中铁十七局集团有限公司沈白高铁辽宁段 TJ-2标段项目经理部 燃油常压热水锅炉询价采购

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中铁十七局集团第三工程有限公司

沈白高铁辽宁段TJ-2标项目经理部

燃油常压热水锅炉采购

询价编号：ZT1703-SBGT-2-GL-2021-014

询价文件

招标人：中铁十七局集团第三工程有限公司

2021 年8月30日

燃油常压热水锅炉采购询价文件

询价编号：ZT1703-SBGT-2-GL-2021-014

中铁十七局集团第三工程有限公司沈白高铁辽宁段TJ-2标项目经理部（以下简称“询价人”）就燃油常压热水锅炉进行公开询价。

一、询价条件

本次询价单位为中铁十七局集团第三工程有限公司，使用单位为中铁十七局集团第三工程有限公司沈白高铁辽宁段TJ-2标项目经理部。根据项目施工组织安排，现进行公开询价。

二、询价文件的获取

本次询价文件在中国铁建物资采购网发布，同时上传至中铁十七局集团第三工程有限公司QQ群“铁17局3公司供应商交流群”（群号：771074621、519146774），凡有意参加报价者，可自行在QQ群中免费下载获取。

三、项目概况与询价内容

1.项目概况

新建沈白高铁位于东北地区辽宁省东部和吉林省南部，SBGT-TJ-2标段，全长32.974km。主要工程数量为:路基20段，路基长度8.861km;双线桥梁13座，桥梁长度共计19.050km﹔隧道3座，隧道长度5.220km;抚顺北站站场及改造工程;正线Ⅲ型板式无砟轨道17.167km，有砟轨道48.787km;69405块制板及运输任务;DK1+900～DK206+743.61长轨厂焊、运输、铺设、线上焊（含道岔焊接）、放散锁定、钢轨及道岔打磨等工程内容。

2.询价内容

序号	设备名称	规格型号	数量	单位	技术参数	送货地点	备注
1	燃油常压热水锅炉	CWNS4.2-85/60-Y(Q)	4	台	具体技术参数祥见附件一	辽宁省抚顺市望花区沈白高铁项目

四、询价响应厂商的资格要求（未达到以下资质要求的，将被视为无效询价响应）

1.依法设立，具有独立法人资格（含在中国注册的外国独资企业、中外合资、中外合作企业），在法律上和财务上独立、合法运作且独立于询价人，具有一般纳税人资质，即技术实力和生产规模，并有能力提供采购燃油常压热水锅炉的生产商，注册资金不低于100万，相关的安装的资质。

