一、合同编号：[230123]XNGC[CS]20240023
二、合同名称：2024年基本公共卫生服务项目印刷品及专用材料的采购
三、项目编号：[230123]XNGC[CS]20240023
四、项目名称：2024年基本公共卫生服务项目印刷品及专用材料的采购
五、合同主体
采购人(甲方)：依兰县卫生健康局
地址：哈尔滨市依兰县三姓路北段东侧
联系方式：0451-57222202
供应商(乙方)：河南庄业商贸有限公司
地址：河南省周口市商水县新城区周商路中段西侧融辉城
联系方式：17830061837
六、合同主要信息
| 序号 | 名称 | 数量(单位) | 单价(元) | 合计(元) |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 健康龙江行（套） | 1,020(套) | 6.50 | 6630.00 |
| 2 | 中医保健常识（套） | 2,220(套) | 6.50 | 14430.00 |
| 3 | 中国公民素养66条（本） | 1,320(本) | 3.50 | 4620.00 |
| 4 | 控烟手册（本） | 1,320(本) | 2.00 | 2640.00 |
| 5 | 居民健康档案（份） | 16,900(份) | 0.40 | 6760.00 |
| 6 | 高血压随访表（份） | 22,600(份) | 0.20 | 4520.00 |
| 7 | 糖尿病随访表（份） | 11,800(份) | 0.20 | 2360.00 |
| 8 | 严重精神病障碍随访表（份） | 4,600(份) | 0.20 | 920.00 |
| 9 | 家庭医生签约服务记录表（本） | 465(本) | 16.00 | 7440.00 |
| 10 | 妇保随访表（份） | 940(份) | 1.00 | 940.00 |
| 11 | 儿保随访表（份）（男女童随访表按总数量各半） | 605(份) | 1.50 | 907.50 |
| 12 | 65岁以上老年人健康体检登记表(本) | 33(本) | 16.00 | 528.00 |
| 13 | 老年人中医药健康管理服务记录表（份） | 15,800(份) | 0.40 | 6320.00 |
| 14 | 65岁以上老年人健康体检表（份） | 16,500(份) | 0.80 | 13200.00 |
| 15 | 健康体检表（份） | 17,700(份) | 0.40 | 7080.00 |
| 16 | 新生儿家庭访视表（份） | 255(份) | 0.20 | 51.00 |
| 17 | 精神病档案（份） | 730(份) | 0.60 | 438.00 |
| 18 | 公共卫生督导单（本） | 48(本) | 16.00 | 768.00 |
| 19 | 公共卫生监测指导记录（本） | 34(本) | 16.00 | 544.00 |
| 20 | 计划免疫接种大卡 | 1,750(份) | 0.80 | 1400.00 |
| 21 | 儿童预防接种知情同意告知书（本） | 355(本) | 4.00 | 1420.00 |
| 22 | 乙肝疫苗（本）（按各单位落款印刷） | 43(本) | 3.00 | 129.00 |
| 23 | 脊髓灰质炎疫苗（本）（按各单位落款印刷） | 33(本) | 3.00 | 99.00 |
| 24 | 无细胞百白破（本）（按各单位落款印刷） | 33(本) | 3.00 | 99.00 |
| 25 | 麻腮风疫苗（本）（按各单位落款印刷） | 33(本) | 3.00 | 99.00 |
| 26 | A群流脑（本）（按各单位落款印刷） | 33(本) | 3.00 | 99.00 |
| 27 | 流脑A+C（本）（按各单位落款印刷） | 33(本) | 3.00 | 99.00 |
| 28 | 白破疫苗（本）（按各单位落款印刷） | 33(本) | 3.00 | 99.00 |
| 29 | 甲肝疫苗（本）（按各单位落款印刷） | 33(本) | 3.00 | 99.00 |
| 30 | 乙脑疫苗（本）（按各单位落款印刷） | 33(本) | 3.00 | 99.00 |
| 31 | 黑龙江省母子健康手册基本信息表（份） | 10(份) | 0.20 | 2.00 |
| 32 | 依兰县康园/五国城/乾德社区卫生服务中心0-36个月儿童中医药管理日期 | 150(份) | 0.80 | 120.00 |
