我公司近期拟开展健康险智能医疗费控平台项目的采购，现公开征集供应商。请能满足项目需求并有意向参与本项目实施的供应商，于2022年1月18日下午17:00前填写《供应商基本情况反馈表》（附件）发送邮件至 wangfeng@chinalife-p.com.cn 进行报名，报名邮件中须包含“公司全称、联络人姓名、联络人手机”等信息。
需求信息包括但不限于如下内容:
一、项目背景
为响应外部监管和内部管理需求，并为全国各地市城乡居民/城镇职工大病业务招标做准备，拟建设“健康险智能医疗控费平台”。平台对接我司核心理赔流程，深耕健康险的定损、医审核、理算节点，加强健康险医疗审核环节的管控，解决医疗补偿案件审核过程中的跑冒滴漏，减少不合理医疗费用赔付。现计划对该平台的开发进行采购，具体采购需求描述如下。
二、功能需求
（一）整体需求描述
建立健康险智能医疗控费平台，支持商业健康险案件的自动处理与智能控费，同时可以兼顾为医保类、城乡居民/城镇职工大病业务提供控费能力。其中标黄部分为本次需要项目需要建立的功能需求，需要提供完整的系统功能及相关数据；标绿部分为系统供应商需要具备相应的系统及能力，此次仅采购资格，后续根据各城乡居民大病业务项目的实际投标、运营等需求，提供相应服务并再行协商价格；标蓝部分为整体规划，不在此次实际实施的范围中。本项目平台，目前适用的是健康险医疗费用补偿类险种。
（二）核心功能
整个系统的核心功能，为上述各层提供基础数据，基本规则与知识库。
1. 知识库及知识库配置管理
具备市面各类药品的知识信息，包括但不限于：药品成分、药理学知识、药品使用说明（用法用量、适应证、禁忌人群、冲突药品等）、药品通用名等；
具备医学诊疗知识信息，包括但不限于临床路径知识、诊疗指南知识等；
具备社保方面相关知识；
具备健康方面相关知识；
具备定期完整更新知识库的能力并定期提供更新服务；
支持单个或批量展示知识库内容，支持增删改查及配置功能，支持知识库批量查询及导出功能；
支持上述知识库跟随系统建设迁移至我司。
2. 规则库及规则库配置管理
具备常见药品、诊疗等的规则库；
具备社保目录规则、日常管理规则、药品监控规则等规则体系；
具备日常健康险医疗、重疾、津贴的风险控制规则库；
具备日常健康险医疗、重疾、津贴的风险等级规则库；
具备定期完整更新规则库的能力并定期提供更新服务；
支持单个或批量展示规则库内容、支持增删改查及配置功能，支持规则库的批量查询与导出功能；
支持上述规则库跟随系统建设迁移至我司。
支持风控规则调整，包括但不限于：风控规则根据使用反馈情况以及第三方专家反馈，可修正、迭代；可以根据优秀人工审核的经验，不断升级；针对不同的责任条款，可支持个性化设置或者人工修正；基于大数据分析技术，深入挖掘常规审核中不能发现的问题，深化审核力度，如疾病治疗费用区间的审核、药物与治疗疾病相关度的审核等；
3、基础数据与配置功能
具备基础数据，并可跟随系统迁移至我公司，基础数据包括但不限于：全国及各统筹地区的医保三目录库（药品目录、医疗服务、诊疗项目）、医疗机构库（含医疗机构代码、名称、地址、等级、类型等等具体信息）；
支持基础数据的定期更新入库；
支持各地三目录与系统标准库的智能对码；
支持保单及赔案相关联人的标签管理，包括但不限于被保险人、医疗机构、医师等；同时支持基于标签的数据分析；
支持以社保三目录（基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准等）为基础，建立人群、药品、疾病（包括愈前、愈后及并发症信息等）、医院等数据库，针对相应特点可进行数据积累和训练；建立疾病、药品、诊疗的相关性，可用以判断用药、诊疗的合理性等；
支持查询药品、医疗机构、医生、疾病信息。可通过药品目录、耗材目录、诊疗目录等内容查询，并导出查询记录。
（三）风控功能
基于知识库、规则库，建立各类风控模型，通过模型，实时或定时批量识别案件疑点、评定案件风险等级，并反馈至业务处理流程进行审核处理；
具备各类风险模型，包括但不限于：健康险常规风控模型、健康险医疗控费模型、重疾风险模型（此次不采购）、津贴风险模型（此次不采购）、护理风险模型（此次不采购）；
支持手工调整模型风险点；
模型支持自动根据处理结果调整风险模型识别方式；
医疗控费模型至少具备识别如下各方面的能力，包括但不限于：门诊费用违规、住院费用违规、药品使用违规、疾病诊疗违规、治疗频次费用时间等违规、关联违规等等。
支持对被保险人、投保人、医师、历史就医、医疗机构、案件处理人员等的风险审核与评估；
支持对理赔病种、理赔人群、理赔限额、理赔目录等的自动风险识别，评定风险识别等级；
支持根据历史审核结果，动态调整风险模型；
支持风险识别及预警：对参保人、医院及医生行为进行分析，识别风险并预警；识别集团型欺诈；实现识别虚假就医、超高费用、频繁就医、过度诊疗，剔除违规药品等功能；筛选不符合常规临床诊疗过程的药品和诊疗项目，如超适应症用药、特殊人群使用限制、药物相互作用等；
风控模块应包含经过行业验证的基础风控规则，并根据我司历史数据或外部数据建立风控规则；
（四）商保案件处理功能
提供独立的、标准化的信息录入页面，支持理赔案件的全量信息标准化、便捷化录入功能，所有录入信息应支持后续自动化处理，信息包括但不限于：医疗票据、费用清单、病历关键信息、疾病、事件、医疗机构信息等等。
具备外部录入信息的对码能力，将录入的信息实现标准化，以方便后续自动化处理；
具备按险种、产品、保单、条款等多个维度配置理赔规则，规则范围包括但不限于理赔责任、限额、赔付比例、免赔额、赔付范围、免赔类型与条件等等；
