益，

政府满意。

3、工作计划

为完善多层次医疗保障体系，提高城镇职工医疗保障水平，

减轻城镇参保职工重特大疾病医疗费用负担，有效化解城镇职工

家庭因病发生承担较大经济压力的问题，结合新乡市职工大额医

疗费用补助政策，特制定本实施计划。

3.1成立专项工作小组，加强组织领导

为加强新乡市职工大额医疗费用补助项目组织领导，确保项

目高效运行，针对项目特点和需要，我公司专门成立了专项工作

小组。小组分为项目管理团队、项目技术团队、项目宣传团队。

项目管理团队是整个保险服务团队的核心，是保险服务的决

策机构，主要负责新乡市职工大额医疗费用补助项目的领导、组

织、协调工作；执行新乡市社会医疗保险中心关于新乡市职工大

额医疗费用补助项目的指导思想、方针政策，促进各项政策措施

的落地；统一规划、组织、协调职工大额医疗费用补助项目推进

公开·公平·公正·诚实守信

工作，针对业务发展过程中出现的问题，制定协调、解决方案，

落实各项服务承诺，监督整个保险服务过程。

项目技术团队主要负责在合同规定时间内建成并接入互联互

通的保险信息管理系统，实现职工大额医疗费用补助“一站式”

即时结算。负责部署公司所需要的各项社保业务管理分析系统。

项目宣传团队主要负责新乡市职工大额医疗费用补助的政

策宣传、服务告知、舆情跟踪等工作。

3.2组建专职服务团队，配套专属设备

择优甄选经办服务人员，为服务该项目已组建了50人的专

职服务团队，其中包括26名医学背景人员、10名财务会计专业

背景人员、10名信息技术专业背景人员，中标后会根据服务需要

增加相应人员，确保项目正常运行。对服务团队人员开展集中培

训，要求上岗人员考试合格后方能上岗，加强工作质量监督，统

一服务人员的服务标准、服务时效、工作纪律等，确保服务统一，

打造一支精通业务、掌握政策、忠诚奉献的服务团队。

为便于联合办公人员开展工作，我公司投入本项目业务电

脑、打印机、传真机、照相机、录音笔、执法记录仪等办公设

备，保障工作人员正常开展工作。每个县区配置专用服务车辆，

用于健康宣传、集中回访、特殊案件资料收集及一些应急事件处

理。

3.3强化培训

根据职工大额医疗费用补助业务的特性及在当地开展该险种

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运行的实际情况，建立职工大额医疗费用补助业务培训机制，采

取集中培训、专题讲座、现场教学和自主学习等多种方式,坚持

“以需求为导向，以能力为核心”，突出“精、专、实、用”，

通过集中培训、系统学习的形式，尽快提升项目服务人员的业务

水平，为项目稳步运行提供强有力的人才保障。对服务团队人员

开展岗前集中培训，要求上岗人员考试合格后方能上岗，计划每

季度开展职工大额医疗费用补助业务政策及业务培训，使所有工

作人员熟练掌握相关政策及业务技能，确保项目顺利实施。

3.4积极对接政府，签订合作协议

公司就职工大额医疗费用补助业务与相关县（市、区）政府

签订合作协议，并按照协议认真落实保险服务协议约定的内容。

3.5与医疗机构对接“一站式”结算

在政府相关部门的主导下，积极与医疗机构沟通，实现职工

大额医疗费用补助参保职工医疗费用一站式结算，明确赔款结

算、支付时效与流程。

3.6宣传发动

为保证职工大额医疗费用补助工作透明、真实、公开、公正

地推进落实，公司将组织相关县（市、区）机构印发宣传材料，

组织开展职工大额医疗费用补助业务宣传，向社会公开就医流

程、理赔程序和补偿标准，营造“办事公开透明、政策人人知

晓、群众耳熟能详”的良好氛围，切实把党和政府的惠民好政策

落实到实处，进一步提高全市城镇参保职工大病患者的医疗保障

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水平和社会公众保险意识，切实使职工大额医疗费用补助统筹资