| 33 | 检验报告单（本） | 240(本) | 10.00 | 2400.00 |
| 34 | 儿童免费检验报告单（本） | 36(本) | 10.00 | 360.00 |
| 35 | 超声波检查申请报告单（本） | 211(本) | 16.00 | 3376.00 |
| 36 | 医养结合服务表（本） | 140(本) | 16.00 | 2240.00 |
| 37 | 辅助检查粘贴处（本） | 208(本) | 16.00 | 3328.00 |
| 38 | 家庭医生签约单（本） | 1,170(本) | 16.00 | 18720.00 |
| 39 | 老年人能力评估表（份） | 2,700(份) | 0.80 | 2160.00 |
| 40 | 肺结核病人治疗记录卡（本） | 3(本) | 16.00 | 48.00 |
| 41 | 肺结核患者疑似肺结核患者转诊/推荐单（本） | 2(本) | 16.00 | 32.00 |
| 42 | 65岁老年人中医体质辨识 | 9,800(份) | 0.40 | 3920.00 |
| 43 | 公共卫生考核评分细则 | 418(份) | 0.80 | 334.40 |
| 44 | 脊灰BOPV疫苗 | 30(本) | 3.00 | 90.00 |
| 45 | 儿童眼健康档案 | 755(份) | 2.00 | 1510.00 |
| 46 | 物体表面消毒记录本 | 85(本) | 10.00 | 850.00 |
| 47 | 紫外线消毒记录本 | 55(本) | 10.00 | 550.00 |
| 48 | 产后访视记录表 | 5(本) | 16.00 | 80.00 |
| 49 | 产后42天健康检查记录表 | 5(本) | 16.00 | 80.00 |
| 50 | 宣传条幅 | 87(块) | 100.00 | 8700.00 |
| 51 | 宣传图版-1 | 112(块) | 125.00 | 14000.00 |
| 52 | 宣传图版-2 | 306(块) | 120.00 | 36720.00 |
| 53 | 宣传图版-3 | 60(块) | 100.00 | 6000.00 |
| 54 | 卫生监督协管巡查记录生活饮用水监督协管巡查记录（一） | 11(本) | 10.00 | 110.00 |
| 55 | 卫生监督协管巡查记录学校卫生监督巡查记录 | 5(本) | 10.00 | 50.00 |
| 56 | 卫生监督协管巡查记录非法行医和非法采供血协管巡查记录 | 13(本) | 10.00 | 130.00 |
| 57 | 卫生监督协管巡查记录公共场所卫生监督协管巡查记录 | 15(本) | 10.00 | 150.00 |
| 58 | 计划生育监督协管巡查记录 | 4(本) | 10.00 | 40.00 |
| 59 | 职业卫生监督协管巡查个案信息表 | 5(本) | 10.00 | 50.00 |
| 60 | 儿童预防接种情况审核报告 | 1,550(份) | 0.20 | 310.00 |
| 61 | 入托，入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构及学校用） | 1,105(份) | 0.20 | 221.00 |
| 62 | 入托，入学儿童预防接种证查验登记表（接种单位用） | 1,105(份) | 0.20 | 221.00 |
| 63 | 湿热质中医药保健方法（五国城社区卫生服务中心东城服务站电话51613201） | 200(份) | 0.20 | 40.00 |
| 64 | 气虚质中医药保健方法（五国城社区卫生服务中心东城服务站电话51613201） | 200(份) | 0.20 | 40.00 |
| 65 | 痰湿质中医药保健方法（五国城社区卫生服务中心东城服务站电话51613201） | 700(份) | 0.20 | 140.00 |
| 66 | 血瘀质中医药保健方法（五国城社区卫生服务中心东城服务站电话51613201） | 400(份) | 0.20 | 80.00 |
| 67 | 平和质中医药保健方法（五国城社区卫生服务中心东城服务站电话51613201） | 300(份) | 0.20 | 60.00 |
| 68 | 阴虚质中医药保健方法（五国城社区卫生服务中心东城服务站电话51613201） | 100(份) | 0.20 | 20.00 |