自动理赔和自动风控：具备自动化理算能力，根据配置的规则实现健康险各类险种的自动理算；根据产品和风控规则的配置，实现合规案件的理赔和风控的自动化；根据用户数据（疾病治疗方案、治疗周期、出险日期、医疗合理性、医疗行为变化、就诊异常等）的多维度分析，对理赔案件进行分级分类、提供线下核查指引和可量化风险金额提示等。
具备接受外部数据功能，并对外部数据实现自动转码与标准化；
支持逐案对发现的风险点进行逐条审核、修正，并支持将审核结果返回核心系统；
支持将案件根据配置的规则，进行风险评级，并将评级结果反馈至核心系统，案件的风险等级，应能正确体现案件实际存在的风险。
具备统计分析模块，统计对案件处理过程中的控费、风险、案件关联人员、医疗机构等各类维度进行统计与分析功能，提供控费效果与风险核查效果等相关可视化报表；
（五）医审模块处理功能（仅采购入围资格）
本模块此次仅采购入围资格，不实施系统，后续根据具体城乡居民大病保险项目，在入围的供应商中洽谈具体合作协议。
医审模块处理功能，是根据医保管理机构对当地开展大病业务的医保基金管理要求，建立起来的功能模块，提供给医保管理机构、医院等大病业务关联方使用。具体功能包括但不限于如下功能：
支持对医保数据批量疑点分析、历史医保数据批量疑点分析，包括但不限于商保的各个风险点、医师、医疗机构、医疗风险等维度；
支持医保局进行事前、事中、事后审核，包括疑问多环节审核、医院申诉审核、复审、疑点撤销、疑点下发医院核实等功能；
支持查询功能，包括疑点查询（人员疑点查询、疑点明细查询、就诊记录疑点、疑点分类汇总、疑点审核流程与历史等），支持从知识库中查询相应的数据（包括但不限于药品相关信息、诊疗相关信息等等），支持基础数据查询（包括但不限于医疗机构、医师、药品目录、耗材目录、诊疗目录、医疗服务目录等），支持查询记录的导出。查询支持分医保机构、医疗机构、地域等权限来分区。
支持统计分析功能，包括但不限于疑点审核情况的综合统计（含审核量、涉及金额、疑点分类、时间、区域、医疗机构、医保局等等），事前提醒统计、事后审核统计等。
支持医保端维护知识点；
支持医院进行疑点审核，疑点撤销等；
支持将重要的疑点及问题，建立立案与案件处理流程，并记录案件处理结果；
支持飞行检查管理；
其它医保控费必须具备的功能；
（六）数据对接处理功能
数据对接处理功能，需要支持商保与医保数据的对接、数据清洗、数据对码、标准化的功能，以在健康险智能医疗控费系统中，可以进行基于知识库、规则库的风险识别。
数据对接处理功能，同时需要支持与核心系统的数据传递，以接收理赔案件数据、返回风险数据及疑点审核结果数据。
数据对接处理功能，需要支持在信息录入时，提供标准的各类目录，包括但不限于医保三目录、医疗机构目录、疾病库等等，以提供标准化数据的录入。
（七）其他功能
支持对医保或理赔案件各关联方的标签管理，对医疗机构、医师、投保人、被保险人等等的打标，形成基于数据的实体画像，对每个实体形成风险特征库，并将相关信息提供至承保与理赔系统使用。
其他商业健康险控费必须具备的功能。
三、非功能需求
（一）独立扩展部署需求
支持该系统根据我公司大病业务开展的要求，与当地医保局合作，在当地重新部署本平台，以助力医保局及我司实现当地医保控费功能，包括但不限于：与医保数据对接、建立当地三目录及医疗机构疾病目录、数据清洗与对码、历史数据疑点分析、事前事中事后案件数据疑点分析、医保端疑点处理与审核功能、医疗机构端疑点处理与审核功能、飞行检查等功能。
（二）性能需求
高效数据处理：因数据量较大，需保证数据处理的效率，对需要实时返回的，应做到秒级处理；
第三方数据库及专家接入：为数据分析提供外来数据支持，可抽检部分案件引入第三方专家（保险理赔及医生）对诊疗方案、理赔方案和金额进行审核、反馈。
（三）数据需求
跟随建立本系统，实施厂商应同步提供知识库、规则库内容，且该数据已在其它单位实际运行。包括但不限于：药品信息、医疗机构信息、药店信息（至少涵盖适应症、禁忌症、用法用量、用药安全等等）、疾病信息、全国及各地域三目录信息、规则明细信息、诊疗信息（至少涵盖诊疗项目、耗材、手术、检查检验）等等，上述各数据项应包含该类型的全国范围内数据或者全方位数据。
四、项目进度要求
项目准备完成时间：采购结果公示后一周。
实施完成时间：2022年3月31日。
项目上线时间：2022年4月10日
项目免费运维时间：系统上线验收报告签署之日起12个月
五、项目实施各阶段服务内容和要求
（一）项目准备阶段
项目准备阶段，实施商应根据甲方提供的《需求文档》和时间要求，提交《概要设计》、《项目实施计划》、《项目工作量评估》、《乙方项目实施人员名单及简历》供甲方评审。若甲方对上述资料提出疑问或不同意见，实施商应充分考虑、明确解答，并根据实际情况修改上述资料，直至甲乙双方达成共识。
（二）设计开发阶段
设计开发阶段，实施商应根据实施计划，按时保质地完成系统设计和全部开发工作，并提交《数据库设计文档》、《测试用例文档》、《测试计划文档》供甲方评审。
（三）测试发布阶段
测试发布阶段，实施商应根据实施计划，按时完成系统测试，以及配合甲方进行系统发布工作，并提交《开发测试报告》、《压力测试报告》、《系统操作手册》、《上线部署方案》、《数据结构》、《运维知识手册》、源代码供甲方评审。
（四）运维阶段
系统上线验收报告签署之日起12个月，实施商提供免费运维服务。
在免费运维阶段，实施商对操作用户提出的各种系统问题进行解答和技术支持，对系统缺陷进行修复，并保障系统稳定运行。
在免费运维阶段，实施商免费支持因对接系统接口变更、业务需求监管变更、页面UI内容调整而产生的相关开发工作。
在免费运维阶段，提供功能升级后的驻现场支持，直到升级功能稳定，提供重要保障期间如国家节庆、公司重大活动、重要更新的现场支持服务。
 