金使用精准、有效。

3.7建立定期上报及风险预警机制

依托我公司现有离线报表系统，建立完善的风险预警机制，

能实现实时监控包括总赔款金额、人均赔付金额、出险率、理赔

周期等理赔数据，并利用曲线图、表格等形式进行对比分析，全

面地掌握项目运行动态情况，发现运行中可能出现的风险能及时

以书面形式向政府管理部门报告，研究制定政策加以解决；同时

定期向管理部门上报相关报表、季度运行情况分析、费用审核情

况，拒付款统计报表等相关资料，为各级机构领导分析判断项目

运行情况、及时调整有关政策提供科学依据，保障项目正常运

转。

3.8服务监督

对我公司承担保障职工大额医疗费用补助资金安全、促进资

金有效使用、维护参保人员合法权益的责任接受监督。主动接受

社会监督，畅通举报、投诉、咨询受理渠道，及时处理群众反映

的问题，查处投诉举报案件，维护参保人员合法权益。服务团队

人员由医保中心统一管理，接受医保中心和公司双重管理和监督，

采取定期不定期、明察暗访等形式，对服务团队人员工作效能

情况和纪律作风情况进行监督检查。

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4、服务内容

中原农业保险股份有限公司作为我省首个法人保险机构，担

负着国有企业履行社会责任的神圣使命，始终站在“讲政治、顾

大局、负责任”的战略高度，积极承担社会责任，充分履行社会

风险管理职能。按照新乡市社会医疗保险中心及招标文件的要求

制定具体的实施方案，加大人力、财力、物力、技术等资源支持

，充分发挥商业保险参与社会管理和风险补偿功能，为全市参保

职工提供方便、快捷、优质、全面的保险服务。

结算服务方面。我司将为该项目提供高效的结算服务，在公

司已成功运营多年一站式结算经验基础上，可以快速完成新乡市

职工大额医疗费用补助项目的一站式结算系统搭建，目前公司已

通过省医保中心，与医保系统的商保接口建立了专线链接，按照

商保接口的标准文档，我司已经完成对应的系统开发，可以确保

项目落地，即快速实现医保系统与我司系统对接。可提供该项目

医疗机构直接结算、非即时结算（零星报销）以及快赔服务。

医疗服务监督方面。医疗费管理是职工大额医疗费用补助承

办服务工作中的难点，涉及医、保、患三方利益平衡，我公司将

充分发挥人才优势、信息技术优势和网络优势，积极与医保部门

进行沟通和汇报，做好医疗服务监管工作。建立专职的稽核队伍，

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开展病例审核，针对疑义病例，开展调查，利用信息系统优势，