| 69 | 特禀质中医药保健方法（五国城社区卫生服务中心东城服务站电话51613201） | 100(份) | 0.20 | 20.00 |
| 70 | 阳虚质中医药保健方法（五国城社区卫生服务中心东城服务站电话51613201） | 100(份) | 0.20 | 20.00 |
| 71 | 气郁质中医药保健方法（五国城社区卫生服务中心东城服务站电话51613201） | 100(份) | 0.20 | 20.00 |
| 72 | 疫苗出库登记表 | 2,500(份) | 0.20 | 500.00 |
| 73 | 监测（指导）记录 | 20(份) | 0.20 | 4.00 |
| 74 | 药品处方笺 | 3,500(本) | 0.20 | 700.00 |
| 75 | 注射票(东城） | 50(本) | 8.00 | 400.00 |
| 76 | 老年人生活自理能力评估表（东城） | 500(份) | 0.20 | 100.00 |
| 77 | 依兰县康园社区卫生服务中心孕妇建册登记卡 | 100(份) | 1.60 | 160.00 |
| 78 | 二次供水单位基本信息登记表 | 10(份) | 10.00 | 100.00 |
| 79 | 沐浴场所基本信息登记表 | 10(份) | 10.00 | 100.00 |
| 80 | 住宿业基本信息登记表 | 10(份) | 10.00 | 100.00 |
| 81 | 理发美容场所基本信息登记表 | 10(份) | 10.00 | 100.00 |
| 82 | 疫苗出入库登记表 | 1,000(份) | 0.20 | 200.00 |
| 83 | 儿童预防接种情况审核报告单（二联版本） | 1,000(份) | 0.20 | 200.00 |
| 84 | 依兰县康园社区卫生服务中心监测（指导）记录（二联单） | 100(份) | 0.20 | 20.00 |
| 85 | 重组乙型肝炎疫苗（酿酒酵母）接种知情同意书（深圳康泰） | 2(本) | 16.00 | 32.00 |
| 86 | 无细胞百白破b型流感嗜血杆菌联合疫苗知情同意书 | 2(本) | 16.00 | 32.00 |
| 87 | 水痘减毒活疫苗接种通知书（长春百克 | 2(本) | 16.00 | 32.00 |
| 88 | 水痘减毒活疫苗接种通知书（长春祁健） | 2(本) | 16.00 | 32.00 |
| 89 | 吸附无细胞百白破灭活脊髓灰质炎和b型流感嗜血杆菌（结合）联合疫苗接种通知书 | 2(本) | 16.00 | 32.00 |
| 90 | 四价人乳头瘤病毒疫苗（酿酒酵母）接种知情同意书 | 2(本) | 16.00 | 32.00 |
| 91 | 九价人乳头瘤病毒疫苗（酿酒酵母）接种知情同意书 | 2(本) | 16.00 | 32.00 |
| 92 | 双价人乳头瘤病毒疫苗（大肠杆菌）接种知情同意书 | 2(本) | 16.00 | 32.00 |
| 93 | 口服轮状病毒活疫苗接种通知书（兰州生物） | 2(本) | 16.00 | 32.00 |
| 94 | 重组带状疱疹疫苗（CHO细胞）接种知情同意书（葛兰素史可） | 1(本) | 16.00 | 16.00 |
| 95 | 带状疱疹减毒活疫苗接种知情同意书（长春百克） | 1(本) | 16.00 | 16.00 |
| 96 | 肠道病毒71型灭活疫苗（Vero细胞）接种知情同意书（武汉生物） | 2(本) | 16.00 | 32.00 |
| 97 | 肠道病毒71型灭活疫苗（人二倍体细胞）接种知情同意书 | 2(本) | 16.00 | 32.00 |
| 98 | b型流感嗜血杆菌结合疫苗接种知情同意书（玉溪沃森） | 2(本) | 16.00 | 32.00 |
| 99 | b型流感嗜血杆菌结合疫苗接种知情同意书（智飞绿竹） | 2(本) | 16.00 | 32.00 |
| 100 | b型流感嗜血杆菌结合疫苗接种知情同意书（北京民海） | 2(本) | 10.00 | 20.00 |
| 101 | 口服五价重配轮状病毒减毒活疫苗（Vero细胞）接种知情同意书 | 5(本) | 13.00 | 65.00 |
| 102 | A群C群脑膜炎球菌多糖结合疫苗接种知情通知书（智飞绿竹） | 2(本) | 16.00 | 32.00 |
| 103 | A群C群脑膜炎球菌多糖结合疫苗接种知情通知书（玉溪沃森） | 2(本) | 16.00 | 32.00 |
