中标
武汉大学工学部东湖排口及调蓄池工程项目成交公告
金额
244.25万元
项目地址
湖北省
发布时间
2022/08/26
公告摘要
项目编号bjsj-hbzfcg-202208142
预算金额273万元
招标公司武汉大学
招标联系人任老师
招标代理机构北京首建项目管理有限公司
代理联系人周晓洁027-87687250
中标公司武汉市市政道路排水工程有限公司244.25万元
中标联系人-
公告正文
武汉大学工学部东湖排口及调蓄池工程项目成交公告
一、项目编号：BJSJ-HBZFCG-202208142（招标文件编号：BJSJ-HBZFCG-202208142）
二、项目名称：武汉大学工学部东湖排口及调蓄池工程项目
三、中标（成交）信息
供应商名称：武汉市市政道路排水工程有限公司
供应商地址：武汉市蔡甸区中法生态城汉阳大街特6号
中标（成交）金额：244.2500000（万元）
四、主要标的信息
| 序号 | 供应商名称 | 工程名称 | 施工范围 | 施工工期 | 项目经理 | 执业证书 |
| 1 | 武汉市市政道路排水工程有限公司 | 武汉大学工学部东湖排口及调蓄池工程 | 本项目红线内室外雨水调蓄排放系统及顶管工程包括：顶管工程、分流井、检查井、雨水管道、围堰、土方工程、基坑支护、调蓄池底板、pp模块调蓄池、潜水泵设备、管道系统、电气控制系统、截污挂篮装置等，设计图包括的全部范围内容。 | 90日历天 | 彭红锋 | 鄂242131324159 |
五、评审专家（单一来源采购人员）名单：
苏骏（组长）、朱菁、方涛（采购人代表）
六、代理服务收费标准及金额：
本项目代理费收费标准：本项目代理服务费按国家发展与改革委员会办公厅发改办价格【2003】857号文、计价格【2002】1980号文、国家发展和改革委员发改价格[2011] 534号文的规定，经与采购人协商，由成交供应商按国家发展计划委员会计价格【2002】1980号文规定工程类收取标准的70%向采购代理机构支付采购代理服务费。
本项目代理费总金额：1.4068250 万元（人民币）
七、公告期限
自本公告发布之日起1个工作日。
八、其它补充事宜
信息发布媒体：中国政府采购网（http://www.ccgp.gov.cn/）
九、凡对本次公告内容提出询问，请按以下方式联系。
1.采购人信息
名 称：武汉大学
地址：武汉市武昌区八一路299号
联系方式：任老师、027-68754582
2.采购代理机构信息
名 称：北京首建项目管理有限公司
地 址：武汉市洪山区团结大道1049号武汉保利城G1栋B座4楼
联系方式：周晓洁、027-87687250
3.项目联系方式
项目联系人：周晓洁
电 话： 027-87687250
北京首建项目管理有限公司
Beijingcapitalconstructionprojectmanagementco;LTD
竞争性磋商文件
采购人：武汉大学
项目编号：BJSJ-HBZFCG-202208142
项目名称：武汉大学工学部东湖排口及调蓄池工程项目
二零二二年八月
北京首建项目管理有限公司
目录
第一章竞争性磋商公告
第二章供应商须知
第三章采购内容及要求
第四章评审程序、方法及标准
第五章合同书格式
第一部分合同协议书
第二部分通用合同条款
第三部分专用合同条款
第六章响应文件格式
（一）磋商书
（二）磋商书附录
（三）报价一览表
（四）工程量清单报价表
（五）法定代表人身份证明书
（六）法定代表人授权书
（一）施工组织设计
（二）项目管理机构
（三）类似业绩一览表
（四）其它
（一）供应商基本情况表
（二）关于资格条件的有关承诺及声明
（三）其它声明
（四）其它资格证明文件
附表一：中小企业声明函（工程、服务）
附表二：监狱企业证明文件
附表三：残疾人福利性单位声明函
第一章竞争性磋商公告
【项目概况】
武汉大学工学部东湖排口及调蓄池工程项目采购项目的潜在供应商应在武汉市洪山区团结大道
1049号武汉保利城G1栋B座4楼获取采购文件，并于2022年8月25日9点30分（北京时间）前