2.未被中国铁路总公司、中国铁建股份有限公司列入“限制交易供应商名单”、“不合格供应商名单”或“风险警示名录”同时不接受被信用中国列入失信名单供应商投标。

3.具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度。

4.具有履行合同所必需的燃油常压热水锅炉和专业技术能力。

5.具有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录。

6.参加本批燃油常压热水锅炉采购询价响应的供应商三年内没有法律纠纷及不良记录，在经营活动中没有重大违法记录。

7.报价方必须具有完善的售后服务机构和售后服务体系。抚顺地区以外的询价响应供应商，应能提供本地化技术服务。

8.非制造商的，须在报价文件中附有原厂授权函或其他能够证明货物合法性的文件，以保证提供燃油常压热水锅炉具有完全的知识产权和提供燃油常压热水锅炉的品质及售后服务。

9.法律、行政法规规定的其他条件。

五、询价相应文件的递交

1.递交投标文件的时间为2021年9月3日10时55分至11时00分，将询价响应文件word版本和PDF格式版本，以压缩文件包形式同时发送至如下邮箱：

邮箱1：zt173jczx@163.com 邮箱2：596268463@qq.com

邮箱2：39534949@qq.com 邮箱4：361134666@qq.com

邮箱5：623516408@qq.com 邮箱6:15287637@qq.com

邮箱7：337278079@qq.com 邮箱8:1805267619@qq.com

邮箱9:1135034422@qq.com

2.询价响应人务必在约定的递交时间将响应文件发送至指定邮箱，提前、逾期发送或者发送邮箱不全的询价相应文件，询价人不予受理。

六、评审、定标原则

1.评标采用经评审的最低投标价法。

2.出现下列情况之一者，询价相应文件无效，作为废标处理：

（1）未提供营业执照（自然人提供身份证）等有效复印件（加盖投标公章）。

（2）询价响应文件字迹模糊不清（包括提交的各类复印件）。

（3）询价响应内容、技术标准、售后服务没有实质性响应询价文件要求。

（4）未提供询价响应书、询价表等。

七、合同授予

1.推荐中标人

评审委员会将把所有合格的询价相应文件中报价最低价进行排序。

2.资格后审

（1）询价人可对预中标单位进行资格后审。

（2）资格后审的内容是对询价相应人提交的资格证明文件和其他认为必要的资料进行审查，必要时可对投标人进行实地考察。

（3）接受资格审查的投标人必须如实回答和受理招标人的询问和考察，并提供所需的有关资料。

（4）如果审查通过，则将合同授予该报价人；如果审查没通过，询价人将对备选中标单位的能力作类似的审查。

3.询价人拒绝任何或所有投标的权利

（1）若询价响应文件都不能达到询价文件要求，或都大幅超出询价人预算等，询价人保留在授标之前任何时候接受或拒绝任何报价，以及宣布询价程序无效或拒绝所有报价的权力，对受影响的报价人不承担任何责任，也无义务向受影响的报价人解释采取这一行动的理由。

4.中标通知书

（1）在询价有效期期满之前，招标人将书面通知中标人中标。

（2）中标通知书将是合同的一个组成部分。

5.签订合同

（1）中标人在收到中标通知书后三（3）天内，应派授权代表前往询价人地址洽谈并签订合同。

八、发票要求

1、提供发票需为增值税专用发票

2、发票信息及要求：

名称：中铁十七局集团第三工程有限公司

纳税人识别号：91130000602772307L

注册地址：河北省石家庄市鹿泉区中山西路979号

电话：031183983277

开户银行：中国建设银行股份有限公司鹿泉支行

银行账号：13001617208050001116

3、必须采用“一票制”结算。

4、结算要求：承兑汇票（甲方免贴息）或者网络银行支付。不接受预付款的结算方式。

九、联系方式

询价人地址：中铁十七局集团第三工程有限公司沈白高铁辽宁段TJ-2标项目经理部

联 系 人： 马骁

电 话：13152814777

邮 箱：361134666@qq.com

中铁十七局集团有限公司 沈白高铁辽宁段TJ-2标项目部

2021年8月30日

附件一 技术规格和要求

1、技术规格和要求

燃油常压热水锅炉（CWNS4.2-95/70-Q(Y)） 配套清单
序	名称	规格型号	单位	数量	产地品牌
一	锅炉主机
1	锅炉主机	CWNS4.2-95/70-YQ	台	1
2	扶梯	YCT1600-1	个	1
二	阀门仪表
1	进水阀	PN1.6 DN200	台	1	郑州宇明
2	出水阀	PN1.6 DN200	台	1	郑州宇明
3	截止阀	PN1.6 DN50	台	1	郑州宇明
5	排污阀	PN1.6 DN50	台	2	郑州宇明
6	视镜、法兰		套	1
7	测温热电偶		个	2	上海辉祥
8	水位计		套	1	郑州百年
9	螺丝	16x60	套	30	郑州百年
三	辅机
1	燃烧器	P450 TG	台	1	意大利 利雅路
2	电控柜	CWNS-4.2	台	1	南京仁泰
3	节能器	6T	台	1	NT钢材质，耐高温耐腐蚀
4	热水循环泵	功率：30kw	台	4	德国 威乐
5	水处理	Fleck-2	套	1	美国 弗莱克
6	膨胀水箱	PZX-8	台	1
7	烟囱	Φ600	米	9
8	板式换热器	75㎡	台	1	上海 安培威
9	集、分水器	Φ600*2m	台	2
10	日用油箱、储油箱	10m3、40m3	台	1
11	锅炉房内安装材料	管件及阀门	套	1
四	运费、安装费、调试费、税票		套	1
五	技术文件清单	产品质量证明书、说明书

