乐山市人民医院拟对“医保智能审核监管系统采购”项目进行市场调研，兹邀请符合条件的公司前来参加调研比选，参加调研公司需就本项目提交密封的市场调研文件，保证所提供的各种材料和证明材料的真实性，并承担相应的法律责任。
一、项目名称
医保智能审核监管系统供应商市场调研
二、项目概况
根据《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）关于“建立和完善医保智能监控系统，加强大数据应用。加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，强化事前、事中监管”，以及《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“医药机构不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药”的要求，结合我院目前以人工方式不能实现全覆盖、精细化的监管实际，为进一步适应医保日益严格的监管现状，提高监控质量与效率，减少智能审核扣款，拟引入医保智能审核监管系统，实施全院医保智能化管理。
三、供应商应提供的市场调研资料
1、提供合格的生产或经营企业营业执照副本、组织机构代码证副本、税务登记证副本（或“三证合一”的营业执照副本）复印件；
2、法定代表人和授权代表有效的身份证（复印件）；
3、提供解决方案、产品参数、相关彩页、报价函及清单并加盖供应商鲜章（报价函内容包括免费质保期期限以及后期的维保费用说明）。
4、提供两年内实施同类项目的合同复印件或中标通知书。
以上资料需加盖企业鲜章，装订密封，于2021年7月27日前交于网络建设和管理科。逾期未送达的以及不符合要求的市场调研文件无效。
联系人及联系方式： 王老师   17713944949
四、医保智能审核监管系统技术要求
见附件：医保智能审核监管系统技术要求
医保智能审核监管系统
技术要求
一、功能定位
规则标准化：将当地物价收费标准和医保报销政策、《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、临床诊疗规范和操作指南、国际疾病分类标准编码（ICD—10、ICD—9—CM—3）、病历书写基本规范等按类别进行梳理，分类、分项目拟定明细判断标准和预警规则，形成智能审核规则知识库，并可根据变化情况进行更新、调整。
监管智能化：根据实际诊疗相关数据，利用医保智能审核规则知识库，对超限制用药、超说明书使用、限特定条件支付、超时间收费、超标准收费、重复记费、漏记费等提供有效监控，实现事前提醒、事中干预、事后分析的全流程监管。
运行实时化：软件与医院各信息管理系统融合，在医生开具处方或医嘱、护理执行并记费时，一旦出现超规则判定，系统实时对刚性规则进行阻断，对提示性规则发出预警，并提示完善理由、签定知情告知书。
    指标数据化：通过系统，将医保局对医院的总控指标、人次指标、次均费用指标按照医院对科室的管控要求落实到科，按日按月、分科分人进行进度查询和结果汇总，指导临床进行费用管理并为考核提供准确数据。
分析科学化：通过数据挖掘，形成全院、科室、医护人员等多维度指标分析形成报表和报告，显示医院内的不同审核主体、不同规则等的医保违规、不合理使用情况，为医保管理改进提供支撑依据。
二、功能需求
事前规则统一：标准拟定和查询。制定预警规则，内容包括药品目录、医疗服务、疾病分类、医用材料、护理、物价政策等，同时可根据院内管控需要，定制开发个性审核规则；院领导、医护人员、相关职能科室等使用者可随时查询已制定的规则。
事中过程管理：违规提醒和智能预审。在医生通过HIS系统为患者开具处方或开立医嘱或护理人员进行记费操作时，对处方（医嘱）中超临床规则和超医保规则，对记费中超物价规则时，实时调用对应规则进行提示。病人办理医保费用结算时，综合各项规则，在科室、窗口层面均可实现出院费用预审、违规情况提示。
事后结果分析：数据分析和报表统计。对全院医保费用使用情况和各类违规情况进行汇总分析，系统自动形成分析报告，包括全院总体情况、分科室情况、年度、季度、月度对比等。系统按住院号自动对事中形成的违规情况说明进行归档存放，在医保推送智能审核情况时能顺利调用。
三、功能模块要求

序号		功能名称	功能需求
事前模块
1	审核规则库		（1）自带基于国家、省、市各种规定、检查规则的最新基本知识库，包括但不限于以下规则。药品：儿童合理用药、老年人合理用药、用药与性别不符、无诊断开药、非适应症用药、禁忌症、特定条件支付、单行支付、高值药品等；诊疗项目：超总额、超频次、超时间收费、重复收费等；住院异常：降低标准收入院、频繁住院、超长期住院、超短期住院等；耗材：医用材料性别使用等； （2）能根据本地医保政策新增规则。如精准扶贫、民政报销等。 （3）医保规则智能匹配。能够对导入的三目数据进行分析，并进行本地数据自动匹配，对码匹配结果可以通过页面进行查询，未自动匹配成功的可通过手工进行匹配。