递交响应文件。
一、项目基本情况
1.项目编号：BJSJ-HBZFCG-202208142
2.项目名称：武汉大学工学部东湖排口及调蓄池工程项目
3.采购方式：竞争性磋商
4.预算金额：273万元
5.最高限价：271.393998万元，响应报价超过最高限价的，其报价无效。
6.采购需求：本项目红线内室外雨水调蓄排放系统及顶管工程包括：顶管工程、分流井、检查
井、雨水管道、围堰、土方工程、基坑支护、调蓄池底板、pp模块调蓄池、潜水泵设备、管道系
统、电气控制系统、截污挂篮装置等，设计图包括的全部范围内容。
7.合同履行期限：工期：90日历天
8.本项目（不接受）联合体投标。
二、申请人的资格要求
1.满足《中华人民共和国政府采购法》第二十二条规定，即：
（1）具有独立承担民事责任的能力；
（2）具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度；
（3）具有履行合同所必需的设备和专业技术能力；
（4）有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录；
（5）参加政府采购活动前三年内，在经营活动中没有重大违法记录；
（6）法律、行政法规规定的其他条件。
2.落实政府采购政策需满足的资格要求：本项目非专门面向中小企业，本项目企业划分标准所
属行业为“其他未列明行业”；需落实的节能环保、中小微型企业扶持（含支持监狱企业发展、促
进残疾人就业）等相关政府采购政策详见磋商文件。
3.本项目的特定资格要求：
（1）供应商具备有效期内国家建设行政主管部门颁发的市政公用工程施工总承包三级及以上资
质，并具有效的安全生产许可证；
（2）供应商拟派出担任本项目的技术负责人应具有给排水工程师及以上职称或注册公用设备工
程师（给水排水）执业资格；施工项目经理应具有市政公用工程专业二级及以上注册建造师和有效的
安全生产考核合格证书（B证）（提供相关人员证件、劳动合同以及近半年内任意三个月单位缴纳社
保的有效证明材料及项目经理未担任其他在建工程的承诺函）且近5年内（以合同时间为准）完成
至少1项270万以上市政工程类似业绩（业绩时间为合同签订时间2017年6月1日以后，须提供中
标通知书、合同、竣工验收单、中标公示的网址截图，并加盖公章。所提供证明材料须体现出本项
目拟派项目经理在上述已完成项目中担任负责人）；
（3）供应商在参加本次政府采购活动未被列入“信用中国”网站（www.creditchina.gov.cn）失
信被执行人、税收违法黑名单、政府采购严重违法失信行为记录名单和“中国政府采购”网站
（www.ccgp.gov.cn）政府采购严重违法失信行为记录名单（须提供网上查询结果截图并加盖供应商
公章，网址截图查询时间在本磋商公告发布之日至响应文件递交截止之日之间，查询结果以代理机
构开标当日查询为准）。
（4）供应商在投标时必须针对本项目的质量和工期、安全文明要求分别作出具体的违约处罚承
诺：质量需承诺，工程质量验收不合格的具体处罚金额（不得低于合同价的3%），并无条件整改直
至合格和全额承担整改费用、工期延误费用；安全文明施工需承诺，严格遵守武汉市和学校安全文
明要求施工，每发生一次违约行为的具体处罚金额（不得低于3000元/次）；工期需承诺，违约每
天的具体处罚金额（不得低于3000元/天）。
（5）单位负责人为同一人或者存在直接控股、管理关系的不同供应商，不得参加本项目同一合
同项下的政府采购活动。
（6）为本采购项目提供整体设计、规范编制或者项目管理、监理、检测等服务的，不得再参加
本项目的其他采购活动。
三、获取采购文件
1.时间：2022年8月15日至2022年8月19日，每天上午8:30至12:00，下午14:00至
17:00（北京时间，法定节假日除外）
2.地点：武汉市洪山区团结大道1049号武汉保利城G1栋B座4楼
3.方式：现场获取，收取现金。法定代表人自己领取的，凭法定代表人身份证明书、报名表、
