2018年11月16日，在淮安市苏淮高新区发生一起中毒窒息事故，造成人员伤亡和财产损失。根据国家安全生产法律法规的规定，市政府迅即成立了事故调查组，按照“四不放过”原则进行了认真细致的调查。近日，江苏省安委会办公室审核同意淮安市调查组的处理意见、市政府批复同意结案。现将调查处理结果予以公布。

一、事故基本情况

2018年11月16日14时许，淮安市清江浦市政工程总公司在苏淮高新区实联大道与永济河交叉口南的W35（W1）污水检查井内作业时发生一起中毒窒息事故，造成3人死亡，直接经济损失约405万元。

二、事故原因分析

（一）现场勘查情况。

永济河西侧W2检查井井深度约4米，井口70厘米，井筒内径70厘米,井室高度5.5米，井内北侧设置了止水气囊。实联大道污水管道与永济河西侧污水管道交汇处W35（W1）接收井井深度约8.1米，井口70厘米，井室内径150厘米，其中井室高度6.1米，从砖砌堵头到W35（W1）接收井井底深度约2米，在南侧管口处设置了砖砌堵头一个。W2检查井与W35（W1）接收井两井相距约60米，W2检查井地势较低，与W35（W1）接收井高低落差2.1米。

（二）污水井底勘查情况。

经具有排水管道养护资质的福光环境工程（上海）有限公司现场勘测事故现场，检测W35（W1）接收井内硫化氢浓度达200+mg/m3，是国家标准最高允许浓度的20倍。管道检测机器人检测到W35（W1）接收井砖砌堵头上仅有直径约10cm左右洞1个，砖砌堵头没完成拆除。

（三）3名死者的死因分析。

淮安市公安物证鉴定所和司法鉴定科学研究院先后对3名死者的死亡原因进行分析鉴定。鉴定结果表明：1.三名死者体内血检中均发现有H2S中毒迹象；2.死者朱建明，符合在相对密闭狭窄的环境下，吸入H2S气体中毒合并颅脑损伤死亡；3.死者朱步美、朱步俊，符合在相对密闭狭窄的环境下，吸入H2S气体中毒合溺水死亡。

三、事故发生原因、性质、等级

（一）事故原因。

1.事故发生的直接原因。

现场施工负责人安全防范意识淡薄，擅自招募施工作业人员，为减少工程作业量，违反操作规程，违章指挥提前拆除止水气囊，致使上游污水下泄、有毒气体蔓延，导致现场2名作业人员陆续中毒坠落、溺水死亡；施救人员救人心切，在未采取任何安全防护措施的情况下冒险施救，导致事故后果扩大。

2.事故发生的间接原因。

（1）实际施工负责人违法借用公司资质承揽工程，履行安全生产责任不力，安全管理、教育培训不到位，施工现场管理混乱，放任现场施工负责人擅自招募作业人员，作业现场无安全防范措施，未能建立应急救援体系。

（2）清江浦市政公司安全生产主体责任不落实，违法将企业施工资质借用给自然人，对具体的施工行为未组织规范的安全管理，对实际施工负责人履行安全生产责任不力等行为不制止、不报告。

（3）地元监理公司安全生产主体责任不落实，未认真依照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理。

（4）苏淮高新区住建局未认真履行职责，监督检查不到位，审查把关不严，相关职能科室监管工作交接不清。对申请工程竣工验收的项目审查把关不严，对竣工验收后的项目后续施工安全监管职责不清，存在监管真空环节。