2、技术性能要求及主要参数

CWNS4.2-85/60-Y(Q) 燃油常压热水锅炉技术参数一览表
序号	项目名称	技 术 参 数
1	锅炉型号	CWNS4.2-85/60-Y(Q)
2	额定热功率	4.2MW
3	额定出回水温度	85/60℃
4	本体额定工作压力	0 MPa
5	本体水容积	9.61m3
6	锅炉受热面积	161.2
7	设计热效率	≥97.5%
8	适用燃料	轻油或重油
9	燃料热值	轻油10500kcal/kg
10	燃料耗量（满负荷最大）	轻油480kg/h
11	出回水口径	DN200
12	排污 口径	DN50
13	进水 口径	DN65
14	排烟温度	105 ℃， 黑度低于林格曼1度
15	配电等级	380V±10%/50
16	锅炉烟囱接口直径	Φ600mm
17	最大件外形尺寸	长*宽*高=6150*2650*3600（mm）
18	锅炉运输重量	约19t
19	燃烧器火力调节方式	两段火
20	燃烧器功率	18.5KW
21	热水循环泵功率	30KW
22	控制系统功能	全自动控制多重安全保护，数字显示界面；根据出水温度自动控制进出水；超温保护告警；水位过低联锁保护告警；燃烧熄火、燃烧异常联锁保护告警；点火程序控制，具有前吹扫功能；故障自动查询、故障原因分析；超压报警。

本技术部分所用的标准如与投标方所执行的标准不一致时，按较高标准执行，投标方报价技术标准不得低于此标准。

3、其他要求

3.1安装、调试：

3.1.1投标方应负责燃油常压热水锅炉在现场的安装、调试工作。

3.1.2 调试结束后，投标方应向招标方提交调试记录、报告以及证明燃油常压热水锅炉正常运行和性能稳定的所有合格的资料。

3.2技术培训及售后服务

*3.2.1 保修期：12个月（从燃油常压热水锅炉安装完毕之日起）

3.2.2 技术培训：免费为招标方培训操作工

*3.2.3 提供随机配件清单（列明细）

3.2.4 随机工具（列明细，含配套的外购件随机工具）

3.2.5 常用易损件明细（推荐用户备用）

3.2.6 随机技术资料

①产品合格证 1份

②使用说明书 2套

③零件手册 2套

④反映各系统装配关系和主要结构的装配图 2套

⑤出厂自检资料及原材料、外购件合格证明

3.3燃油常压热水锅炉验收要求

燃油常压热水锅炉由投标方安装调试后，出具自检报告，取得使用地全部正常使用所需的各种标识，并协助、指导招标方组织人员进行试生产的验收。

3.3.1燃油常压热水锅炉应为全新材料和全新零部件制成，装备完整。

3.3.2整套燃油常压热水锅炉涂漆牢固，色泽新鲜，无油漆脱落、锈蚀及碰伤情况；所有仪表、仪器应标识清晰、准确、灵敏、完整。

3.3.3燃油常压热水锅炉负荷试验其技术性能达到设计、使用要求；系统无渗漏，传动部件无异常、无异响、无过热现象，各工作装置轴承密封性好、润滑良好、电器元件工作稳定，整机工作正常。

3.3.4所有的润滑油等附属油品加注到使用标准。

3.4 工期要求：具体进场日期以招标方通知为准，投标单位接到招标方安装通知后，10日内必须安装完毕达到使用条件。

4、说 明：

4.1投标方应标时须按招标内容及要求所列顺序响应。

4.2对招标条款的响应不得用“是”或“不是”，一律应以具体数字或文字说明。

4.3凡注有“*”的条款对评标结果具有重要影响作用。

询价响应文件格式：

中铁十七局集团第三工程有限公司

沈白高铁辽宁段TJ-2标项目经理部

燃油常压热水锅炉采购

询价编号：ZT1703-SBGT-2-GL-2021-014

询 价 响 应 文 件

询价响应人：（盖单位章）

法定代表人或其委托代理人：（签字）

年 月 日

目 录

1.询价响应声明书

2.报价一览表

3.法定代表人授权书

4.法定代表人身份证明

5.资格审查资料

6.报价燃油常压热水锅炉规格参数

7.售后服务计划

8.采购相对方合规申明

9.采购相对方调查问卷

附件一：

询价响应声明书

中铁十七局集团第三工程有限公司：

根据贵方的（询价编号：ZT1703-SBGT-2-GL-2021-014名称：燃油常压热水锅炉询价采购项目）询价项目及服务的询价邀请，签字代表： 经正式授权并代表询价响应供应商： （供应商名称） 提交以下文件正本一份和副本两份。