六、供应商要求
（一） 独立开发
开发厂商应具备自有开发团队，不得将项目转包其他第三方实施。
（二）行业经验
此项目实施厂商应具有同类项目的实施经验，且实施效果达到原采购公司需求，达到较高使用效果。
（三）人员投入要求
实施商团队人员应包括项目经理、架构设计师、需求分析师、开发人员、测试人员、运维人员、专业数据工程师、建模工程师和算法调优工程师等：
1．项目经理负责项目的整体实施，有较强的组织协调能力和技术能力；
2．架构设计师主要负责整体优化项目方案的架构设计；
3．需求分析师主要负责项目需求分析和需求规格说明书的编写；
4．开发人员主要负责具体功能的开发和实施；
5．测试人员主要负责测试用例的编写和具体功能测试工作；
6．运维人员主要负责对操作用户提出的系统问题进行解答和修复；
7．专业数据工程师主要负责对数据迁移基优化项目提供数据方案支持，同时提供数据解决方案，要求参与项目的全部阶段，可持续支持并响应各类数据方面的优化调整。
8. 建模工程师和算法调优工程师负责模型的建立，须具有三年以上的建模经验。
项目实施过程中厂商不得擅自减少实施人员，如有离职等特殊情况无法正常为我公司服务的，厂商要确保接替人员资质、实施能力不低于原项目实施人员。中国人寿财险运维水平服务协议如表1、表2所示。
（四）实施环境
需要支持但不限于以下环境及技术要求：