营业执照影印件领取；法定代表人委托他人领取的，凭法定代表人授权书、报名表、营业执照影印
件领取。（上述资料需加盖公章）
4.售价：300元
四、响应文件提交
1、开始时间：2022年8月25日9点00分（北京时间）
2、截止时间：2022年8月25日9点30分（北京时间）
3、地点：武汉市洪山区团结大道1049号武汉保利城G1栋B座4楼
五、开启
1、时间：2022年8月25日9点30分（北京时间）
2、地点：武汉市洪山区团结大道1049号武汉保利城G1栋B座4楼
六、公告期限
自本公告发布之日起3个工作日。
七、其他补充事宜
信息发布媒体：中国政府采购网（http://www.ccgp.gov.cn/）
八、对本次采购提出询问，请按以下方式联系
1.采购人信息
名称：武汉大学
地址：武汉市武昌区八一路299号
联系方式：任老师、027-68754582
2.采购代理机构信息
名称：北京首建项目管理有限公司
地址：武汉市洪山区团结大道1049号武汉保利城G1栋B座4楼
联系方式：027-87687250
3、项目联系方式
项目联系人：周晓洁
电话：027-87687250
报名表
| 项目名称 | 项目名称 | |
| 项目编号 | 项目编号 | |
| 统一社会信用代码 | ||
| 地址/电话 | ||
| 开户银行 | ||
| 账号 | ||
| 12位行号 | ||
| 供应商企业情况 | 名称 | |
| 法定代表人 | ||
| 联系人 | ||
| 联系电话 | ||
| 传真 | ||
| 邮箱 |
第二章供应商须知
《供应商须知前附表》
磋商供应商应仔细阅读本磋商文件的第二章“供应商须知”，下面所列资料是对“供应商须知”的具
体补充和说明。如有矛盾，应以本表为准。
| 条款号 | 条款名称 | 编列内容 |
| 1.1.2 | 采购人 | 武汉大学 |
| 1.1.3 | 采购代理机构 | 北京首建项目管理有限公司 |
| 1.1.4 | 项目名称 | 武汉大学工学部东湖排口及调蓄池工程项目 |
| 1.1.5 | 建设地点 | 武汉大学工学部 |
| 1.3.1 | 本次采购范围 | 本项目红线内室外雨水调蓄排放系统及顶管工程包括：顶管工程、分流井、检查井、雨水管道、围堰、土方工程、基坑支护、调蓄池底板、pp模块调蓄池、潜水泵设备、管道系统、电气控制系统、截污挂篮装置等，设计图包括的全部范围内容。 |
| 1.3.2 | 计划工期 | 90日历天 |
| 1.3.3 | 质量要求 | 合格，供应商在响应时必须作出违约处罚承诺：质量需承诺，工程质量验收不合格的处罚金额，并无条件整改直至合格和全额承担整改费用、工期延误费用。 |
| 1.3.4 | 付款方式 | 详见本竞争性磋商文件第三章采购内容及要求 |
| 2.1 | 磋商供应商 | 详见本竞争性磋商文件第一章第二项相关要求 |
| 2.3 | 供应商不得存在情形（有其中任一情形的，将被视为未实质性响应磋商文件） | （1）为采购人不具有独立法人资格的附属机构（单位）；（2）为本项目包前期准备提供整体设计，但设计施工总承包的除外；（3）为本项目包的监理人；（4）为本项目包的代建人（或项目管理方）；（5）为本项目包提供政府采购代理机构；（6）为本项目包提供工程检测服务的；（7）与本项目包的监理人或代建人或政府采购代理机构同为一个法定代表人的；（8）与本项目包的监理人或代建人或政府采购代理机构相互控股或参股的；（9）与本项目包的监理人或代建人或政府采购代理机构相互任职或工作的；（10）被暂停或取消参与政府采购资格的；（11）单位负责人为同一人或者存在直接控股、管理关系的不同 |
| 条款号 | 条款名称 | 编列内容 |
| 供应商，参加同一合同项下的政府采购活动的（备注：①“单位负责人”是指单位法定代表人或者法律、行政法规规定代表单位行使职权的主要负责人。②本条所规定的控股、管理关系仅限于直接控股、直接管理关系，不包括间接的控股或管理关系。） | ||