据此函，签字代表宣布同意如下：

1.询价响应供应商将按询价文件规定履行合同责任和义务。

2.询价响应供应商已详细审查全部询价文件，包括修改文件（如果有的话）以及全部参考资料和相关附件。我们完全理解并同意放弃对这方面有不明及误解的权利。

3.本次询价有效期自开标之日起 30 个日历天，询价响应供应商在有效期内撤回报价文件的，投标保证金（如有的话）将不予退还。

4.询价响应供应商同意提供采购方可能要求的与其询价响应文件有关的一切数据或资料。

询价响应供应商名称（加盖公章）：

询价响应供应商联系人姓名、联系方式:

日期： 年 月 日

附件二：

报价一览表

中铁十七局集团第三工程有限公司：

在研究了询价文件中所有文件后，我单位对 燃油常压热水锅炉 采购项目（采购编号：ZT1703-SBGT-2-GL-2021-014）询价响应报价如下：

序号	设备名称	规格	数量	单价（元）	不含税价（元）	税率	税额	价税合计（元）	保质期	备注
投 标 总 价（大写）
注：1.填写此表格时不得改变表格的形式； 2.报价包含燃油常压热水锅炉制造、运输、安装调试、售后服务、税费及技术培训等交付采购人使用前所有可能发生的费用；

单位名称（盖章）： 法定代表人或授权询价响应供应商代表：

日期

投 标 分 项 报 价 表

招标项目名称：中铁十七局集团有限公司沈白高铁辽宁段TJ-2标项目部

设备名称	型号	单位	投标数量	投标价格构成							投标 总价	备注
				含税 单价	含税价格	随机备件及工具	运保	安装	其它	税率
合 计
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	14

注：1、6项=4项×5项 12项（投标价格）=6项+7项+8项+9项+10项

2、表中计价单位为人民币元

投标人（章）： 法人代表或授权代表（签字）： 年 月 日

随机备件、易损件及随机专用工具供货明细表

招标项目名称：中铁十七局集团有限公司沈白高铁辽宁段TJ-2标项目部

序号	名 称	规 格	单 位	数 量	单 价（元）	总 价（元）	备 注
总 计：

注：1、本表所填写的备件、易损件及工具是供货时随燃油常压热水锅炉一同提供的，其价格应包含在“投标报价表”的“投标总价”中。

2、上表所有计价单位为人民币元。

3、如有多种配置，按此表分别填写。

投标人（章）： 法人代表或授权代表（签字）： 年 月 日

附件三：

法定代表人授权书（扫描件）

中铁十七局集团第三工程有限公司：

（询价响应供应商全称）法定代表人： 授权（询价响应供应商代表姓名）为询价响应供应商代表，代表本公司参加贵公司组织的 燃油常压热水锅炉询价采购 项目（询价编号：ZT1703-SBGT-2-GL-2021-014）询价活动，全权代表本公司处理询价响应报价过程中的一切事宜，包括但不限于：询价响应、参与谈判、签约等。询价响应供应商代表在询价响应过程中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事物，本公司均予以认可并对此承担责任。询价响应供应商代表无转委权。特此授予权。

本授权书自出具之日起生效。

询价响应供应商代表： 性别： 身份证号：

单位： 部门： 职务： 详细通讯地址： 邮政编码： 电话：

附：授权方营业执照、法人身份证明、法人身份证复印件、被授权人身份证件复印件（须加盖公章）

询价响应供应商： 询价响应被授权供应商:

法定代表人签字： 被授权人签字：

日期： 日期：

附件四：

法定代表人身份证明

询价响应人名称：

单位性质：

地址：

成立时间： 年 月 日

经营期限：

姓名： 性别： 年龄： 职务：

系 （询价响应人名称）的法定代表人。

特此证明。

询价响应人：

（盖单位章）

日期： 年 月 日

附件五：

资格审查资料

询价响应人名称
注册地址							邮政编码
联系方式	联系人						电 话
	传 真						网 址（或邮箱）
组织结构
法定代表人	姓名			技术职称					电话
技术负责人	姓名			技术职称					电话
成立时间				员工总人数：
营业执照号				其中	高级职称人员
注册资金					中级职称人员
开户银行					初级职称人员
账号					技 工
经营范围
备注	后附询价响应人营业执照副本、生产许可证等材料的扫描件

附件六：

报价燃油常压热水锅炉规格参数

（燃油常压热水锅炉名称、规格型号、数量、生产厂家和产地，应分别注明原装进口、进口品牌及国产）

附件七：

售后服务计划

主要内容应包括：

1.售后服务：包括售后服务部门的人员配备/技术力量、技术培训、技术服务安排、备/配件技术计划、故障维修响应时间、产品免费保修期/非保修期维修费用收取标准；其它服务承诺及保证措施。

2.质量保证：包括企业质量认证、质量承诺等。

附件八：

采购相对方调查问卷

为遵守国际及中国反腐败、反不正当竞争法律和原则，

________________（公司名称）（以下简称“各单位”或“公司”）特发放本调查问卷。上述法律和原则包括《联合国反 腐败公约》《世界银行诚信合规指南》《中华人民共和国刑 法》。各单位使用本调查问卷进行法律分析，做出有关采购 相对方的法律风险判断，并发现潜在合规问题。

本调查问卷满足信息和隐私保护要求，仅用于各单位开 展合规工作。如发现潜在合规问题，有关信息可能递交到各 单位或外部法律顾问。各单位将根据公司规章制度保存上述信息。

您必须填写本调查问卷，但您有权在提交后修改相关信息。如您有任何问题或疑虑，请立即联系各单位驻当地办事机构。

注意：如采购相对方在最近 12 个月内已提交调查问卷，则无需重新填写，但需更新相关信息，如所有权、地址的变更等，并证明持续合法合规经营。

本调查问卷中“公务人员”包括但不限于其他单位的下列人员：

1.政府的官员、雇员、代表以及代表政府或者经公共权

力授权行事的人士。

2.国际组织的官员、雇员和代表。

3.行使公共权力的政治组织的官员、雇员、代表，或皇

室成员。

4.政府直接或间接控制或施加决定性影响力的公共企

业的官员。

如有需要，可另附纸张。

一、您单位的基本联系信息

1.正式注册的名称和商号，如为个体户或自然人则提供个人姓名

2.主要营业地址

3.履行服务地址，如与主要营业地址不同时

4.主要办公室电话号码________________

传真号码__________ _____

5.电子邮件地址______________________

网站_______________ ____

二、您单位的所有权结构

6.企业类型:

___ 公司（如股份有限公司、有限责任公司等）

___ 个人所有(个体户)

___ 合伙企业

___ 其它

7.如为公司:

(1) 在哪里设立?

(2) 何时设立?

8.如果为合伙或其它商业形态：

(1) 在哪里设立?

(2) 何时设立?

(3) 由谁设立?

9.请列出在您单位有经济利益的个人或实体。应包括法律上的所有权人及受益所有人，如，有权获得、有意获得或将要获得应付费用或佣金的个人或实体。注意：如果您单位已上市，请列出直接或间接持有超过5%权益的名单。

10.请列出对您单位业务行使管理权的个人或实体。请在本调查问卷后附上组织机构图或说明，并具体说明您单位的管理结构。

11.请列出问题9和10中所列的个人或实体中属于公务人员的名单（请参见本问卷关于公务人员的定义）。请说明这些公务人员在您单位中所持有的利益和控制权的性质。

12.请列出问题9和10中所列的个人或实体中与公务人员有亲属关系或其他较密切关系的个人和业务关系者（请参见本问卷关于公务人员的定义）。请说明这些个人或实体在您单位中所持有的利益和控制权的性质。

