余姚市城镇职工医疗保险政策问答（2024年）

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职工医疗保险职工基本医疗保险职工医保门诊医疗费住院医疗费

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浙江省

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2024/06/07

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招标公司余姚市城镇职工医疗保险管理中心

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公告正文

余姚市城镇职工医疗保险政策问答（2024年）

一、职工基本医疗保险可参保类型有哪些？

答：用人单位（包括个体工商户，下同）及其职工应参加职工基本医疗保险（以下简称职工医保）。灵活就业人员（包括国家规定的劳动年龄段内非本市户籍、持有本市有效居住证满1年且未在宁波市外参保的）、失业人员、退休人员可按规定选择参加职工医保。

二、参加职工医保要缴多少费用？

答：1.用人单位以在职职工上一自然年度本人月平均工资作为缴费基数（以上年省社平的300%-60%为上下限），按8.5%的比例缴纳，职工本人按2%的比例缴纳；2.灵活就业人员和失业人员，以上年省社平的300%-60%为缴费基数上下限，按10%的比例缴纳。灵活就业人员自2022年7月1日起在参加我市职工医保时，同步参加生育保险，按0.5%的比例缴纳。

三、医保待遇何时开始享受？

答：1.参保人员自用人单位为其办理参保登记的次月起，享受职工医保待遇。用人单位未按时足额缴纳医疗保险费的，参保人自次月起待遇中断，税务机关应当责令用人单位限期缴纳或者补足。用人单位按时补足欠费的，在清欠次日恢复待遇，参保人在此期间发生的医疗费用按规定纳入报销范围，可在恢复待遇后申请零星报销；超时补足欠费，在清欠次月恢复待遇，停保期间发生的医疗费用由单位承担。中断3个月内续保的，续保次月恢复待遇；中断3个月以上续保的，续保次次月恢复待遇；

2.灵活就业人员首次参保时，自办理参保缴费的次月起享受职工医保待遇。灵活就业人员中断缴纳医疗保险费的，自次月起待遇中断。三个月内补缴的，在缴费到账后恢复待遇，欠费期间的待遇可以追溯；超过三个月补缴的，自缴费到账次次月恢复待遇，欠费期间待遇不予追溯。中断超过6个月或虽未超过6个月，但未按规定补缴的，办理续保手续后次月起缴费，自缴费次月恢复待遇。

3.职工医保关系转入我市的参保人员，医保关系转移接续期间中断缴费未超过3个月的，可在个人账户关系转入次月起的3个月内（申请补缴最迟应在转出地截止缴费的12个月内办理）按补缴时的缴费标准一次性补缴，补缴到账次月起对转移接续期间发生的医疗费可按规定申请零星报销。

四、个人账户资金何时计入？计入金额是多少？

答：职工医保年度为每年1月1日-12月31日。年初当年个人账户一次性预划入12个月。在职职工月计入比例：45周岁以下的为本人缴费基数的3.4%，45周岁（含）以上的3.7%。退休人员2024年计入金额：退休（含）至70周岁的3480元；70周岁（含）以上的3780元。退休人员个账月计入额度每年增加10元。

五、个人账户资金有什么用途？

答：当年账户用于支付年度内门（急）诊医疗费及药店购药费；历年账户除个人支付相关费用外还可用于家庭成员共济：应由个人支付的医保目录内医疗费（如乙类个人自付费用）；符合规定的自费医药费（目录外的西药或中成药、目录外的《浙江省医疗服务价格手册》范围内自费医疗服务项目及对应的医用材料、目录内超出限定支付范围或支付限额的自费医疗费、家庭健康巡诊服务费、健康管理咨询服务费、定点医疗机构发生的镶牙、中药膏方和健康体检费用）；直接购买部分药械费用；预防性免疫疫苗费用；购买商业健康保险(包括亲属)。

六、享受退休人员医保待遇对缴费年限有何规定？

答：参保人员要享受退休医保待遇的，其基本医疗保险累计缴费年限应满20年。其缴费年限累计未达到20年的，可以按月延续缴纳或者一次性缴纳不足年限的职工医疗保险费。

七、门诊医疗费能报销多少？

答：一个医保年度内，门诊医疗费分3段报销：当年个人账户段、个人自负段、统筹基金与个人共负段。先由当年个人账户支付；当年个人账户用完后进入个人自负段，额度为：45周岁以下900元、45周岁（含）以上至退休600元、退休人员300元；超过上述额度后，进入统筹基金与个人共负段，在三级医疗机构可报销75%，在其他医疗机构可报销80%，在社区卫生服务机构，在职职工可报销86%，退休人员可报销92%。

八、住院医疗费能报销多少？

答：一个医保年度内，住院医疗费累计在起付标准以下的由个人自负，起付标准以上的按比例报销。起付标准：三级医疗机构1200元；社区卫生服务机构300元；其他医疗机构600元。起付标准到3.5万元（含）的，在职职工报销80%、退休人员报销85％；3.5万元以上7万元（含）以下的，在职职工报销85%、退休人员报销90%；7万元（含）以下的医疗费用如在社区卫生服务机构发生的，报销比例再提高5％；7万元以上的，参保人员均报销95%。

九、门诊特殊病种治疗医疗费能报销多少?