| 3.1 | 踏勘现场 | 不组织 |
| 5.3 | 采购代理服务费 | 本项目代理服务费按国家发展与改革委员会办公厅发改办价格【2003】857号文、计价格【2002】1980号文、国家发展和改革委员发改价格[2011]534号文的规定，经与采购人协商，由成交供应商按国家发展计划委员会计价格【2002】1980号文规定工程类收取标准的70%向采购代理机构支付采购代理服务费。支付方式：银行转账、电汇。银行账户信息账户：北京首建项目管理有限公司湖北分公司账号：942002010048438889开户行：中国邮政储蓄银行股份有限公司湖北自贸试验区武汉片区支行行号：4035210021494）其他事项：成交供应商交纳采购代理服务费时需携带以下开票资料：①开票单位名称；②纳税人识别号（或统一社会信用代码）；③营业执照或税务登记证地址；④单位联系电话；⑤开户行及账号。 |
| 7.3 | 供应商确认收到磋商文件澄清或者修改的时间在收到相应修改文件后 | 24小时内 |
| 10.4 | 对多包采购的规定 | 本项目不分包 |
| 12.1 | 备选方案 | 不接受备选方案 |
| 13.1 | 联合体磋商 | 不接受联合体 |
| 14.1 | 申请人资质条件、能力和信誉 | 具体要求详见本文件第一章《竞争性磋商公告》第二项“申请人资格要求” |
| 15.1 | 证明响应内容符合磋商文件要求的文件和磋商文件规定的其他资料 | 证明满足本竞争性磋商文件第三章中技术要求及商务要求的所有相关规定的内容 |
| 16.1 | 磋商保证金 | 无 |
| 17.1 | 响应文件有效期 | 90日历天 |
| 条款号 | 条款名称 | 编列内容 |
| 18.1 | 竞争性磋商响应文件正、副本数量 | 本次采购项目响应文件正本一份，副本二份，电子文档一份（PDF版，U盘存储），所有响应文件概不退还。响应文件的编制应按要求分别装订和封装。 |
| 19.4 | 样品 | 提交及退还样品的相关规定：无 |
| 20.1 | 磋商响应文件送达地点及递交截止时间 | 详见本文件第一章《竞争性磋商公告》 |
| 23.1 | 磋商小组人数 | 采购人代表和评审专家共3人以上单数组成，其中评审专家人数不少于磋商小组成员总数的2/3 |
| 23.2 | 评审专家的产生 | 从政府采购专家库中随机抽取 |
| 26.4 | 确定提交最后报价供应商的方式 | 采购代理机构将已确定条件的最后报价书发放至所有通过了资格审查及符合性审查的磋商供应商，磋商供应商应在指定的时间内提交满足要求的最后报价，密封递交磋商小组。 |
| 27.2 | 推荐成交候选供应商数量 | 本项目推荐3名成交候选供应商。 |
| 28.4 | 成交通知书的领取时间成交供应商在成交结果公告公示期结束以后即可领取。 | |
| 30.1 | 质疑期 | 供应商认为磋商文件、磋商过程和成交结果使自己的权益受到损害的，可以在知道或者应知其权益受到损害之日起7个工作日内，以书面形式一次性向采购人或采购代理机构提出质疑。 |
| 31.1 | 质疑回复 | 采购人或采购代理机构应当在收到供应商的书面质疑后7个工作日内作出答复，并以书面形式通知质疑供应商和其他有关供应商，但答复的内容不得涉及商业秘密。 |
| 八 | 支持中小企业政策 | 非专门面向中小企业的项目。1、本项目非专门面向中小企业，本项目企业划分标准所属行业为“其他未列明行业”,若供应商为中小微企业须提供中小企业声明函（详见磋商文件第五章），给与供应商响应总报价3%的扣除，用扣除后的价格参与评审。2、依据财库[2019]18号文的规定，投标产品为《环保标志产品政府采购品目清单》内容的，须提供国家确定的认证机构出具的环保标志产品认证证书，给予该项产品价格1%的扣除，用扣除后的价格参与评审。 |
| 条款号 | 条款名称 | 编列内容 |