13.就问题9和10中所列的个人或实体，如其在其他单位担任管理人员、董事、股东、合伙人、实际所有人等，请告知相关信息。

三、您单位概况

14.请简要描述您单位的业务，包括提供采购服务的经营业绩及燃油常压热水锅炉能力（或附上1份包括上述内容的宣传手册或其他印刷物）如可能，请附上销售手册、年度报告或类似

文件。

15.请告知:

（1）您单位在此行业中的从业年数____ __ _____

（2）您单位员工人数_________________ _________

（3）过去五年的大致年利润，如有_______________

（4）主要服务的市场___________________________

（5）与各单位签订的合同，如有

四、您单位拟合作的其他相对方

16.您是否计划为向各单位提供服务而与其他相对方合作，即，代理、顾问、中介、业务推广人、商业赞助人、销售顾问、销售代理、公关顾问、报关代理、财务顾问、法律顾问、合资或合作伙伴等，无论其为自然人、法人或非法人组织？

___ 是

___ 否

如果您的回答是“是”，请就拟合作的相对方提供以下信息：

1. 请告知您拟合作的相对方的姓名和地址，说明其与您单位的关系及其将进行的业务活动。

   

2. 请列明您拟合作的相对方的全部所有权人（包括实际所有人）、管理人员和董事。如需要，可另附页。

   

3. 请列明主要负责执行拟签订协议的人员。如需要，可另附页）。

17.在问题16中列出的个人中，是否有人现在或在过去3 年中是公务人员（请参见本问卷关于公务人员的定义）？

___ 是

___ 否

如果您的回答为“是”：

1. 请告知他们任职的政府机构，如具体机构、部门、分支、委员会等。请列出他们的职位和在职时间。请简要说明他们的角色和职责。

   

18.在问题16中列出的个人中，是否有人与公务人员存 在亲属关系，如家庭成员?

___ 是

___ 否

如果您的回答是“是”：

（1）请告知您、您单位的所有权人、管理层的家庭成员任职的政府机构，如具体机构、部门、分支、委员会等。请说明此家庭成员的职位以及与相关人员的关系，如父亲、姐妹、表亲。

19.在问题16中列出的个人中，是否有人与公务人员有商业关系，包括对某公司或实体的共同所有权或受益权，或在同一个专业协会或组织，且此公务人员所处职位能够影响公司签订或获取业务，或给采购相对方或公司带来业务上的好处?

___ 是

___ 否

如果您的回答是“是”：

（1）请说明此公务人员的姓名，列出相关的政府机构，如具体机构、部门、分支机构、委员会等，列出公务人员的职位以及与关联人关系的性质，如共同所有人、共同在公司董事会任职、官方或非官方顾问关系等。

20.在拟签订的协议下，是否有任何公务人员或其亲属有权获得由您公司支付的报酬或费用?

___ 是

___ 否

如果您的回答是“是”：

1. 请说明此公务人员或其亲属的姓名和职位，列出相关的政府机构，如具体机构、部门、分支机构、委员会等，并列出可能支付给该公务人员或其亲属报酬或费用的金额。

五、推荐人信息

21.请提供至少三个能够描述您的资质和业绩的业务推荐人的名称、地址、电话号码以及联系人姓名，此推荐人不得为您合作的银行，但可包括您的客户：

（1）推荐人名称:

公司:_____________________________________

地址:_____________________________________

推荐人电话: ______________________________

推荐人电子邮箱: __________________________

（2）推荐人名称: _____________________________

公司:_____________________________________

地址: _____________________________________

推荐人电话:________________________________

推荐人电子邮箱: ___________________________

（3）推荐人名称: ______________________________

公司:______________________________________

地址: _____________________________________

推荐人电话: _________________________________

推荐人电子邮箱: _____________________________

22.请提供下述二者之一：

（1）最近的经审计的财务报告；

（2）您过去三年的财务情况和交易的财务资料。

六、披露

23.您单位或董事、管理人员、所有权人：

（1）曾经被法院或政府机构认定触犯民事、刑事的虚假陈述、欺诈、串谋、贿赂、反腐败、证券或反不正当竞争等方面的法律?