答：参保人员进行特殊病种治疗项目门诊治疗，报销比例是92%；已办理原有特殊病种医保备案手续的参保人员住院治疗时，不设置住院医疗费起付标准（仅有五种新增门诊特殊病种备案资格的，仍有住院医疗费起付标准），按普通住院待遇结算。

十、门诊特殊病种治疗项目有哪些？

答：原有门诊特殊病种为1.恶性肿瘤治疗（指门诊就医中发生的化疗、放疗、内分泌特异治疗、细胞免疫治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗相关费用，及与恶性肿瘤治疗相关的药品、手术、检查费用）；2.重症尿毒症透析治疗；3.器官、组织移植术的术后抗排异治疗；4.精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病、儿童孤独症、双向情感障碍、阿尔茨海默症（中、重度）的专科治疗；5.系统性红斑狼疮治疗；6.再生障碍性贫血治疗；7.血友病治疗；8.肺结核治疗（包括耐多药肺结核）9.癫痫治疗。

2024年2月1日起，新增门诊特殊病种为1.失代偿期肝硬化；2.帕金森病；3.慢性阻塞性肺疾病；4.脑瘫；5.糖尿病胰岛素治疗。

十一、大病保险起付线及报销比例是多少？

答：1.职工医保大病保险起付线及报销比例：住院和门诊特殊病种费用中按规定需由个人自付的费用（含乙类个人先自付部分、住院起付线部分、起付线以上及门诊特殊病种按比例由个人承担部分），5000元（含）至2万元，大病保险支付80％；2万元（含）至最高限额50万元（含），大病保险支付90％。2.全身断层显像（PET-CT）按5300元/次的价格和限用条件由大病保险基金支付20%。

十二、到药店购药有何规定？

答：职工医保参保人员可用个人账户资金在宁波市定点药店直接购买规定范围内的医保非处方药，一天内在同一家定点药店购买总额不超过120元。在宁波市内定点医疗机构门诊（含部分门诊特殊病种治疗药品）就医，处方要求外配的，由医疗机构出具外配处方并加盖外配处方专用章，然后参保人持外配处方到定点药店购药，结算待遇与出具处方的定点医疗机构门诊待遇一致。处方为开具当日有效，特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，有效期最长不得超过3天。

十三、宁波大市外直接刷卡就医结算需要办理备案手续吗？

答：在省内其他城市医保定点医疗机构临时就医免备案，可直接刷卡（或医保电子凭证，下同）就医结算。跨省临时就医的，可在国家异地联网定点医疗机构，按“就医地目录、参保地待遇”直接刷卡结算。异地长期居住人员备案生效后，可在长住地（包括省内、省外）国家异地联网定点医疗机构直接刷卡就医。

十四、异地就医备案手续如何办理？

答：1.异地长期居住人员备案可以通过浙里办APP或浙江政务服务网直接办理，也可以就近到医保经办机构或乡镇街道便民服务中心办理。备案自生效之日起3个月内不得撤销。

2.首次办理异地转诊人员备案的，建议在指定定点医疗机构办理。余姚市内指定定点医院：市人民医院、市妇幼保健院、市中医医院、市三院（限精神类疾病）、市四院。也可持上述医院提供的转诊证明（复诊提供异地就诊医院病历，如出院小结或门诊病历等），通过浙里办APP或浙江政务服务网办理，或到医保经办机构或乡镇街道便民服务中心办理。

十五、省内其他城市临时就医和跨省转外就医发生的医疗费报销比例是多少？

答：省内其他城市临时就医（含异地长期居住人员回宁波），医保基金报销比例下浮10个百分点。按规定提供转诊证明办理异地转诊人员备案（每次有效期12个月）后转省外就医的，报销比例下浮10个百分点。未办理异地转诊人员备案手续的（或办理“无转诊证明”的“自主备案”的），在上述基础上再下浮10个百分点。

十六、开通跨省异地就医直接结算的定点医疗机构名单怎么查询？

答：参保人员可以通过浙里办APP或国家医保服务平台（https://fuwu.nhsa.gov.cn/）查询已开通跨省异地就医直接结算的定点医疗机构名单。