项目基本信息
需求描述：一、项目一览表

项目名称	成交供应商数（名）
重庆市沙坪坝区医疗保障局2024年医保定点医药机构医保基金监管服务项目	1

二、项目基本概况介绍
为加强对沙坪坝辖区内医保定点机构使用医保基金情况的监督管理，重庆市沙坪坝区医疗保障局现购买第三方基金监管审计服务参与基金监管工作。将审计结果作为基金监管、稽核检查工作的基础数据，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》及现行医保相关协议进行处理。
三、审计范围
（一）审计对象
审计对象为42家定点医药机构：13家国谈定点药店、13家定点零售药店、16家定点医疗机构（仅开展门诊服务）。
（二）审计时间范围
1.13家国谈定点药店：2023年1月1日-2023年12月31日。
2.13家定点零售药店、16家仅开展门诊服务定点医疗机构：2023年1月1日-2024年6月31日。
（三）审计内容
对各相关定点医药机构执行重庆市医保政策和履行医疗保障服务协议情况进行专项审计，为沙坪坝区医疗保障局基金监管工作提供技术支撑。
1. 定点医疗机构（仅开展门诊服务）：主要包括但不限于①诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药等；②伪造、变造、隐匿、涂改、销康医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；③虚构医药服务项目；④违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；⑤重复收费、超标准收费、分解项收费；⑥串换药品、医用耗村、诊疗项目和服务设施；⑦未按规定保存门诊病历、治疗单、处方等门诊档案资料；未落实“进销存管理制度”，未做到账实相符等；⑧将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；⑨其他骗取医保基金支出的行为。
2. 定点零售药店：①串换药品。传输至医保网络的数据和参保人实际购买的物品不一致以及将不属于医保基金支付范围的其他物品串换为医保用品上传至医保网络进行结算的；②伪造、变造处方或无处方向参保人提供门诊统筹服务；③超医保限定支付条件和范围向参保人提供门诊统筹服务；⑤与购买人串通勾结，利用参保人医疗保障凭证(社保卡)采取空刷，或以现金退付，或通过银行卡、微信、支付宝等支付手段进行兑换支付，骗取医保基金结算⑥诱导、协助他人冒名或者虚假购药；⑦不严格执行核验参保人医疗保障凭证违规配药的；⑧未落实“进销存管理制度”，未做到账实相符等；⑨其他骗取医保基金支出的行为。
3. 国谈药店在定点零售药店审计内容的基础上，增加①是否按“三定”管理原则核实患者在医保信息系统中的备案信息，并按照备案信息提供国谈门诊保障用药服务；②伪造、变造处方或无处方向参保人提供国谈门诊保障用药服务。
四、审计要求
1.对审计工作期限的要求：自合同签订之日起70日内。
2.对项目人员配置的要求
派往本项目人员要求至少6人。其中会计师至少2名，医药专业人员至少3人，信息技术专业人员至少2人。其他人员请自行配置。
（1）会计师≧2人（其中至少含注册会计师1名，工作经验≧2年），要求有相关的执业资格证书，会看财务票据和会计账册，会使用会计软件，熟悉会计知识和相关法律法规要求。
（2）医药专业人员≧3人。要求有在二级乙等及以上医院工作3年以上的中级及以上职称的（限内科、外科、中医科）医药专业人员。参与本项目医师允许外聘，但需签订聘书和劳动合同。
（3）信息技术专业人员≧1人。要求熟悉国家及重庆市医疗医保政策，熟悉数据库软件，能利用医保信息系统进行分析。
（4）派往项目的其他人员不限人数。需具有2年及以上的工作经验，且属于企业的正式职工，不能外聘。
注：供应商在服务过程中，拟派项目人员应当恪守职业道德，遵循诚实信用、公平公正原则。不得存在下列情形之一：
（1）与沙坪坝区被审计单位存在利害关系；
（2）现工作单位与沙坪坝区被审计单位存在控股、参股关系的或为同一个法定代表人的；
（3）其他可能影响公平执业的情形。
执业人员若发现有以上情形应担主动申请回避，供应商应当更换具有相同资格的人员接替工作。
3.对业绩案例的要求
   投标人在2020年以来至今在全国范围内实施过类似医保审计服务≧4次。
4.其他要求
（1）着重从财务管理、进销存账目、临床医疗行为、病历审核、信息大数据、云平台等分析核查医药机构医保基金使用违法违规行为，所需文书统一由沙坪坝区医疗保障局协助提供。检查要在沙坪坝区医疗保障局全程指导下，按照实事求是原则，对每家被审计机构针对“审计内容”形成有明确结论的审计报告，包含违规费用明细表、确认表、汇总表及相关佐证材料等资料，采集相关违规情况证据，经参与审计人员、被审计机构双方签字盖章后，一并交于沙坪坝区医疗保障局。在审计工作中，不得与被审计机构存在影响检查情况的私下接触，对参与审计人员存在直接利害关系人要进行回避，不得弄虚作假、徇私枉法或带有歧视性行为。
（2）项目委托服务费用结算后，项目服务工作如出现投诉、泄密以及其他差错情况，经核查确认中标人应承担责任和按服务合同约定应扣减相应服务费用的，由投标人支付，并承担相应法律责任。
五、服务期、地点及验收方式
（一）服务期：自签订合同之日起，中标人需在70日内根据要求开展并完成现场核查及资料整理上报工作。
（二）服务地点：重庆市沙坪坝区医疗保障局指定地点。
（三）验收方式
1. 审计结果须与接受审计单位达成一致，并形成经双方签章确认的审计报告（有明确结论）。
2. 审计机构完成的审计报告必须项目齐全，满足审计范围及内容的要求。
3. 采购方安排专人对审计结果进行复核，审计出的违规资金应属于重庆市医疗保险协议医疗机构医疗服务协议及其补充协议，以及《医疗保障基金使用监督管理条例》中规定的违规行为所对应的违规金额，审计结果差错率[（复核出的违规金额-审计报告中的有效违规总金额）/审计报告中的有效违规总金额]应小于3%，每超出1个百分点，扣减定额服务费的5%。
预算金额：146000元
采购编号：10752827
采购人信息
重庆市沙坪坝区医疗保障局

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