| 104 | ACYW135群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情同意书（玉溪沃森） | 2(本) | 16.00 | 32.00 |
| 105 | ACYW135群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情同意书（智飞绿竹） | 2(本) | 16.00 | 32.00 |
| 106 | ACYW135群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情同意书（艾美卫信） | 2(本) | 16.00 | 32.00 |
| 107 | 23价肺炎球菌多糖疫苗接种知情同意书（默沙东） | 2(本) | 16.00 | 32.00 |
| 108 | 23价肺炎球菌多糖疫苗接种知情同意书（北京科兴） | 2(本) | 16.00 | 32.00 |
| 109 | 23价肺炎球菌多糖疫苗接种知情同意书（北京民海） | 2(本) | 16.00 | 32.00 |
| 110 | 23价肺炎球菌多糖疫苗接种知情同意书（成都生物） | 2(本) | 16.00 | 32.00 |
| 111 | 23价肺炎球菌多糖疫苗接种知情同意书（玉溪沃森） | 2(本) | 16.00 | 32.00 |
| 112 | 13价肺炎球菌多糖结合疫苗接种知情同意书（北京民海） | 2(本) | 16.00 | 32.00 |
| 113 | 13价肺炎球菌多糖结合疫苗接种知情同意书（玉溪沃森） | 2(本) | 16.00 | 32.00 |
| 114 | 森林脑炎灭活疫苗接种知情同意书 | 5(本) | 16.00 | 80.00 |
| 115 | 重组乙型肝炎疫苗（CHO）接种知情同意书（华北金坦） | 2(本) | 16.00 | 32.00 |
| 116 | 口服I型III型脊髓灰质炎减毒活疫苗（人二倍体细胞）接种知情同意书（北京生物） | 5(本) | 16.00 | 80.00 |
| 117 | 口服I型III型脊髓灰质炎减毒活疫苗（人二倍体细胞）接种知情同意书（医科院） | 5(本) | 16.00 | 80.00 |
| 118 | Sabin株脊髓灰质炎灭活疫苗（Vero细胞）接种知情同意书（北京生物） | 5(本) | 16.00 | 80.00 |
| 119 | Sabin株脊髓灰质炎灭活疫苗（Vero细胞）接种知情同意书（医科院） | 5(本) | 16.00 | 80.00 |
| 120 | 重组（汉逊酵母）乙型肝炎疫苗接种知情同意书（艾美汉信） | 5(本) | 16.00 | 80.00 |
| 121 | A群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情同意书（武汉生物） | 5(本) | 16.00 | 80.00 |
| 122 | A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情通知书（兰州生物） | 5(本) | 16.00 | 80.00 |
| 123 | A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情通知书（玉溪沃森） | 5(本) | 16.00 | 80.00 |
| 124 | 吸附无细胞百白破联合疫苗接种知情同意书（武汉生物） | 5(本) | 16.00 | 80.00 |
| 125 | 吸附无细胞百白破联合疫苗接种知情同意书（玉溪沃森） | 5(本) | 16.00 | 80.00 |
| 126 | 吸附白喉破伤风联合疫苗接种知情同意书 | 5(本) | 16.00 | 80.00 |
| 127 | 乙型脑炎减毒活疫苗接种知情同意书（成都生物） | 5(本) | 16.00 | 80.00 |
| 128 | 乙型脑炎减毒活疫苗接种知情同意书（武汉生物） | 5(本) | 16.00 | 80.00 |
| 129 | 冻干甲型肝炎减毒活疫苗接种知情通知书（长春生物） | 5(本) | 16.00 | 80.00 |
| 130 | 冻干甲型肝炎减毒活疫苗接种知情通知书（医科院） | 5(本) | 16.00 | 80.00 |
| 131 | 麻腮风联合减毒活疫苗接种知情同意书（北京生物） | 5(本) | 16.00 | 80.00 |
| 132 | 麻腮风联合减毒活疫苗接种知情同意书（上海生物） | 5(本) | 16.00 | 80.00 |
