一、合同编号：NMGZFCG-HT-2023-495630
二、合同名称：赤峰市元宝山区美丽河镇古山卫生院印刷服务定点服务采购合同
三、项目编号：CFSZFCG-DDFW-2023-257279
四、项目名称：赤峰市元宝山区美丽河镇古山卫生院印刷服务定点采购
五、合同主体
采购人(甲方)：赤峰市元宝山区美丽河镇古山卫生院
地址：内蒙古自治区-赤峰市-元宝山区美丽河镇古山卫生院（西六家村）
联系方式：17704762256
供应商(乙方)：赤峰市元宝山区鑫峰印刷厂
地址：内蒙古自治区赤峰市元宝山区平庄铁东商贸楼
联系方式：13848066860
六、合同主要信息

序号	名称	数量(单位)	单价(元)	合计(元)
1	家庭医生签约服务,采购数量：8000;	8,000(份)	0.80	6400.00
2	产后42天健康检查记录,采购数量：200;	200(页)	0.10	20.00
3	健康教育处方（16×300张）,采购数量：4800;	4,800(份)	0.20	960.00
4	家庭医生签约服务个性化服务项目,采购数量：3600;	3,600(份)	0.10	360.00
5	健康体检表（A3）,采购数量：1000;	1,000(份)	0.20	200.00
6	重点服务人群中医服务记录表,采购数量：300;	300(份)	0.10	30.00
7	健康体检表,采购数量：3500;	3,500(份)	0.20	700.00
8	严重精神障碍患者随访服务记录,采购数量：1000;	10(本)	10.00	100.00
9	老年人自理能力评估表,采购数量：2500;	25,000(份)	0.01	250.00
10	体制判定标准吧,采购数量：3000;	3,000(份)	0.10	300.00
11	口腔、听力、视力、足背动脉搏动表,采购数量：3500;	3,500(页)	0.10	350.00
12	中医体质辨识33蚊,采购数量：3000;	3,000(份)	0.30	900.00
13	化验单,采购数量：4500;	4,500(页)	0.04	180.00
14	健康素养核心知识宣传要点,采购数量：700;	700(份)	0.50	350.00
15	体格检查表,采购数量：10;	1,000(份)	0.10	100.00

合同金额： 11200.00元，大写(人民币)：壹万壹仟贰佰元整
七、合同主要信息

序号	名称	数量(单位)	单价(元)	合计(元)
1	家庭医生签约服务,采购数量：8000;	8,000(份)	0.80	6400.00
2	产后42天健康检查记录,采购数量：200;	200(页)	0.10	20.00
3	健康教育处方（16×300张）,采购数量：4800;	4,800(份)	0.20	960.00
4	家庭医生签约服务个性化服务项目,采购数量：3600;	3,600(份)	0.10	360.00
5	健康体检表（A3）,采购数量：1000;	1,000(份)	0.20	200.00
6	重点服务人群中医服务记录表,采购数量：300;	300(份)	0.10	30.00
7	健康体检表,采购数量：3500;	3,500(份)	0.20	700.00
8	严重精神障碍患者随访服务记录,采购数量：1000;	10(本)	10.00	100.00
9	老年人自理能力评估表,采购数量：2500;	25,000(份)	0.01	250.00
10	体制判定标准吧,采购数量：3000;	3,000(份)	0.10	300.00
11	口腔、听力、视力、足背动脉搏动表,采购数量：3500;	3,500(页)	0.10	350.00
12	中医体质辨识33蚊,采购数量：3000;	3,000(份)	0.30	900.00
13	化验单,采购数量：4500;	4,500(页)	0.04	180.00
14	健康素养核心知识宣传要点,采购数量：700;	700(份)	0.50	350.00
15	体格检查表,采购数量：10;	1,000(份)	0.10	100.00

合同金额： 11200.00元，大写(人民币)：壹万壹仟贰佰元整
七、验收日期：2024年04月10日
八、验收组成员：卢义超 李晓杰
九、验收意见：合格，验收通过
十、其他补充事宜：
赤峰市元宝山区美丽河镇古山卫生院
2024年05月14日