一、合同编号：NMGZFCG-HT-2024-728289
二、合同名称：乌兰浩特市义勒力特卫生院印刷服务定点服务采购合同
三、项目编号：NMGZFCG-DDFW-2024-449397
四、项目名称：乌兰浩特市义勒力特卫生院印刷服务定点采购
五、合同主体
采购人(甲方)：乌兰浩特市义勒力特卫生院
地址：内蒙古自治区-兴安盟-乌兰浩特市义勒力特镇
联系方式：13214829996
供应商(乙方)：乌兰浩特市众立印刷工作室
地址：乌兰浩特市政府综合大楼B024-B026房间
联系方式：13847988550
六、合同主要信息

序号	名称	数量(单位)	单价(元)	合计(元)
1	老年人自理评估表,采购数量：70.0000;	70(本)	13.00	910.00
2	精神病随访表,采购数量：5.0000;	5(本)	13.00	65.00
3	中医药健康管理表,采购数量：70.0000;	70(本)	20.00	1400.00
4	糖尿病随访表,采购数量：100.0000;	100(本)	13.00	1300.00
5	血糖化验单,采购数量：5.0000;	5(本)	5.00	25.00
6	体检表,采购数量：140.0000;	140(本)	20.00	2800.00
7	精神病协议,采购数量：300.0000;	300(份)	3.00	900.00
8	高血压随访表,采购数量：100.0000;	100(本)	13.00	1300.00
9	基本信息表,采购数量：100.0000;	100(本)	13.00	1300.00

合同金额： 10000.00元，大写(人民币)：壹万元整
七、合同主要信息

序号	名称	数量(单位)	单价(元)	合计(元)
1	老年人自理评估表,采购数量：70.0000;	70(本)	13.00	910.00
2	精神病随访表,采购数量：5.0000;	5(本)	13.00	65.00
3	中医药健康管理表,采购数量：70.0000;	70(本)	20.00	1400.00
4	糖尿病随访表,采购数量：100.0000;	100(本)	13.00	1300.00
5	血糖化验单,采购数量：5.0000;	5(本)	5.00	25.00
6	体检表,采购数量：140.0000;	140(本)	20.00	2800.00
7	精神病协议,采购数量：300.0000;	300(份)	3.00	900.00
8	高血压随访表,采购数量：100.0000;	100(本)	13.00	1300.00
9	基本信息表,采购数量：100.0000;	100(本)	13.00	1300.00

合同金额： 10000.00元，大写(人民币)：壹万元整
七、验收日期：2024年08月15日
八、验收组成员：王俊丽 陈贺 麒麟
九、验收意见：通过
十、其他补充事宜：
乌兰浩特市义勒力特卫生院
2024年08月15日