| 133 | 健康状况询问与接种禁忌核查表 | 5(本) | 16.00 | 80.00 |
合同金额： 197332.90元，大写(人民币)：壹拾玖万柒仟叁佰叁拾贰元玖角
七、本次验收内容
| 序号 | 名称 | 数量(单位) | 单价(元) | 合计(元) |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 健康龙江行（套） | 1,020(套) | 6.50 | 6630.00 |
| 2 | 中医保健常识（套） | 2,220(套) | 6.50 | 14430.00 |
| 3 | 中国公民素养66条（本） | 1,320(本) | 3.50 | 4620.00 |
| 4 | 控烟手册（本） | 1,320(本) | 2.00 | 2640.00 |
| 5 | 居民健康档案（份） | 16,900(份) | 0.40 | 6760.00 |
| 6 | 高血压随访表（份） | 22,600(份) | 0.20 | 4520.00 |
| 7 | 糖尿病随访表（份） | 11,800(份) | 0.20 | 2360.00 |
| 8 | 严重精神病障碍随访表（份） | 4,600(份) | 0.20 | 920.00 |
| 9 | 家庭医生签约服务记录表（本） | 465(本) | 16.00 | 7440.00 |
| 10 | 妇保随访表（份） | 940(份) | 1.00 | 940.00 |
| 11 | 儿保随访表（份）（男女童随访表按总数量各半） | 605(份) | 1.50 | 907.50 |
| 12 | 65岁以上老年人健康体检登记表(本) | 33(本) | 16.00 | 528.00 |
| 13 | 老年人中医药健康管理服务记录表（份） | 15,800(份) | 0.40 | 6320.00 |
| 14 | 65岁以上老年人健康体检表（份） | 16,500(份) | 0.80 | 13200.00 |
| 15 | 健康体检表（份） | 17,700(份) | 0.40 | 7080.00 |
| 16 | 新生儿家庭访视表（份） | 255(份) | 0.20 | 51.00 |
| 17 | 精神病档案（份） | 730(份) | 0.60 | 438.00 |
| 18 | 公共卫生督导单（本） | 48(本) | 16.00 | 768.00 |
| 19 | 公共卫生监测指导记录（本） | 34(本) | 16.00 | 544.00 |
| 20 | 计划免疫接种大卡 | 1,750(份) | 0.80 | 1400.00 |
| 21 | 儿童预防接种知情同意告知书（本） | 355(本) | 4.00 | 1420.00 |
| 22 | 乙肝疫苗（本）（按各单位落款印刷） | 43(本) | 3.00 | 129.00 |
| 23 | 脊髓灰质炎疫苗（本）（按各单位落款印刷） | 33(本) | 3.00 | 99.00 |
| 24 | 无细胞百白破（本）（按各单位落款印刷） | 33(本) | 3.00 | 99.00 |
| 25 | 麻腮风疫苗（本）（按各单位落款印刷） | 33(本) | 3.00 | 99.00 |
| 26 | A群流脑（本）（按各单位落款印刷） | 33(本) | 3.00 | 99.00 |
| 27 | 流脑A+C（本）（按各单位落款印刷） | 33(本) | 3.00 | 99.00 |
| 28 | 白破疫苗（本）（按各单位落款印刷） | 33(本) | 3.00 | 99.00 |
| 29 | 甲肝疫苗（本）（按各单位落款印刷） | 33(本) | 3.00 | 99.00 |
| 30 | 乙脑疫苗（本）（按各单位落款印刷） | 33(本) | 3.00 | 99.00 |
| 31 | 黑龙江省母子健康手册基本信息表（份） | 10(份) | 0.20 | 2.00 |
| 32 | 依兰县康园/五国城/乾德社区卫生服务中心0-36个月儿童中医药管理日期 | 150(份) | 0.80 | 120.00 |
| 33 | 检验报告单（本） | 240(本) | 10.00 | 2400.00 |
| 34 | 儿童免费检验报告单（本） | 36(本) | 10.00 | 360.00 |
| 35 | 超声波检查申请报告单（本） | 211(本) | 16.00 | 3376.00 |
| 36 | 医养结合服务表（本） | 140(本) | 16.00 | 2240.00 |