分类	要求
操作系统	Windows Server2008及以上、Linux RedHat、SUSE Linux、CentOS、国产操作系统等。
中间件服务器	定制开发部分必须使用国产中间件，产品部分可以使用Weblogic、Tomcat、Nginx，但需按照要求使用安全版本
开发工具包	JDK1.6及以上
数据库	定制开发部分必须使用国产数据库，产品部分可以使用Oracle、MySql，但需按照要求使用安全版本
前端应用技术	HTML5+CSS、vue、react
数据缓存存储	Memcache、redis
安全加密	HTTPS对敏感信息进行加密传输、base64加密等
浏览器支持	360安全浏览器、Google浏览器
ETL工具	Kettle Spoon、Etl tool
接口技术	WebService、Json、Servlet、restful、数据文件接口等
其他	必须支持私有化部署

 
七、项目管理方面的要求
实施商团队的项目经理应具备较强的项目管理能力，应根据各项工作内容、甲方期望、实施条件等因素，制定详细的工作计划，提交各阶段成果物，并以周报形式向甲方提交项目进展报告。项目实施过程中，实施商应对项目中出现的风险进行及时的判断，并给出相应的解决方案。
八、项目成果要求
项目成果要求包括知识产权、保密要求、最终提交文档要求、验收标准及验收流程等。
（一）信息安全要求
实施厂商参与本项目人员应熟悉等级保护二级相关要求，熟悉HTTPS加密、base64加密、基于JWT的Token认证等技术，熟悉公网信息脱敏、对接信息安全传输技术。在需求开发过程中，视甲方要求进行安全性评测，向甲方交付《安全测评报告》。
（二）知识产权要求
特别为本项目专门开发的软件成果，以及文档材料等的知识产权归甲方所有，以明文方式提供源代码。
对于乙方标准功能部分，移交执行代码及序列号等，知识产权归乙方所有，甲方享有永久使用权。
九、培训要求
实施商需要根据甲方的要求，对实施项目进行知识转移和培训，应该包括有：
1．在项目实施的不同阶段实施商应该通过多种形式对我公司相关人员进行各类培训；
2．对于提供的所有培训，实施商必须保证投入人力资源，并且提供多种灵活的培训手段和方式如发布培训课件；
3．实施商还应在项目实施过程中，采用不定期、不固定的方式对我公司的项目参与人员，进行技术与经验的转移。
 
十、项目验收后的技术支持和维护服务要求
系统上线验收报告签署之日起12个月，实施商提供免费运维服务，在运维阶段，实施商对操作用户提出的各种系统问题进行解答和技术支持，对系统缺陷进行修复，并保障系统稳定运行；免费支持因对接系统接口变更、业务需求监管变更、页面UI内容调整而产生的相关开发工作。
系统试点上线并稳定运行12个月后，该部分功能涉及的运维工作交付中国人寿财险运维团队，在此之前，由乙方负责系统运维保障。按不低于中国人寿财险运维水平服务协议要求的标准提供运维服务。
系统运维交付中国人寿财险运维团队时，实施厂商应该完成向中国人寿财险技术人员的开发、运维等相关文档、知识转移。
中国人寿财险运维水平服务协议如表一、表二所示。
 