| 3、供应商提供的产品如属于政府强制采购节能产品范围，则该产品应在最新一期“节能产品政府采购清单”中。供应商所投产品如属于政府优先采购节能产品范围的，给予该项产品价格1%的扣除，用扣除后的价格参与评审。4、依据财政部民政部中国残疾人联合会《关于促进残疾人就业政府采购政策的通知》（财库[2017]141号）的规定，残疾人福利性单位视同小型、微型企业，享受预留份额、评审中价格扣除等促进中小企业发展的政府采购政策。残疾人福利性单位属于小型、微型企业的，不重复享受政策。符合该通知规定条件的残疾人福利性单位应当提供《残疾人福利性单位声明函》。供应商应当对《中小企业声明函》、监狱企业证明文件、《残疾人福利性单位声明函》的真实性负责，上述材料与事实不符的依照《政府采购法》第七十七条第一款的规定，处以采购金额千分之五以上千分之十以下的罚款，列入不良行为记录名单，在一至三年内禁止参加政府采购活动，有违法所得的，并处没收违法所得，情节严重的，由工商行政管理机关吊销营业执照；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 | ||
| 其他补充事项 | 其他补充事项 | 其他补充事项 |
| 1）成交供应商在与采购人签订合同前须按照最终成交金额，调整已标价工程量清单的价格，除暂列金及专业工程暂估价金额（如有）不调整外，其他部分报价须同比例下浮，下浮比例=（1-（成交金额-暂列金-专业工程暂估价）/（第一轮总报价-暂列金-专业工程暂估价））*100%。2）除本磋商文件另有规定外，磋商文件中出现的类似于“近三年”或“前三年”、“近五年”或“前五年”均指递交响应文件时间以前3年或前5年，以此类推。如：递交响应文件时间为2020年3月1日，则“近三年”是指2017年3月1日至2020年3月1日。3）关于提交经审计的财务报告的年份要求：递交响应文件时间如在当年6月30日以前，则近三年指上个年度往前推算的三年，如递交响应文件时间为2019年6月9日，则“近三年”是指2015年度、2016年度、2017年度。4）本磋商文件所称的“以上”、“以下”、“内”、“以内”，包括本数；所称的“不足”，不包括本数。 | 1）成交供应商在与采购人签订合同前须按照最终成交金额，调整已标价工程量清单的价格，除暂列金及专业工程暂估价金额（如有）不调整外，其他部分报价须同比例下浮，下浮比例=（1-（成交金额-暂列金-专业工程暂估价）/（第一轮总报价-暂列金-专业工程暂估价））*100%。2）除本磋商文件另有规定外，磋商文件中出现的类似于“近三年”或“前三年”、“近五年”或“前五年”均指递交响应文件时间以前3年或前5年，以此类推。如：递交响应文件时间为2020年3月1日，则“近三年”是指2017年3月1日至2020年3月1日。3）关于提交经审计的财务报告的年份要求：递交响应文件时间如在当年6月30日以前，则近三年指上个年度往前推算的三年，如递交响应文件时间为2019年6月9日，则“近三年”是指2015年度、2016年度、2017年度。4）本磋商文件所称的“以上”、“以下”、“内”、“以内”，包括本数；所称的“不足”，不包括本数。 | 1）成交供应商在与采购人签订合同前须按照最终成交金额，调整已标价工程量清单的价格，除暂列金及专业工程暂估价金额（如有）不调整外，其他部分报价须同比例下浮，下浮比例=（1-（成交金额-暂列金-专业工程暂估价）/（第一轮总报价-暂列金-专业工程暂估价））*100%。2）除本磋商文件另有规定外，磋商文件中出现的类似于“近三年”或“前三年”、“近五年”或“前五年”均指递交响应文件时间以前3年或前5年，以此类推。如：递交响应文件时间为2020年3月1日，则“近三年”是指2017年3月1日至2020年3月1日。3）关于提交经审计的财务报告的年份要求：递交响应文件时间如在当年6月30日以前，则近三年指上个年度往前推算的三年，如递交响应文件时间为2019年6月9日，则“近三年”是指2015年度、2016年度、2017年度。4）本磋商文件所称的“以上”、“以下”、“内”、“以内”，包括本数；所称的“不足”，不包括本数。 |