| 37 | 辅助检查粘贴处（本） | 208(本) | 16.00 | 3328.00 |
| 38 | 家庭医生签约单（本） | 1,170(本) | 16.00 | 18720.00 |
| 39 | 老年人能力评估表（份） | 2,700(份) | 0.80 | 2160.00 |
| 40 | 肺结核病人治疗记录卡（本） | 3(本) | 16.00 | 48.00 |
| 41 | 肺结核患者疑似肺结核患者转诊/推荐单（本） | 2(本) | 16.00 | 32.00 |
| 42 | 65岁老年人中医体质辨识 | 9,800(份) | 0.40 | 3920.00 |
| 43 | 公共卫生考核评分细则 | 418(份) | 0.80 | 334.40 |
| 44 | 脊灰BOPV疫苗 | 30(本) | 3.00 | 90.00 |
| 45 | 儿童眼健康档案 | 755(份) | 2.00 | 1510.00 |
| 46 | 物体表面消毒记录本 | 85(本) | 10.00 | 850.00 |
| 47 | 紫外线消毒记录本 | 55(本) | 10.00 | 550.00 |
| 48 | 产后访视记录表 | 5(本) | 16.00 | 80.00 |
| 49 | 产后42天健康检查记录表 | 5(本) | 16.00 | 80.00 |
| 50 | 宣传条幅 | 87(块) | 100.00 | 8700.00 |
| 51 | 宣传图版-1 | 112(块) | 125.00 | 14000.00 |
| 52 | 宣传图版-2 | 306(块) | 120.00 | 36720.00 |
| 53 | 宣传图版-3 | 60(块) | 100.00 | 6000.00 |
| 54 | 卫生监督协管巡查记录生活饮用水监督协管巡查记录（一） | 11(本) | 10.00 | 110.00 |
| 55 | 卫生监督协管巡查记录学校卫生监督巡查记录 | 5(本) | 10.00 | 50.00 |
| 56 | 卫生监督协管巡查记录非法行医和非法采供血协管巡查记录 | 13(本) | 10.00 | 130.00 |
| 57 | 卫生监督协管巡查记录公共场所卫生监督协管巡查记录 | 15(本) | 10.00 | 150.00 |
| 58 | 计划生育监督协管巡查记录 | 4(本) | 10.00 | 40.00 |
| 59 | 职业卫生监督协管巡查个案信息表 | 5(本) | 10.00 | 50.00 |
| 60 | 儿童预防接种情况审核报告 | 1,550(份) | 0.20 | 310.00 |
| 61 | 入托，入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构及学校用） | 1,105(份) | 0.20 | 221.00 |
| 62 | 入托，入学儿童预防接种证查验登记表（接种单位用） | 1,105(份) | 0.20 | 221.00 |
| 63 | 湿热质中医药保健方法（五国城社区卫生服务中心东城服务站电话51613201） | 200(份) | 0.20 | 40.00 |
| 64 | 气虚质中医药保健方法（五国城社区卫生服务中心东城服务站电话51613201） | 200(份) | 0.20 | 40.00 |
| 65 | 痰湿质中医药保健方法（五国城社区卫生服务中心东城服务站电话51613201） | 700(份) | 0.20 | 140.00 |
| 66 | 血瘀质中医药保健方法（五国城社区卫生服务中心东城服务站电话51613201） | 400(份) | 0.20 | 80.00 |
| 67 | 平和质中医药保健方法（五国城社区卫生服务中心东城服务站电话51613201） | 300(份) | 0.20 | 60.00 |
| 68 | 阴虚质中医药保健方法（五国城社区卫生服务中心东城服务站电话51613201） | 100(份) | 0.20 | 20.00 |
| 69 | 特禀质中医药保健方法（五国城社区卫生服务中心东城服务站电话51613201） | 100(份) | 0.20 | 20.00 |
| 70 | 阳虚质中医药保健方法（五国城社区卫生服务中心东城服务站电话51613201） | 100(份) | 0.20 | 20.00 |
| 71 | 气郁质中医药保健方法（五国城社区卫生服务中心东城服务站电话51613201） | 100(份) | 0.20 | 20.00 |
