广东政府采购智慧云平台电子卖场 定点议价采购公告 江门市医疗保障事业管理中心采用定点采购议价方式实施本次采购。 一、项目信息 （一）项目名称：江门市医疗保障事业管理中心印刷服务定点采购 （二）项目编号：DDYJ-2024-1188406 （三）预算金额：29,913.00 （四）采购需求：

编号	服务描述	需求描述	数量	控制单 价 （元）	计 量 单 位
1	印刷品名称：基本医疗保险查勘授权书	基本医疗保险查勘授 权书80G双胶纸，单 面单黑印，100份一 本	21	28	本
2	个人自愿缴纳社会保险费申请表无碳纸，单面单 黑，一式三份，60张一本	个人自愿缴纳社会保 险费申请表无碳纸，单面单黑，一式三 份，60张一本	107	10	本
3	承诺书样本（发票）80G双胶纸，单面单黑印，100 张一本	承诺书样本（发 票）80G双胶纸，单 面单黑印，100张一 本	10	25	本
4	基本医疗保险住院费用零星报销须知(2024)80G双 胶纸，单面单黑印，100张一本	基本医疗保险住院费 用零星报销须知 (2024)80G双胶纸，单面单黑印，100张 一本	10	38	本
5	基本医疗关系转移接续申请表无碳纸，单面单黑，一式二份，60张一本	基本医疗关系转移接 续申请表无碳纸，单 面单黑，一式二 份，60张一本	41	13	本
6	江门市城乡居民基本医疗保险变更、停保申请表无 碳纸，单面单黑，一式二份，60张一本	江门市城乡居民基本 医疗保险变更、停保 申请表无碳纸，单面 单黑，一式二份，60 张一本	67	12	本
7	江门市城乡居民基本医疗保险参保申请表无碳纸，单面单黑，一式二份，60张一本	江门市城乡居民基本 医疗保险参保申请表 无碳纸，单面单黑，一式二份，60张一本	260	9	本
8	江门市城乡居民基本医疗保险参保申请表无碳纸，单面单黑，一式二份，60张一本	江门市城乡居民基本 医疗保险参保申请表 无碳纸，单面单黑，一式二份，60张一本	51	15	本
9	江门市医疗保险基金先行支付申请表无碳纸，双面 双黑，一式二份，60张一本	江门市医疗保险基金 先行支付申请表无碳 纸，双面双黑，一式 二份，60张一本	18	25	本
10	门诊特定病种待遇认定申请表 80G双胶纸，双面双 黑印，100份一本	门诊特定病种待遇认 定申请表 80G双胶 纸，双面双黑 印，100份一本	63	16	本

-第1页-

11	江门市基本医疗保险门诊定点机构变更表无碳纸，单面单黑，一式二份，60张一本	江门市基本医疗保险 门诊定点机构变更表 无碳纸，单面单黑，一式二份，60张一本	1,000	7.2	本
12	江门市基本医疗保险门诊定点机构登记表无碳纸，单面单黑，一式二份，60张一本	江门市基本医疗保险 门诊定点机构登记表 无碳纸，单面单黑，一式二份，60张一本	700	7.2	本
13	江门市基本医疗保险市外转院（诊）申请表无碳 纸，双面双黑，一式二份，60张一本	江门市基本医疗保险 市外转院（诊）申请 表无碳纸，双面双 黑，一式二份，60张 一本	14	35	本
14	广东省异地就医登记备案表无碳纸，单面单黑，一 式二份，60张一本	广东省异地就医登记 备案表无碳纸，单面 单黑，一式二份，60 张一本	150	9	本
15	基本医疗保险门特医疗费用零星报销须知（2024）80G双胶纸，单面单黑印，100张一本	基本医疗保险门特医 疗费用零星报销须知（2024） 80G双胶 纸，单面单黑 印，100张一本	11	30	本
16	职工生育保险产前检查医疗机构定点表 80G双胶 纸，单面单黑印，100张一本	职工生育保险产前检 查医疗机构定点表 80G双胶纸，单面单 黑印，100张一本	1	250	本
17	补充材料告知书（生育津贴） 80G双胶纸，双面双 黑印，100张一本	补充材料告知书（生 育津贴） 80G双胶 纸，双面双黑 印，100张一本	3	150	本
18	补充材料告知书（生育保险）80G双胶纸，双面双黑 印，100张一本	补充材料告知书（生 育保险）80G双胶 纸，双面双黑 印，100张一本	3	150	本
19	业务受理结果告知书 80G双胶纸，单面单黑 印，100张一本	业务受理结果告知书 80G双胶纸，单面单 黑印，100张一本	3	150	本
20	广东省异地就医生育保险登记备案表 80G双胶纸，单面单黑印，100张一本	广东省异地就医生育 保险登记备案表 80G 双胶纸，单面单黑 印，100张一本	27	30	本
21	生育保险待遇申请表 80G双胶纸，双面双黑 印，100张一本	生育保险待遇申请表 80G双胶纸，双面双 黑印，100张一本	132	15	本
22	职工医保住院、普通门诊待遇 80G双胶纸，双面双 黑印，100张一本	职工医保住院、普通 门诊待遇 80G双胶 纸，双面双黑 印，100张一本	3	200	本
23	城乡居民医保住院、普通门诊待遇 80G双胶纸，双 面双黑印，100张一本	城乡居民医保住院、普通门诊待遇 80G双 胶纸，双面双黑 印，100张一本	3	200	本
24	职工医保、居民医保门诊特定病种待遇 80G双胶 纸，双面双黑印，100张一本	职工医保、居民医保 门诊特定病种待遇 80G双胶纸，双面双 黑印，100张一本	3	200	本
25	基本医疗保险异地就医备案个人承诺书 80G双胶 纸，单面单黑印，100张一本	基本医疗保险异地就 医备案个人承诺书 80G双胶纸，单面单 黑印，100张一本	75	15	本

商务需求

编号

需求内容

-第2页-

1	按照甲方要求，业务表格分别送往市医保中心（江门市蓬江区建设三路10号）；市医保中心蓬江分中心（江门市蓬江区篁庄大道西10号火炬创业园2号楼3楼）；市医保中心江海分中心（江门市江海区江门华发 四季15号）；市医保中心新会分中心（江门市新会区冈州大道中12号人社局1号楼）。

（五）议价发起时间：2024年06月13日 （六）本项目采用的是按项目的报价方式。 二、需求信息 服务内容： 合同份数：2 争议处理方式：向采购单位所在地的人民法院提交诉讼解决 发票类型：增值税普通发票 三、供应商报价须知 （一）被邀请的供应商应根据议价信息的要求，在满足采购需求的前提下，于规定时间内对项目做出报价。 （二）供应商应在报价时，可通过系统提供采购需求中所要求的全部资料与数据的，应当通过系统提交。供应商不得在所上传的 附件中填写项目报价信息，如系统报价与附件材料不一致，则附件报价无效，以系统报价为准。 （三）供应商应认真核对报价信息，确保符合采购需求，并对其真实性负责。若与实际不符，一经查实，将视为弄虚作假，当次 报价无效，并按政府采购相关规定给予处理。 四、定点议价规则 （一）报价规则。 （1）供应商的报价应是总价。 （2）供应商的报价不得高于最高限价。 （二）成交规则、终止规则。 （1）成交规则：采购人接受供应商报价的，议价成交。 （2）终止规则：在定点议价公告期间，采购人因故取消采购任务；或者采购人不接受供应商报价的，议价终止。 五、项目联系方式 联系方式：陈俊杰 19820503180 采购单位：江门市医疗保障事业管理中心 2024年06月13日 -第3页- -第4页-