（4）其他主要项目管理人员简历表
| 岗位名称 | |||
| 姓名 | 年龄 | ||
| 性别 | 毕业学校 | ||
| 学历和专业 | 毕业时间 | ||
| 执业/岗位资格 | 专业职称 | ||
| 执业/岗位证书编号 | 专业工作年限 | ||
| 主要工作业绩及担任的主要工作 |
备注：其他主要项目管理人员指项目副经理（如有）、项目技术负责人、施工管理、质量管
理、安全管理等岗位人员。应附资格证书、注册证书、职称证书、学历证书、岗位培训
考核合格证书的扫描件,安全管理人员应附有效的安全生产考核合格证书（C证）的扫描
件，主要业绩须附合同协议书的扫描件。
（三）类似业绩一览表
项目名称：，项目编号：
| 序号 | 项目名称 | 合同总额 | 项目开、竣工日期 | 项目经理 | 委托方名称 |
| 1. | |||||
| 2. | |||||
| 3. | |||||
| 4. | |||||
| 5. | |||||
| 6. |
注：本表后附合同协议书、工程接收证书或工程竣工验收证书（工程竣工验收备案证）及其他证
明材料（如需要）的复印件。具体年份要求见供应商须知前附表。
供应商：，（盖章）
法定代表人或其委托代理人：，（签字）
日期：年月日
（四）其它
本文件应包括如下内容：
1、磋商文件要求供应商须提交的其它技术资料；
2、供应商认为需加以说明的其它内容。
资格证明文件
（一）供应商基本情况表
| 单位名称 | |||||||
| 注册地址 | 邮政编码 | ||||||
| 联系方式 | 联系人 | 电话 | |||||
| 联系方式 | 传真 | 网址 | |||||
| 组织结构 | |||||||
| 法定代表人 | 姓名 | 技术职称 | 电话 | ||||
| 技术负责人 | 姓名 | 技术职称 | 电话 | ||||
| 成立时间 | 员工总人数： | 员工总人数： | 员工总人数： | 员工总人数： | 员工总人数： | ||
| 企业资质等级 | 其中 | 注册建造师 | 注册建造师 | ||||
| 营业执照号 | 其中 | 高级职称人员 | 高级职称人员 | ||||
| 注册资金 | 其中 | 中级职称人员 | 中级职称人员 | ||||
| 基本帐户开户银行 | 其中 | 初级职称人员 | 初级职称人员 | ||||
| 基本帐户账号 | 其中 | 技工 | 技工 | ||||
| 经营范围 | |||||||
| 备注 | |||||||
备注：本表后应附企业法人营业执照、企业资质证书、安全生产许可证、基本账户开户许可证（基
本存款账户信息）、质量、环境、职业健康安全管理体系认证证书等材料的扫描件。
供应商：，（盖章）
法定代表人或其委托代理人：，（签字）
日期：年月日
（二）关于资格条件的有关承诺及声明
（磋商供应商应根据本单位实际情况进行承诺和声明）
采购人和采购代理机构：
一、我方在此郑重承诺，我方满足《中华人民共和国政府采购法》第二十二条的以下规定且无
纳税、社保等方面失信记录：
1、具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度；
2、具有履行合同所必需的设备和专业技术能力；
3、有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录；
4、参加政府采购活动前三年内，在经营活动中没有重大违法记录；
5、法律、行政法规规定的其他条件。
二、我方在此声明，我方在参加本次政府采购活动前三年内，在经营活动中没有以下重大违法
记录：
1、我方因违法经营被追究过刑事责任；
2、我方因违法经营被责令停产停业、吊销许可证或者执照；
3、我方因违法经营被处以较大数额罚款等行政处罚。
我方保证上述承诺或声明内容的客观、真实、准确，并愿意承担我方因提供虚假承诺或声明谋
骗取成交所引起的一切法律后果。特此声明！
供应商：，（盖章）
法定代表人或其委托代理人：，（签字）
日期：年月日
（三）其它声明