| 72 | 疫苗出库登记表 | 2,500(份) | 0.20 | 500.00 |
| 73 | 监测（指导）记录 | 20(份) | 0.20 | 4.00 |
| 74 | 药品处方笺 | 3,500(本) | 0.20 | 700.00 |
| 75 | 注射票(东城） | 50(本) | 8.00 | 400.00 |
| 76 | 老年人生活自理能力评估表（东城） | 500(份) | 0.20 | 100.00 |
| 77 | 依兰县康园社区卫生服务中心孕妇建册登记卡 | 100(份) | 1.60 | 160.00 |
| 78 | 二次供水单位基本信息登记表 | 10(份) | 10.00 | 100.00 |
| 79 | 沐浴场所基本信息登记表 | 10(份) | 10.00 | 100.00 |
| 80 | 住宿业基本信息登记表 | 10(份) | 10.00 | 100.00 |
| 81 | 理发美容场所基本信息登记表 | 10(份) | 10.00 | 100.00 |
| 82 | 疫苗出入库登记表 | 1,000(份) | 0.20 | 200.00 |
| 83 | 儿童预防接种情况审核报告单（二联版本） | 1,000(份) | 0.20 | 200.00 |
| 84 | 依兰县康园社区卫生服务中心监测（指导）记录（二联单） | 100(份) | 0.20 | 20.00 |
| 85 | 重组乙型肝炎疫苗（酿酒酵母）接种知情同意书（深圳康泰） | 2(本) | 16.00 | 32.00 |
| 86 | 无细胞百白破b型流感嗜血杆菌联合疫苗知情同意书 | 2(本) | 16.00 | 32.00 |
| 87 | 水痘减毒活疫苗接种通知书（长春百克 | 2(本) | 16.00 | 32.00 |
| 88 | 水痘减毒活疫苗接种通知书（长春祁健） | 2(本) | 16.00 | 32.00 |
| 89 | 吸附无细胞百白破灭活脊髓灰质炎和b型流感嗜血杆菌（结合）联合疫苗接种通知书 | 2(本) | 16.00 | 32.00 |
| 90 | 四价人乳头瘤病毒疫苗（酿酒酵母）接种知情同意书 | 2(本) | 16.00 | 32.00 |
| 91 | 九价人乳头瘤病毒疫苗（酿酒酵母）接种知情同意书 | 2(本) | 16.00 | 32.00 |
| 92 | 双价人乳头瘤病毒疫苗（大肠杆菌）接种知情同意书 | 2(本) | 16.00 | 32.00 |
| 93 | 口服轮状病毒活疫苗接种通知书（兰州生物） | 2(本) | 16.00 | 32.00 |
| 94 | 重组带状疱疹疫苗（CHO细胞）接种知情同意书（葛兰素史可） | 1(本) | 16.00 | 16.00 |
| 95 | 带状疱疹减毒活疫苗接种知情同意书（长春百克） | 1(本) | 16.00 | 16.00 |
| 96 | 肠道病毒71型灭活疫苗（Vero细胞）接种知情同意书（武汉生物） | 2(本) | 16.00 | 32.00 |
| 97 | 肠道病毒71型灭活疫苗（人二倍体细胞）接种知情同意书 | 2(本) | 16.00 | 32.00 |
| 98 | b型流感嗜血杆菌结合疫苗接种知情同意书（玉溪沃森） | 2(本) | 16.00 | 32.00 |
| 99 | b型流感嗜血杆菌结合疫苗接种知情同意书（智飞绿竹） | 2(本) | 16.00 | 32.00 |
| 100 | b型流感嗜血杆菌结合疫苗接种知情同意书（北京民海） | 2(本) | 10.00 | 20.00 |
| 101 | 口服五价重配轮状病毒减毒活疫苗（Vero细胞）接种知情同意书 | 5(本) | 13.00 | 65.00 |
| 102 | A群C群脑膜炎球菌多糖结合疫苗接种知情通知书（智飞绿竹） | 2(本) | 16.00 | 32.00 |
| 103 | A群C群脑膜炎球菌多糖结合疫苗接种知情通知书（玉溪沃森） | 2(本) | 16.00 | 32.00 |
| 104 | ACYW135群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情同意书（玉溪沃森） | 2(本) | 16.00 | 32.00 |
| 105 | ACYW135群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情同意书（智飞绿竹） | 2(本) | 16.00 | 32.00 |