（二）事故性质及等级。

调查组认定，淮安市清江浦市政工程总公司“11·16”较大中毒窒息生产安全事故，是一起因违反操作规程、违章指挥导致的生产安全责任事故。

四、对有关责任人员和单位的处理意见

（一）事故有关人员处理建议。

1.朱*，现场施工实际负责人，涉嫌重大责任事故罪，鉴于已经死亡，不再追究法律责任。

2.祝*，施工单位实际负责人，涉嫌重大责任事故罪，建议移交司法机关，依法追究其法律责任。

3.朱*，现场施工人员，对该起事故负有责任，鉴于已经死亡，不再追究法律责任。

4.朱*，现场施救人员，对该起事故负有责任，鉴于已经死亡，不再追究法律责任。

5.武*，现场施工人员，对事故负有责任，建议安监部门给予警告并处罚款1000元。

6.薛*，清江浦市政公司项目经理，对该起事故负有责任，建议建设部门依法吊销其建造师注册证书。

7.李*，清江浦市政公司安全员，对该起事故负有责任，建议住建部门依法吊销其安全管理人员资格证书。

8.邱*，清江浦市政公司副总经理，对该起事故负有责任，建议纪检监察机关给予政务记过处分。

9.金*，清江浦市政公司原总经理（退休），对该起事故负有领导责任，建议纪检监察机关给予政务警告处分。

10.王*，现清江浦市政公司总经理，对事故发生负有责任，建议纪检监察机关给予政务警告处分；并建议安监部门对其处上一年年收入百分之四十的罚款。

11.徐*，地元监理公司项目总监理，对事故负有责任，建议建设部门对其执业资格证书依法进行处理。

12.张*，盐投公司投资发展部副主任，对事故负有责任，建议纪检监察机关给予政务记过处分。

13.徐*，苏淮高新区住建局市政科负责人，对事故负有责任，建议纪检监察机关给予政务记过处分。

14.陈*，苏淮高新区住建局排水管理科负责人，对该起事故负有责任，建议纪检监察机关给予政务警告处分。

15.唐*，清江浦区住建局副局长，对该起事故负有领导责任，建议纪检监察机关给予诫勉谈话的处理。

16.朱*，苏淮高新区住建局副局长，对该起事故负有领导责任，建议纪检监察机关给予诫勉谈话的处理。

17.丁*，苏淮高新区副主任，对该起事故负有领导责任，建议纪检监察机关给予提醒谈话。

（二）事故有关单位处理意见。

1.清江浦市政公司，对该起事故负有责任，建议由安监部门给予清江浦市政公司五十万元的罚款。同时，由清江浦区政府对清江浦市政公司、清江浦区建设局主要负责人予以约谈。

2.地元监理公司，建议住建部门依法对地元监理公司予以罚款的行政处理。

3.盐投公司，建议由住建部门依法予以罚款的行政处理。

4.苏淮高新区住建局，建议苏淮高新区管委会对苏淮高新区住建局主要负责人予以约谈。

七、事故防范和整改措施

针对事故暴露出来的问题，为认真吸取这起事故的深刻教训，避免类似事故的发生，提出如下整改建议：

清江浦市政总公司要深刻吸取事故教训，认真落实企业安全生产主体责任，严格执行各项安全生产法律法规；要自觉规范建筑施工安全生产行为，严守法律底线，确保安全生产；不违法出借资质证书或超越本单位资质等级承揽工程，不违法转包、分包工程，不擅自变更工程设计或不按设计图纸施工；要加强对有作业现场隐患排查治理的力度，对公司各作业现场进行深入排查，及时登记造册，并切实采取措施整改到位。

地元公司要强化法治观念，依法开展监理业务，严格履行监理职责，发现监理的项目存在违法违规行为依法采取监理措施；要加强施工现场安全监督巡查力度，发现问题，及时提出整改意见；要认真依照法律、法规和工程建设强制性标准，对工程项目实施监理。

盐投公司要深刻吸取事故教训，认真落实企业安全生产主体责任，严格执行各项安全生产法律法规；要依法申请建设项目相关行政审批及施工许可证；要加强安全隐患排查整改力度，及时发现有限空间等各类安全隐患并加以督促指导整改，防范类似事故发生。

苏淮高新区住建局要深刻吸取事故教训，加强对辖区内建筑项目的安全监管，对未批先建的违法违规项目进行全面的排查，对未办理建设施工许可的项目要立即停工；要进一步明确科室之间的交接工作与监管职责，制定科室之间的交接制度，并明确工作职责；要认真做好辖区项目的检查和监督工作，对发现的问题，要予以行政处罚并督促整改落实到位；要采取切实可行的措施，从源头上进行管理，防止类似事故再次发生。

苏淮高新区永济河河道整治工程中的W35（W1）接收井内封堵墙，目前仍未拆除完毕，清江浦市政总公司、盐投公司、苏淮高新区住建局要加强对该工序的安全管理，在确保安全的前提下，将W35（W1）接收井内的封堵墙拆除完毕。

2019年2月1日