一、合同编号：BSZCDK-HT-2022-345043
二、合同名称：杭锦后旗二道桥中心卫生院印刷服务定点服务采购合同
三、项目编号：BSZCDK-FWDD-2022-155665
四、项目名称：杭锦后旗二道桥中心卫生院印刷服务定点采购
五、合同主体
采购人(甲方)：杭锦后旗二道桥中心卫生院
地址：无
联系方式：18647822670
供应商(乙方)：杭锦后旗陕坝镇大欣印务部
地址：杭锦后旗陕坝镇大转盘东50米川府2楼
联系方式：13848849482
六、合同主要信息

序号	名称	数量(单位)	单价(元)	合计(元)
1	心电图检查申请单,采购数量：20;	20(本)	15.00	300.00
2	心电图检查申请单,采购数量：15;	15(本)	15.00	225.00
3	精神病随访,采购数量：10;	10(本)	15.00	150.00
4	糖尿病随访,采购数量：30;	30(本)	15.00	450.00
5	重点人群体检单,采购数量：20;	20(本)	15.00	300.00
6	重点人群随访统计表,采购数量：40;	40(本)	15.00	600.00
7	精神病补充表,采购数量：5;	5(本)	15.00	75.00
8	年检表双面,采购数量：3000;	3,000(本)	0.50	1500.00
9	B超检查申请单,采购数量：30;	30(本)	8.00	240.00
10	检验申请单,采购数量：20;	20(本)	8.00	160.00
11	尿常规检验报告单,采购数量：20;	20(本)	8.00	160.00
12	DR检查申请单,采购数量：30;	30(本)	8.00	240.00
13	预防接种知情同意书,采购数量：15;	15(本)	15.00	225.00
14	新冠肺炎疫情防控工作实战手册,采购数量：2;	2(本)	122.00	244.00
15	高血压随访表,采购数量：50;	50(本)	15.00	750.00
16	基本公共卫生用户手册彩色,采购数量：5;	5(本)	260.00	1300.00
17	辅助结果报告自带复写,采购数量：15;	15(本)	15.00	225.00
18	老年人中医辨识双面,采购数量：3000;	3,000(份)	0.50	1500.00
19	老年人能力评估表,采购数量：30;	30(本)	15.00	450.00

合同金额： 9094.00元，大写(人民币)：玖仟零玖拾肆元整
七、验收日期：2022年12月15日
八、验收组成员：杜越飞 张喜艳
九、验收意见：验收合格
十、其他补充事宜：
杭锦后旗二道桥中心卫生院
2022年12月14日