| 106 | ACYW135群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情同意书（艾美卫信） | 2(本) | 16.00 | 32.00 |
| 107 | 23价肺炎球菌多糖疫苗接种知情同意书（默沙东） | 2(本) | 16.00 | 32.00 |
| 108 | 23价肺炎球菌多糖疫苗接种知情同意书（北京科兴） | 2(本) | 16.00 | 32.00 |
| 109 | 23价肺炎球菌多糖疫苗接种知情同意书（北京民海） | 2(本) | 16.00 | 32.00 |
| 110 | 23价肺炎球菌多糖疫苗接种知情同意书（成都生物） | 2(本) | 16.00 | 32.00 |
| 111 | 23价肺炎球菌多糖疫苗接种知情同意书（玉溪沃森） | 2(本) | 16.00 | 32.00 |
| 112 | 13价肺炎球菌多糖结合疫苗接种知情同意书（北京民海） | 2(本) | 16.00 | 32.00 |
| 113 | 13价肺炎球菌多糖结合疫苗接种知情同意书（玉溪沃森） | 2(本) | 16.00 | 32.00 |
| 114 | 森林脑炎灭活疫苗接种知情同意书 | 5(本) | 16.00 | 80.00 |
| 115 | 重组乙型肝炎疫苗（CHO）接种知情同意书（华北金坦） | 2(本) | 16.00 | 32.00 |
| 116 | 口服I型III型脊髓灰质炎减毒活疫苗（人二倍体细胞）接种知情同意书（北京生物） | 5(本) | 16.00 | 80.00 |
| 117 | 口服I型III型脊髓灰质炎减毒活疫苗（人二倍体细胞）接种知情同意书（医科院） | 5(本) | 16.00 | 80.00 |
| 118 | Sabin株脊髓灰质炎灭活疫苗（Vero细胞）接种知情同意书（北京生物） | 5(本) | 16.00 | 80.00 |
| 119 | Sabin株脊髓灰质炎灭活疫苗（Vero细胞）接种知情同意书（医科院） | 5(本) | 16.00 | 80.00 |
| 120 | 重组（汉逊酵母）乙型肝炎疫苗接种知情同意书（艾美汉信） | 5(本) | 16.00 | 80.00 |
| 121 | A群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情同意书（武汉生物） | 5(本) | 16.00 | 80.00 |
| 122 | A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情通知书（兰州生物） | 5(本) | 16.00 | 80.00 |
| 123 | A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情通知书（玉溪沃森） | 5(本) | 16.00 | 80.00 |
| 124 | 吸附无细胞百白破联合疫苗接种知情同意书（武汉生物） | 5(本) | 16.00 | 80.00 |
| 125 | 吸附无细胞百白破联合疫苗接种知情同意书（玉溪沃森） | 5(本) | 16.00 | 80.00 |
| 126 | 吸附白喉破伤风联合疫苗接种知情同意书 | 5(本) | 16.00 | 80.00 |
| 127 | 乙型脑炎减毒活疫苗接种知情同意书（成都生物） | 5(本) | 16.00 | 80.00 |
| 128 | 乙型脑炎减毒活疫苗接种知情同意书（武汉生物） | 5(本) | 16.00 | 80.00 |
| 129 | 冻干甲型肝炎减毒活疫苗接种知情通知书（长春生物） | 5(本) | 16.00 | 80.00 |
| 130 | 冻干甲型肝炎减毒活疫苗接种知情通知书（医科院） | 5(本) | 16.00 | 80.00 |
| 131 | 麻腮风联合减毒活疫苗接种知情同意书（北京生物） | 5(本) | 16.00 | 80.00 |
| 132 | 麻腮风联合减毒活疫苗接种知情同意书（上海生物） | 5(本) | 16.00 | 80.00 |
| 133 | 健康状况询问与接种禁忌核查表 | 5(本) | 16.00 | 80.00 |
合同金额： 197332.90元，大写(人民币)：壹拾玖万柒仟叁佰叁拾贰元玖角
八、验收日期：2024年07月03日
九、验收组成员：刘东樑 李忠宝 付澎澄
十、验收意见：数量及质量合格
十一、其他补充事宜：
依兰县卫生健康局
2024年10月08日