2	审核规则维护		根据审核规则的变更，对已有医保智能审核规则进行新增、修改、删除、启用或关闭等操作，并将变动情况发送到使用部门。
3	审核规则查询		满足院领导、临床科室、职能科室等用户对各项规则的查询。
事中模块
4	医嘱实时提醒		医师开具医嘱并提交保存时，HIS系统自动调用规则实时审核，发现违规项目后即时提醒医师，辅助医师掌握规则，从源头避免违规行为的发生。
5	计费实时提醒		护士执行医嘱生成计费项目时，HIS系统自动调用计费智能审核服务对待保存的收费项目进行实时审核，如有违规项目则进行实时提醒，辅助医务人员掌握医保规则，从源头避免违规行为的发生。
6	科室出院预审		医师在为病人办理出院手续时，由 HIS 系统调用医师出院预审服务并利用医保报销类规则对当前患者在住院期间产生的所有费用进行全方位审核分析，帮助医师准确定位因诊断信息、手术记录、病历描述等信息不全可能导致的医保费用违规情况。
7	医保后台实时监管		1.智能审核系统对HIS的三目数据进行本地数据匹配，并与HIS系统每天产生的在院病人费用数据进行交互。 2.对当日发生的明细项目，没有限制的，直接保存。 3.对当日发生的明细项目，有限制的，推送医保管理人员进行审核。医保管理人员的审核与相应科室能实现信息交互，最终医保管理人员确认的审核结果进行制标。 4.病人办理结算时，再进行一次智能审核，将通过医保审核后的项目一键上传。支持通过服务接口实现微信公众号、小程序或短信等渠道对患者进行费用推送。
8	事中费用指标监控		对已出院医保病人费用进行统计分析，采用分科管理方法，制定科室定额。根据科室、医生、诊疗项目分析出医保病人月度、季度、半年、年度费用情况，及时监控医保总控是否超标。对单病种、日间手术费用下限、上限进行设置。
9	痕迹管理		在医嘱审核和计费项目时，医护人员根据已提醒的（疑似）违规项目并执行“继续”操作时，系统自动弹出窗口，提示医务人员申诉相关操作的依据并留存信息库，医保和科室管理人员可查阅、调用，便于医保办工作人员在医保局的智能审核中提出申诉。
事后模块
10	智能审核结果统计分析		对当前在院或者出院患者的智能审核结果进行统计，提供违规项目的整体排名与查看功能。精准定位全院主要的违规类型和重点被扣费的科室，能细化到操作人员个人、项目和类型、患者相关数据。系统能提供通过审核日期、科室、医生、项目名称、规则名称定位某段时间内全院违规费用排名前10位数据，以柱状图、饼图直观展现出统计结果，同时按照规则可下钻查看科室分布详情、医生分布详情、患者分布详情，并支持导出功能。能提供分析报告模板，自动生成月度、季度、年度分析报告。
11	总体数据统计报表		能形成总费用、医保费用（门诊、住院）、药品占比（医保病人单列）、材料占比（医保病人单列）、均次费用（医保门诊和住院）、医保报销比例等统计报表和图例，按病种、区域、科室分类，按月、季度、年度分析；对设置阈值的指标增幅进行标识，对增幅进行排序。
12	费用指标分析		根据月度、季度、年度等期间，以全院、科室、诊疗项目、医生、参保人分布等维度，分析费用结构，并进行环比、同比分析。根据全院、分科室近3年数据，测算生成次年医保总控金额。
13	单行支付、高值药品统计报表		按时间统计出使用人数、数量、金额，对不同时间段、不同医生、不同病种、不同药品数据进行对比分析，支持按医生、病人、药品的明细查询。
14	精准扶贫统计报表		按时间、科室、区域、病种统计精准扶贫住院病人数据，并提供月、季、年度的对比分析，支持患者明细查询。
15	单病种		根据就诊信息，分居民、职工、区域，按病种提取病人人次，费用明细及总费用查询。
16	日间手术		根据就诊信息，分居民、职工、区域、科室，统计日间手术人次，费用明细及汇总，能一并查询门诊费用、实时查询预约住院病人数量。
门诊模块
17	门诊规则库		绑定本地异地医保直接联网报销病种，A类必须绑定药品，B类绑定范围，按照医保门诊报销规定和三目限制设置规则。
18	门诊实时预警		按照设置规则进行门诊诊疗过程的实时预警、阻断。门诊慢（特）病：病种超范围、用药超剂量、超说明书、重复用药、开单科室限制、开单医生限制、费用超限等；单行支付、高值药品：开单医生限制、费用超限。超规则强制使用的均需填写理由并告知病人后再执行。
19	门诊操作留痕		所有通过报销的患者诊疗过程均留痕管理，凡超规则使用的均单独保存备查。
20	慢（特）病统计报表		根据患者就诊记录，形成不同时间段慢（特）病患者开药医生、病种统计、药品统计等报表，支持按医生和病人的明细查询。
系统要求
21	数据库		支持Oracle或SQL server等数据库等大型关系数据库。
22	标准数据接口服务		实现与院内集成平台对接，实现与HIS等系统交互数据； 支持WebService等常见标准数据协议； 提供该系统所需的接口标准文档。
23	硬件网络		提供系统部署需要的硬件、网络、安全、操作系统等详细要求。

 
乐山市人民医院
2021年7月20日