___ 是

___ 否

(2) 现在或过去五年中曾涉嫌腐败、欺诈、垄断、串谋、逃税、漏税、洗钱等非法行为，或因此而被调查或起诉?

___ 是

___ 否

如果您对(1)或(2)的回答为“是”，请提供相关细节:

24.您单位是否被联合国或某国政府列入禁止合作名单？您或您的母公司、关联企业或个人是否曾被联合国或其他国际组织列为恐怖组织？您或您的母公司、关联公司的现任股东、高级管理人员现在或过去 10 年曾为国际或当地刑事通缉犯？

___ 是

___ 否

如果回答是，请提供相关细节：

25.您是否被股份公司列入禁止合作名单？

___ 是

___ 否

七、报酬

26.根据您将承担的工作和履行服务的地区和国家，请描述您认为合适的佣金或费用的金额范围。

27.请说明支付费用的银行名称及地址，包括您的账户名称及账号。（此处仅填写接受公司付款的银行账户信息）

八、所需文件材料

28.除提交调查问卷，还请提供下述文件。未能提供下述文件可能导致此尽职调查延迟或者延迟与您的合作。

（1）协议签字人的身份证明文件，如护照复印件；

（2）证明您企业地址或履约地的文件材料，如公司信纸；

（3）证明您单位股权结构的文件材料，如公司在设立国的注册登记文件；

（4）证明您单位成立、注册或其他设立事宜的文件材料，如成立或注册证明；

（5）按照当地法律要求，您在特定国家或地区开展业务所需的注册或其他文件；

（6）证明开户行、账户名称等有关信息的文件，例如：银行确认函、银行对账单，金额可隐去；

（7）董事会、高级管理人员发布的涉及反腐败、反不正当竞争、佣金支付、客户或公务人员业务招待等商业道德方面的书面行为准则、办法、政策等文件。

附件九：

采购相对方合规申明

下述签字者（“采购相对方”）为各单位的___________

（请填写采购相对方身份，如供应商、分包商、保险商等）。

采购相对方向各单位申明并保证如下：

一、采购相对方被告知并收到股份公司《合规行为准则》。采购相对方熟悉并理解《联合国反腐败公约》和其他类似腐原则，及___________（提供服务所在国名称）的公平竞争、投标和采购方面的有关法律法规。

二、在为各单位提供___________（请填写服务内容）时，采购相对方同意遵守股份公司《合规行为准则》。尤其要说明的是，采购相对方过去没有，将来也不会直接或间接向公务人员（请参见调查问卷中关于公务人员的定义）提供、承诺、安排、支付任何有价值的物品或好处，从而影响公务人员公正履行公务职责，帮助采购相对方或各单位获得、保持业务或获得好处。采购相对方过去没有，将来也不会通过任何作为或不作为，不实陈述，明知或不计后果地误导或意图误导另一方以获得经济或其它利益，或逃避任何该采购相对方应履行的义务。采购相对方过去没有，将来也不会为实

现不当目的而参与任何与其他方的安排，包括与其他方串谋从而不正当影响公司的投标过程。三、采购相对方熟悉并理解与各单位业务往来地区适用的反贿赂、反腐败、反不正当竞争、招投标和采购等相关法律条款。采购相对方未曾违反上述法律，并将在遵守上述法律的前提下履行义务。

四、采购相对方代表的公司、实体，其高级管理人员、员工，均未因投标或采购中的贿赂、腐败、串谋、欺诈、妨碍等不当行为，或因触犯商业法律，在本国或外国接受刑事调查，或被采取民事或刑事强制措施。

五、采购相对方没有未在调查问卷中披露的所有人或其他受益人，持有少于 5%所有权的上市公司的受益人除外。

六、采购相对方向各单位提供服务不会违反采购相对方对其他客户的承诺，包括但不限于采购相对方与其他客户签订的保密协议或排他协议。采购相对方承诺，一旦本申明不再准确完整，采购相对方将立即通知各单位，并提交补充更新报告。

签字: 日期:

姓名: 职位：