（磋商供应商应根据本单位实际情况进行承诺和声明）
采购人和采购代理机构：
我方在此声明，我方作为本项目的供应商，不存在以下任一情形：
（1）为采购人不具有独立法人资格的附属机构（单位）；
（2）为本项目包前期准备提供整体设计，但设计施工总承包的除外；
（3）为本项目包的监理人；
（4）为本项目包的代建人（或项目管理方）；
（5）为本项目包提供政府采购代理机构；
（6）为本项目包提供工程检测服务的；
（7）与本项目包的监理人或代建人或政府采购代理机构同为一个法定代表人的；
（8）与本项目包的监理人或代建人或政府采购代理机构相互控股或参股的；
（9）与本项目包的监理人或代建人或政府采购代理机构相互任职或工作的；
（10）被暂停或取消参与政府采购资格的。
特此声明！
供应商：，（盖章）
法定代表人或其委托代理人：，（签字）
日期：年月日
（四）其它资格证明文件
附表一：中小企业声明函（工程、服务）（如有）
本公司（联合体）郑重声明，根据《政府采购促进中小企业发展管理办法》（财库﹝2020﹞
46号）的规定，本公司（联合体）参加（单位名称）的（项目名称）采购活动，工程的施
工单位全部为符合政策要求的中小企业（或者：服务全部由符合政策要求的中小企业承接）。相关
企业（含联合体中的中小企业、签订分包意向协议的中小企业）的具体情况如下：
1.（标的名称），属于（采购文件中明确的所属行业）；承建（承接）企业
为（企业名称），从业人员人，营业收入为万元，资产总额
为万元，属于（中型企业、小型企业、微型企业）；
2.（标的名称），属于（采购文件中明确的所属行业）行业；制造商
为，（企业名称），从业人员人，营业收入为万元，资产总额
为万元1，属于（中型企业、小型企业、微型企业）；
……
以上企业，不属于大企业的分支机构，不存在控股股东为大企业的情形，也不存在与大企业的
负责人为同一人的情形。
本企业对上述声明内容的真实性负责。如有虚假，将依法承担相应责任。
| 企业名称（盖章）： |
| 日期： |
| 从业人员、营业收入、资产总额填报上一年度数据，无上一年度数据的新成立企业可不填报。 |
附表二：监狱企业证明文件（如有）
供应商如是监狱企业，提供相关证明文件。
企业名称（盖章）：
日期：
附表三：残疾人福利性单位声明函（如有）
本单位郑重声明，根据《财政部民政部中国残疾人联合会关于促进残疾人就业政府采
购政策的通知》（财库〔2017〕141号）的规定，本单位为符合条件的残疾人福利性单位，
且本单位参加______单位的______项目采购活动提供本单位制造的货物（由本单位承担工程
/提供服务），或者提供其他残疾人福利性单位制造的货物（不包括使用非残疾人福利性单位注
册商标的货物）。
本单位对上述声明的真实性负责。如有虚假，将依法承担相应责任。
企业名称（盖章）：
日期：
备注：享受政府采购支持政策的残疾人福利性单位应当同时满足以下条件：
（1）安置的残疾人占本单位在职职工人数的比例不低于25%（含25%），并且安置的残疾人人
数不少于10人（含10人）；
（2）依法与安置的每位残疾人签订了一年以上（含一年）的劳动合同或服务协议；
（3）为安置的每位残疾人按月足额缴纳了基本养老保险、基本医疗保险、失业保险、工伤保险
和生育保险等社会保险费；
（4）通过银行等金融机构向安置的每位残疾人，按月支付了不低于单位所在区县适用的经省级
人民政府批准的月最低工资标准的工资；
（5）提供本单位制造的货物、承担的工程或者服务（以下简称产品），或者提供其他残疾人福
利性单位制造的货物（不包括使用非残疾人福利性单位注册商标的货物）。
前款所称残疾人是指法定劳动年龄内，持有《中华人民共和国残疾人证》或者《中华人民共和
国残疾军人证（1至8级）》的自然人，包括具有劳动条件和劳动意愿的精神残疾人。在职职工人
数是指与残疾人福利性单位建立劳动关系并依法签订劳动合同或者服务协议的雇员人
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