表一、中国人寿财险运维水平服务协议
 

服务种类	服务说明	服务内容	服务级别	服务标准
应用运维	事件处理	当日新增事件解决率	高	95%<当日新增事件解决率
		累计未解决事件数	高	累计未解决事件数<10
		超时事件数量	高	累计未解决事件数<30
		超时未输出系统缺陷数	高	每月超时未输出系统缺陷数量<10
		IT运维支持投诉事件数		每月IT运维支持投诉事件数=X
		节假日紧急事件超时件数	高	节假日紧急事件超时件数<2
	运维安全事故次数	一般运维安全事故次数	不能出现运维安全事故	一般事故： 指因乙方原因造成系统某项功能出现问题，影响50%以上的用户正常使用，且造成较坏影响。 严重事故：指因乙方原因造成系统宕机，工作日不超过1小时，节假日不超过3小时。 重大事故：指因乙方原因造成系统宕机，工作日不超过2小时，节假日不超过4小时。
		严重运维安全事故次数
		重大运维安全事故次数
	用户满意度	用户满意度	高	90%<用户满意度
应用部署	提供应用部署 及调优	提供应用部署服务	满足	提供正常新系统部署及系统日常升级部署服务
		提供应用支撑环境的部署服务	满足	提供用于支持系统运行的环境部署方案、配置脚本，配合甲方基于平台/工具完成系统的部署工作
		提供自动化部署工具的部署支持	满足	提供自动化部署工具配置和初始化服务
		提供自动化部署工具问题支持	满足	提供日常自动化部署工具的问题只支持
		提供应用系统版本化管理体系建立服务	满足	配合甲方建立应用版本管理和快速灰度发布流程
运行稳定性保障	提供系统上线及维护其内的稳定性保障	提供变更前的稳定性评估	满足	在应用系统进行重大变更前给出稳定性预期评估
		提供出现稳定性故障时的问题排查和解决方案	满足	对于发生的稳定性给出故障分析、配合甲方实施改进
		提供支撑系统运行的关键开源产品组件故障支持	满足
		提供稳定性维护最佳实践的知识转移	满足

 
 
表二、中国人寿财险运维水平服务内容说明
 

当日新增事件解决率	ITSM记录的当日提交到总公司且当日解决的运维事件数 x 100% / ITSM记录的当日提交到总公司的运维事件总数	当天提交到总公司服务台的进行统计。
累计未解决事件数	ITSM记录的已提交的总公司且未解决的所有运维事件数	按提交到总公司服务台的进行统计。
超时事件数量	ITSM记录的所有未到达解决时效要求的事件总数。按照周度进行统计。	事件的解决时效：ITSM记录的某事件解决时间－该事件提交到总公司的时间。 解决时效要求：事件应在要求的时间内解决(2小时)，其中因特殊情况工作量极大的事件或服务请求经甲方同意可另行明确解决时效。
超时未输出系统缺陷数	ITMS记录的所有超过规定时间未通过JIRA问题管理输出的系统缺陷数。	以17点30前提交到总公司服务台的进行统计。凡是定位属于系统缺陷，需开发介入的事件。系统缺陷数按JIRA问题管理数进行累计。 超过规定时间未通过JIRA问题管理输出：当日18点30未在JIRA问题管理流转到甲方人员的视为超过规定时间未输出
IT运维支持投诉事件数	IT运维支持投诉事件数	IT运维支持投诉事件数：分公司按照甲方公布的投诉处理流程反馈的投诉且最终认定属实的事件数量 投诉范围：解决方案无效；预期解决时间超过12小时却未与分公司IT人员沟通反馈；反复沟通不能解决达3次以上；沟通中使用不文明语言；其他。
节假日紧急事件超时件数	节假日未及时响应紧急事件数。按月统计考核	紧急事件：影响应用系统运行的重大紧急事件 超时：2小时未到现场响应或4小时内未完成应急处理 备注：事故原因非乙方的可排除

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