通过智能审核系统，快速筛选存疑案件，提升服务监督效能。定

期为医保局提供数据分析报告，确保信息通畅。

档案管理方面。为保障档案管理工作，保证档案资料的真实

性、完整性、全面提高档案管理水平，有效保护及利用档案，我

公司承诺将根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国

档案法实施办法》、《河南省档案管理条例》、《社会保险业务

档案管理规定》等相关规定，将承办职工大额医疗费用补助产生

的档案资料和数据信息整理归档，因合同期满等原因不再承办职

工大额医疗费用补助的，仍将配合新乡市医保部门做好职工大额

医疗费用补助业务档案资料和数据信息的保管、查询、说明等工

作。

服务质量考核方面。为保障新乡市职工大额医疗费用补助项

目的服务水平，我公司将主动接受并积极配合财政部门、审计部

门对职工大额医疗费用补助资金收支管理情况的监督检查和审计

监督。我公司将利用客服服务专线，通过公示服务热线的形式，

依照投诉和咨询管理机制，畅通举报、投诉、咨询受理渠道，切

实保障维护参保人员合法利益。量化服务人员考核，利用公司服

务自查监督机制，从“德、能、勤、纪”四个方面量化考核，不

定期对项目服务人员的服务工作进行监测及考评，从服务人员的

工作态度、质量、效率等方面进行客观评价，确保服务人员的责

任心和服务意识。

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特色化服务方面。我公司将为本项目提供健康宣传、健康咨

询、专用车辆服务、回访服务、回访组织、线上快赔咨询的特色

化服务。健康宣传、健康咨询可以满足职工群体对健康咨询的需

要，帮助职工防范疾病，提升健康状况。线上快赔是我公司打造

的线上化便捷理赔服务，已成功运营超过2年，在风险可控的前

提下，线上快赔可以免去部分参保人往来奔波递交索赔资料的时

间，在疫情防控的大背景下，减少人员接触。

二、服务方案

3.2.1总体目标

切实做好新乡市职工大额医疗费用补助项目工作，保障参保职工

的合法权益，提升参保满意度，维护城新乡市职工大额医疗费用补助

项目保险基金的运行安全，在新乡市社会医疗保险中心的指导和监督

下，我公司实质性响应本次招标，充分发挥我公司专业优势、技术优

势、经验优势和经营管理优势，结合新乡市职工大额医疗费用补助项

目保险的实际情况，制定科学合理、可操作性强、个性化突出、人员

配备充足的服务方案，促进新乡市职工大额医疗费用补助项目规范运

作、可持续发展，增加人民群众的获得感和满意度。

3.2.2整体思路

结合招标文件中评审办法要求，围绕新乡市职工大额医疗费用补

助项目采购需求，我公司对如下采购需求完全响应，并制定完善、可

行的服务方案，搭建起完整的闭环服务。

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一是制定人员配置方案：搭建包括领导小组、管理团队、技术团

队、宣传团队、承保服务团队、理赔服务团队的项目服务体系，设立

覆盖全辖医保经办机构的网点，派驻市本级不少于20人，各县（市）

不少于3人的联合办公服务人员，并限定团队人员的学历背景，确保

项目稳定推进、服务承诺有效落地；

二是严格按照与医保管理部门签订的合同履行责任，通过成熟的

信息系统完成即时结算，提供与基本医疗保险相衔接的“一站式”结

算服务并注意数据保密工作；

三是按照采购方要求缴纳征缴费用10%的风险备用周转金，制定

总公司级的周转金管理制度，缓解定点医疗机构资金垫付压力；

四是承诺如遇政策调整，先执行垫付，收到定点医疗机构申请支

付材料15个工作日内，拨付其垫付的城镇职工大额补充医疗保险资

金，之后再对费率调整等提出相关合理建议；

五是制定考核评估体系，在年度工作结束后，接受采购方的工作

年度考核；

六是建立联合办公会议制度，针对大额补助工作运行中存在的问

题进行协调沟通，并建设监管专业队伍，完善医疗机构监管方案，切

实提升监管水平；

七是多维度参与医疗保险政策宣传，提升群众满意度。开展多渠

道、多形式的医疗保险宣传工作，营造良好的城镇职工大额补充医疗

保险业务舆论氛围。

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3.2.3具体措施及方案

3.2.3.1人员配置方案

按照招标文件关于新乡市社会医疗保险中心新乡市职工大额医

疗费用补助项目保险服务机构要求，为切实加强对新乡市社会医疗保

险中心新乡市职工大额医疗费用补助项目保险经办工作项目的组织

领导，确保我公司顺利参与此项目的实施，我公司建立科学合理的组

织管理体系，成立新乡市社会医疗保险中心新乡市职工大额医疗费用

补助项目保险项目团队，具体负责项目的实施。人保财险总公司、河

南省分公司给予项目团队最大限度地支持，总、省、市、县四级联动，

共同服务，全力保障项目实施所需的各项资源，确保项目顺利实施。

3.2.3.1.1服务体系

我公司根据此次新乡市社会医疗保险中心新乡市职工大额医疗

费用补助项目保险经办工作项目的情况设置相应的项目领导团队、项

目管理团队及服务团队，满足项目所需的经办队伍及相关专业技术人

员的配备要求，确保项目的顺利实施。

我公司充分认识到新乡市社会医疗保险中心新乡市职工大额医

疗费用补助项目保险经办工作的重要性、艰巨性和紧迫性，成立项目

领导小组与新乡市社会医疗保险中心沟通对接，社保服务专职管理团

队将统筹协调联合体各执行部门，如财务核算、运营服务、风险管控、

信息技术等职能部门，提升项目经营能力，确保社会医疗保险中心新

乡市职工大额医疗费用补助项目保险各项服务工作扎实、有效开展。

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